通信建设工程企业安全生产合格证考核申请表.docx

附件2：通信建设工程企业安全生产合格证考核申请表（2014年）企业名称： （公章）申报日期： 中国通信企业协会制填表说明1、本表用于对具有通信信息网络系统集成企业资质、通信用户管线建设企业资质的通信建设工程企业申请安全生产合格证。2、填表要求用钢笔或签字笔书写工整或用计算机打印。3、企业名称要求填写企业全称。4、申请表后附相关人员资料复印件：（1）企业安全生产管理规章制度复印件。（2）企业安全生产负责人任命文件复印件。（3）企业安全生产主要负责人（A类）、项目负责人（B类）及专职安全生产管理员（C类）身份证、学历证书和个人安全生产考核合格证书的复印件。一、企业基本信息企业名称企业注册地址企业详细地址联系电话邮政编码营业执照号组织机构代码证号经济性质注册资金（万元）资质证书编号安全生产证书编号从业人员情况企业从业人员总数 人 初级以上（含初级）职称工程技术和经济管理人员总数： 人 其中：通信及相关专业高级工程师或同等专业水平人员数： 人 通信及相关专业工程师人员数： 人通信及相关专业初级职称人员数： 人工民建及相关专业初级以上（含初级）列职称人数： 人安全生产考核合格证书: A类 人； B类 人； C类 人；法定代表人情况姓 名职 务职 称二、企业安全生产负责人信息姓 名性 别出生年月贴1寸彩色 照片职 务职 称最高学历毕业院校毕业专业毕业时间从事通信建设年限年个人安全生产证号身份证号联系电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日三、企业ABC三类人员信息表序号姓名性别职务安全生产考核证书编号从事通信建设年限身份证号四、安全生产考核意见企业名称负责人姓名资质类别等级编号ABC三类人员是否满足规定人数企业安全生产管理规章制度是否健全企业近三年是否发生过安全生产事故省（区市）通信行业协会审核意见初审意见合 格（ ） 不合格（ ）不合格原因： 签字： 年 月 日审批意见签字： 年 月 日