口腔鳞癌术后复发相关因素的临床研究.docx

口腔鳞癌术后复发相关因素的临床研究作者：夏辉李龙江2007-11-2 13:38:27【摘要】目的:研究分析影响口腔鳞癌预后的临床病理因素。方法:对673 例原发口腔鳞癌患者以病变部位、肿瘤生长类型、临床T分期、局部淋巴结转移、治疗方式、术后病理分级以及下颌骨切除方式等指标来研究与口腔鳞癌预后相关的因素。结果:口腔鳞癌术后的复发率与病变部位、肿瘤的生长类型、肿瘤的T分期、区域淋巴结转移及病理分级等因素有关,与治疗方式及颌骨切除方式等因素无关。结论:临床工作中,我们应综合分析各种临床病理因素。对与术后复发率关系较为密切的因素要进行仔细评估,制定出有效的预防措施,提高口腔鳞癌的手术治愈率及生存率。【关键词】鳞状细胞肿瘤;口腔;复发;随访研究直到目前为止,手术治疗仍然是口腔癌的主要治疗手段,然而术后局部复发常导致治疗失败。研究引起复发的原因和影响因素,制定出有效的预防措施,必将提高口腔鳞癌的手术治愈率及生存率。本研究总结和分析了我院近5年来收治的口腔鳞癌患者的临床资料,研究影响术后局部复发的表现及相关因素,并提出预防措施。1材料和方法1. 1临床资料对20002012005212四川大学华西口腔医院所收治的673 例资料完整的原发口腔鳞癌(全部经病理证实)患者的病历进行回顾性研究。其中男性498 例,女性175 例,年龄2773 岁(中位年龄57. 6 岁) 。选取病例均为原发口腔鳞癌患者,且随访资料完整。1. 2分析整理本研究按影响预后的2 个方面:即肿瘤本身的特点、手术及综合治疗的情况分为7 个指标:病变部位、肿瘤生长类型、临床T分期、区域淋巴结转移、治疗方式、术后病理分级以及下颌骨切除方式等分别进行分析。1. 3统计方法本研究采用的均为随访1 年以上的完整资料,将复发组与未复发组进行相关比较。统计学处理采用SPSS 11. 0 统计软件, 计数资料采用卡方检验, P 0. 05有显著性差异。2结果本组673例口腔癌患者中复发94例,按多指标分析与复发的关系,详见表17。2. 1病变部位口腔鳞癌的生长部位可分为唇、舌、颊、牙龈、口底、腭六大部位,其中以颊、牙龈及舌3 个部位的发病率最高,几乎占口腔鳞癌的80%。各个部位的复发率见表1,经过假设检验后有明显统计学差异。表1病变部位对复发率的影响Tab 1Influences of focus locations to recurrence rates复发数未复发数合计复发率唇1 35 36 2. 78%舌29 207 236 12. 29%颊36 133 169 21. 30%龈17 92 109 15. 60%口底8 68 76 10. 53%腭3 44 47 6. 38%合计94 579 6732 = 15. 110, 0. 01 P 0. 0252. 2生长类型不同的临床生长类型对复发率有显著性影响(表2) 。其中,以浸润型的复发率最高,其次是溃疡型,复发率最低的是外生型。表2生长类型对复发率的影响Tab 2Influences of growth types to recurrence rates复发数未复发数合计复发率外生型24 225 249 9. 64%溃疡型44 272 316 13. 92%浸润型26 82 108 24. 07%合计94 579 6732 = 13. 063, P 0. 0052. 3T分期不同T分期的口腔鳞癌患者的复发率见表3,经统计学处理后有显著性差异,随着T分期增高,复发率有明显增高的趋势。2. 4区域淋巴结转移术后经过常规HE染色证实有区域淋巴结转移者,复发率为20. 43% ,而HE染色未发现区域淋巴结转移者,复发率为11. 50%。两者经过统计学处理,有明显差异(表4) 。表3T分期对复发率的影响Tab 3Influences of T stages to recurrence ratesT分期复发数未复发数合计复发率T1 8 113 121 7. 08%T2 16 199 215 7. 44%T3 18 87 105 17. 14%T4 52 180 232 22. 41%合计94 579 6732 = 27. 72, P 0. 005表4有无淋巴结转移对复发率的影响Tab 4Influences of lymphonodusmetastasis to recurrence rates复发数未复发数合计复发率有淋巴结转移38 150 186 20. 43%无淋巴结转移56 429 487 11. 50%合计94 579 6732 = 8. 524, P 0. 0052. 5治疗方式在本研究673 例患者中,采用的治疗方式有单纯手术、手术配合化疗、手术配合放疗、手术配合放疗及化疗。采用不同治疗方式的患者经假设检验无统计学差异(表5) 。表5治疗方式对复发率的影响Tab 5Influences of treatmentmodes to recurrence rates复发数未复发数合计复发率手术44 266 310 14. 19%手术+化疗32 189 221 14. 48%手术+放疗12 82 94 12. 77%手术+放化疗6 42 48 12. 50%合计94 579 6732 = 0. 26, 0. 95 P 0. 9752. 6病理分级WHO将口腔鳞癌分为3级, I级为高分化, II级为中分化, III级为低分化。不同分化程度的口腔鳞癌,其生物学行为也不同。不同病理分级的口腔鳞癌的复发率有明显差别,低分化的口腔鳞癌复发率明显高于分化较好者,其差别有统计学意义(表6) 。2. 7下颌骨切除方式在涉及到下颌骨的口腔鳞癌根治术中,下颌骨的处理方式有节段式切除( segmental resection, SR)和下颌骨边缘性切除(marginal resection,MR,又叫箱状切除) 2 种。表7显示不同下颌骨切除方式的复发率,经过统计学分析无显著性差异。表6病理分级对复发率的影响Tab 6Influences of pathological grading to recurrence rates复发数未复发数合计复发率级34 330 364 9. 34%级42 205 247 17. 00%级18 44 62 29. 03%合计94 579 6732 = 20. 091, P 0. 005表7下颌骨切除方式对复发率的影响Tab 7 Influences of resection modes of mandible to recurrencerates复发数未复发数合计复发率MR 44 188 232 18. 97%SR 28 126 154 18. 18%合计72 314 3862 = 0. 038, 0. 75 P 牙龈舌口底腭唇。分析原因可能是:颊、舌及口底部血运丰富,解剖间隙多;肿瘤通常面积较大,浸润深;颊、舌及口底部淋巴组织丰富,易于转移;牙龈癌尤其是下牙龈癌一旦侵入龈颊沟,转移率上升,硬腭及唇淋巴组织稀少,转移率较低;此外,颊、舌及口底黏膜因咀嚼而不断运动,易促使癌肿的转移,而硬腭相对固定,转移率低。将上述研究结果运用到实际工作中,对于口腔鳞癌,尤其是后颊、下牙龈、舌根及口底等部位的鳞癌,应全面分析影响预后的各种因素,采用综合疗法,以便提高治愈率。3. 2生长类型与复发率的关系口腔鳞癌的生长类型参考Jakobbsson 1 和Yamamoto 2 等对头颈部鳞癌浸润方式的研究成果分为外生型、溃疡型及浸润型3 种。外生型鳞癌,深部浸润常不明显,其边界清楚,大小确定较精确,淋巴结转移率较低,手术切除彻底,复发率低。浸润型鳞癌,尽管面积不大,但边界不清,肿瘤实际大小往往比术前所见要大,并常向深部浸润,且浸润无一定规律,又无法精确测量,因而其安全边界的概念不能按外生型鳞癌来处理。术者常常只注意表面安全边界,而忽视了其深部的安全边界,致切除深度不足,使肿瘤细胞残留复发。有研究报道即使为阴性手术切缘的颊癌患者,若癌肿生长类型为浸润型生长,术后仍易出现复发转移 3 。3. 3T分期与复发率的关系本组资料显示,随着T期的增大,复发率升高。有学者指出,用T分期来估计T1和T4期口腔鳞癌的预后时,是很有价值的,但对T2和T3就难以区分;而T3、T4和T1相比均有显著性差异 4 。Condict等 5 研究认为,癌肿表面最大直径 3cm则预后不良。随着肿瘤的增大,颈淋巴结的转移率上升。Ramirez等 6 对170 例活动性舌癌患者分析发现T3、T4患者的淋巴结转移率明显高于T1、T2患者。目前,癌肿的大小仍被临床医师广泛用来作为反映肿瘤侵袭性的指标。3. 4淋巴结转移与复发率的关系王治平等 7 报道,淋巴结转移应被视为重要的预后指标,是临床上对预后影响最大的因素。从统计结果看,无论原发灶的大小如何,只要术后颈淋巴结病理检查有转移,特别是多个淋巴结转移,临床上要高度怀疑其术后快速复发的可能性。病理淋巴结检出率随N分期的提高而显著增高;从T角度分析,阳性淋巴结检出多集中于T3和T4期鳞癌。因存在淋巴结的微转移灶及病检技术等误差,病理检出阳性淋巴结有一定漏诊率,但结果仍可提示: TNM临床分期对判断颈部淋巴结转移有助,临床应以N分期为主同时参考T分期; T3以上N0 期鳞癌有必要行选择性颈淋巴清扫,N1期以上的口腔鳞癌应作为根治性颈清扫的指征。部分仅单纯切除原发灶的N0、N1期鳞癌,随访时发现舌、口底、下牙龈和颊癌的中后期淋巴结复发率可达22. 4% ,以颊癌为首。提示以上4个部位的鳞癌应考虑放宽颈淋巴结清扫术的适应证。3. 5病理分级与复发率的关系根据病理形态进行病理分级,可表明肿瘤的恶性程度,为临床治疗和预后提供依据,但病理分级尚无统一标准,具有一定局限性。Osaki等 8 发现隐匿性颈淋巴结转移常见于低分化肿瘤。因此如肿瘤分化程度差,建议行选择性颈清扫。Mohr等 9 研究则显示,病理分级与预后无关。造成上述差异,可能由于病理学检查有时未能反映整个肿瘤的组织学特点。如在同一标本的不同部位进行取材,得出的病理分级可能就不一致。因此病理分级与复发、预后的关系有待于进一步的研究。3. 6治疗方式与复发率的关系本研究各组资料对比反映出治疗方式与复发率无统计学意义,说明手术治疗局部肿瘤的彻底性是影响复发的关键因素。综合治疗的病例系晚期或切除边缘阳性病例。综合治疗组与单纯手术组比较复发率无明显统计学差异,这并不反映综合治疗方法本身的优劣,仅说明如切除不全或有种植发生时,综合治疗并不能完全控制复发。3. 7颌骨切除方式与复发率的关系本研究说明在排除口腔鳞癌原发灶与颌骨直接黏连的情况下,颌骨箱状切除同样能获得较好的局控率。有学者报道颌骨箱状切除和节段切除组间的术后局控率相似,术后复发主要来自软组织而不是骨组织。因此,术中注意原发灶与邻近软组织的处理对防止术后复发尤为关键。临床上,在没有获取下颌骨受侵犯之临床证据或影像学表现情况下,采用下颌骨箱状切除是安全可靠的。参考文献 1 Jakobsson PA, Eneroth CM, Killander D, et al. 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