上皮样滋养细胞肿瘤研究进展.doc

上皮样滋养细胞肿瘤研究进展吕炳建,陈晓端(浙江大学医学院附属妇产科医院,杭州310006)【关键词】上皮样滋养细胞肿瘤;诊断;治疗上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastictumor,ETT)是一种罕见且独特的滋养细胞疾病,组织学上兼有滋养细胞肿瘤和癌的特征,多数病例更具有癌的特征(上皮样特征)。WHO女性生殖系统肿瘤分类(2003)将其作为妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)的单独类型列出。1998年Shih等1正式提出ETT命名以来,国内外与ETT相关的文献共计36篇(截止至2010年11月,除外综述),剔除重复病例后,报道ETT共90例。绝大多数文献为个案报道,难以对ETT的诊断、治疗以及预后评估等形成统一的认识。1ETT的命名及组织学起源上世纪80年代末,有研究发现绒毛膜癌患者全身化疗后的肺部转移病灶病理形态学与上皮性癌极相似,此类病变被称为“不典型绒毛膜癌(atypicalchoriocarcinoma)”。此后,又发现在水泡状胎块化疗后消退的子宫切除标本也有类似的病变,被称作“中间型滋养细胞多发结节(multiple nodules of intermediate trophoblast)”。直至1998年, Shih等1研究了14例无化疗病史的类似肿瘤证实,此类肿瘤并非都与化疗后改变有关,而是一类独特的滋养细胞肿瘤类型。文献报道,临床资料比较完整的ETT 54例中, 11例有前期GTD化疗病史(除外1例术前10h子宫肌层内注射MTX)。但是,在有化疗病史的病例中,前期病变均无明确的病理学依据,因此,其中部分病例本身很可能就是ETT。上述分析表明,ETT发生有两条途径:原位(de novo)发生和化疗后继发性改变,且以原位发生为主要途径。Shih等还发现,ETT的细胞形态学特征与正常绒毛膜型滋养细胞极相似,因此推测ETT起源于绒毛膜型滋养细胞。目前,这一假设得到了免疫组织化学染色以及杂合性丢失等分子生物学检测结果的证实。有研究发现2,在ETT病变中,存在从绒毛膜型中间型滋养细胞非肿瘤性病变-胎盘部位结节(placental site nodule, SPN)、不典型胎盘部位结节(atypical placental site nodule, a-SPN)到ETT的连续性病变,为ETT的起源提供了直接的组织学依据。近年胎盘组织学的研究表明,滋养细胞可分为细胞滋养细胞、合体滋养细胞、绒毛中间型滋养细胞、胎盘种植部位中间型滋养细胞以及绒毛膜型中间型滋养细胞。其中,细胞滋养细胞是绒毛干细胞,可以分化为合体滋养细胞和绒毛中间型滋养细胞。合体滋养细胞是终末分化细胞,分泌HCG。绒毛中间型滋养细胞可进一步分化为胎盘种植部位中间型滋养细胞以及绒毛膜型中间型滋养细胞。在致瘤因素的作用下,细胞滋养细胞发生肿瘤性转化,重演早期胎盘的发生与发育变化过程,形成妊娠滋养细胞肿瘤,即绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placen-tal site trophoblastic tumor,PSTT)与ETT3。化疗药物可能诱导绒毛膜癌细胞滋养细胞(肿瘤干细胞)向中间型滋养细胞分化,从而表现为化疗相关ETT。2ETT的临床特征ETT的临床表现大致与PSTT相似。患者多处于育龄期,文献报道仅1例为绝经后妇女, 3例为围绝经期妇女(51岁),发病年龄1566岁,平均37. 3岁。前期妊娠相关事件包括:足月妊娠(48%,36/75)、流产(25. 3%, 19/75)、水泡状胎块或妊娠滋养细胞疾病(24%, 18/75, 7例接受化疗, 2例未接受化疗, 9例治疗不详)、输卵管妊娠与不孕(各占1. 3%, 1/75)。前次妊娠至ETT初次诊断间隔为0. 5300个月,中位间隔时间为54个月。55例临床资料完整的ETT分析发现,其临床表现以妇科症状为主,包括:阴道流血41例(75. 5%,含绝经后阴道流血、突发阴道大出血各1例),血清HCG升高6例(10. 9%,其中肺ETT 3例),胸背痛2例(3. 6%,均为子宫外全身多发病灶),下腹痛、肠梗阻及肺部肿块各1例(1. 8% )。初诊时血清HCG范围0174315. 5mIU/m,l中位值170mIU/m,l其中71. 7%(33/46)病例轻中度升高(7. 25484mIU/ml), 10.9% (5/46)病例血清HCG10000mIU/m,l 17. 4%(8/46)病例血清HCG正常(5mIU/m,l其中1例血清-抑制素升高)。ETT的影像学检查报道较少4。超声检查有助于术前鉴别诊断子宫ETT和PSTT。ETT阴道超声较一致的表现是子宫和(或)颈管肌壁内单发高度异质性回声结节,可凸向宫腔,多普勒血流信号值较低。肿块边界清楚是ETT最重要的影像学特征,需注意与子宫平滑肌瘤鉴别。少数病例可见肿块占据全肌层。PSTT则境界不清楚,血流信号相对较强。子宫ETT的CT和MRI资料极少,大致与B超相似,也表现为子宫和(或)颈管肌壁间异常增强回声结节,界限比较清楚。子宫外(肺、肝)ETT在CT和MRI表现为单发或多发结节、肿块,单发肿块较常见。肺转移性ETT则表现为双侧多发弥漫小结节,有时易被X线胸片遗漏。CT和MRI检查的敏感性要高得多,值得推荐。脊柱ETT转移则表现为椎体骨质被破坏。3ETT的病理学特征及鉴别诊断3. 1大体特征90例ETT肿瘤在0. 88. 5cm。74例病变位于子宫,其中54例肿瘤位于子宫体部,20例肿瘤位于子宫下段或颈管。15例肿瘤位于子宫外(子宫切除标本均未见肿瘤),包括肺8例,子宫外多处病灶3例,输卵管、宫旁组织、小肠及甲状腺各1例。子宫体、子宫下段及子宫外肿瘤平均最大径分别为3. 7cm、2. 9cm、4. 1cm。子宫内肿瘤多数位于子宫肌壁间,少数可突入宫腔。边界清晰,呈推进性生长,部分病例肿瘤可位于深肌层。子宫外ETT大多表现为单发结节,与转移性ETT不同,后者在肺常为多发小结节。肿瘤切面灰黄、灰褐,质偏软。局部出血坏死明显,可呈囊实性或海绵状。3. 2镜下特征可归纳为3个特点: (1)上皮样的生长方式:肿瘤由相对一致的单核滋养细胞排列成巢状或束状,多数病例在肿瘤巢团周围可见淋巴细胞浸润; (2)滋养细胞肿瘤的特点:肿瘤细胞巢中或肿瘤细胞之间可见较明显的嗜酸性玻璃样物质沉积和细胞坏死。坏死严重的病例中可见坏死物及玻璃样物质围绕大小不一的瘤细胞岛,形成特征性的地图状坏死。有时可见肿瘤组织围绕血管腔排列。部分病例局部可见PSTT或绒毛膜癌图像。少数病例可见PSN、a-PSN病变残留。肿瘤细胞形态学与绒毛膜型中间型滋养细胞非常类似,大小介于细胞滋养细胞与种植部位滋养细胞之间。细胞核圆,异型不明显,胞浆嗜酸性或透明,边界清。多数病例(20/29)可见多核滋养细胞随机分布或以小簇存在。ETT核分裂较绒毛膜癌低,中位数2. 75个/10HP,半数以上ETT病例(13/24)肿瘤细胞核分裂10个/10HP; (3)特殊的生长方式: ETT呈推进性生长,表现为肿瘤推挤周围组织,肿瘤细胞在肌层间极少穿插,亦不侵及血管壁。位于子宫下段或颈管的ETT病例,可见肿瘤细胞局部取代宫颈表面上皮,颇似宫颈鳞状上皮内瘤变。3. 3免疫表型免疫组化对ETT的诊断与鉴别诊断极为重要,大致可归纳为3大类1, 3, 5:上皮性标记、滋养细胞标记和增殖标记。(1)上皮性标记:广谱CK、CK7、CK18、p63、ECD、EGFR等弥漫强阳性,EMA中等程度表达, CK5/6、34E12、Cam5. 2、CEA等表达相对较弱或局灶表达, p16表达阴性; (2)滋养细胞标记:HLA-G、P4-OHase、CD10等表达较强,-抑制素中等程度表达,HCG、hPL、PLAP、CD146等的表达较弱或仅局灶表达,特别是HCG表达基本上仅见于多核滋养细胞; (3)细胞增殖标记:Ki67是反映肿瘤细胞增殖状况的可靠指标, ETT Ki67指数5% 86%,中位数20%。15/21例ETT Cyclin E呈弥漫强阳性表达。在日常工作中, CK18、p63、HLA-G、HCG、hPL、CD146及Ki67组合已足够用于ETT的诊断与鉴别诊断。3. 4鉴别诊断典型ETT诊断不难,但诊刮标本以及临床资料不完整时易误诊。ETT的主要鉴别诊断包括鳞状细胞癌、其它GTD以及上皮样平滑肌肉瘤。ETT好发于子宫下段,肿瘤细胞常取代正常宫颈鳞状上皮和腺上皮,在上皮内出现数层异型细胞,与宫颈鳞状上皮内瘤变相似。有些形态学表现易误诊为鳞状细胞癌6,两者鉴别的要点是: (1)临床特征:ETT好发于育龄妇女,有近期妊娠或GTN病史,多因阴道流血就诊,血HCG轻中度升高, B超或其它影像学检查提示界清肿块;宫颈癌则年龄相对较大,多表现为接触性出血,有HPV感染病史,血HCG不高,妇科检查可见宫颈菜花状肿物或质硬结节; (2)镜下特征:ETT以玻璃样变性背景中巢团或条索状细胞增生为特点,细胞异型性较鳞状细胞癌小,不出现细胞间桥,多数病例可见多核滋养细胞,周围内膜常呈蜕膜样改变;鳞状细胞癌则以伴明确细胞角化的癌细胞巢团为特征,细胞异型较大,可见细胞间桥。多核瘤巨细胞偶见,异型性极大。极少出现透明样变性物沉积,周围间质一般亦不出现蜕膜样间质; (3)免疫组化: ETT肿瘤细胞HLA-G、HCG、PLAP、hPL、-抑制素、CK18等阳性, p16阴性;鳞状细胞癌的表达谱与前述ETT相反。需要指出的是, p63、34E12等鳞状细胞癌相对特异的标志物在ETT也有表达,因此不具有鉴别诊断意义。GTD是ETT的另一类重要鉴别诊断,主要包括绒毛膜癌、PSTT与胎盘部位结节(PSN)1。ETT与绒毛膜癌的鉴别诊断非常重要,因为绒毛膜癌对化疗更敏感。免疫组织化学染色对两者的鉴别诊断理论意义大,但实际帮助非常有限,主要依赖HE的形态学观察。两者的鉴别要点是: ETT以中间型滋养细胞增生为主,多核滋养细胞较少,以单个或小簇散布于中间型滋养细胞之间。中间型滋养细胞的异型相对不大,核分裂较少(中位数10个/10HP少见);绒毛膜癌则以出血坏死背景中,合体滋养细胞和单核滋养细胞共同形成的岛状、鞘状结构为特征。在岛状结构中,合体滋养细胞特征性地环绕单核滋养细胞,重现了绒毛滋养细胞的分布特征。滋养细胞的异型较大,核分裂多10个/10HP。此外,绒毛膜癌肿瘤组织易广泛侵袭血管,出现较明显的血管腔内生长现象。ETT与PSTT细胞均比较单一,鉴别诊断比较困难,所幸两者治疗原则基本一致,因此即使两者诊断混淆,对后续治疗的影响也不大。两者最重要的区别在于生长方式不同。ETT表现为结节性、膨胀性生长,瘤细胞与周围肌层分界清楚,肿瘤中的厚壁血管保留。而PSTT具有类似胎盘床反映种植部位中间型滋养细胞的特性,表现为瘤细胞弥漫性生长,插入并分隔肌纤维,弥漫侵犯并取代血管平滑肌细胞。此外,肿瘤巢团中央出现玻璃样变性是ETT的特点,而PSTT的细胞体积较ETT的大。有学者认为,ETT和PSTT的多核滋养细胞形态学也有差别,前者细胞核通常为圆形,后者细胞核多呈卵圆形。但是,这种多核滋养细胞形态学上的差别主观性较大,鉴别诊断价值不大。而且,这些细胞在ETT和PSTT均HCG阳性,它们很可能均类似于合体滋养细胞,反映了中间型滋养细胞的转分化效应。免疫组织化学染色有助于ETT和PSTT的鉴别诊断,ETTp63弥漫强阳性, hPL、PLAP、CD146等胎盘种植部位滋养细胞标记弱阳性或阴性,而PSTT p63阴性,hPL、PLAP、CD146等弥漫强阳性。PSN和ETT共同起源于绒毛膜型中间型滋养细胞,较易鉴别。PSN病灶很小,多数为镜下偶然发现,细胞数量较少且无异型,不出现核分裂,呈非浸润性生长。细胞增殖能力低下,Ki67指数10%,Cyclin E强阳性表达等特征。曾有1例ETT误诊为上皮样平滑肌肉瘤的报道,结蛋白、肌动蛋白等肌源性标记免疫组化染色可供鉴别。4ETT的治疗与预后ETT的病例较少,治疗尚未达成共识。目前认为,ETT和PSTT是两类不同的肿瘤,但两者均起源于中间型滋养细胞,生物学行为相似,对传统化疗不敏感,手术切除为主要治疗手段7。90%以上的ETT肿块比较局限,手术可以完整切除。由于ETT易侵犯子宫下段及宫颈,因此子宫ETT基本采用子宫全切术,双侧附件大多可以保留。一般认为ETT不需清扫盆腔淋巴结。如同时存在子宫外病变,也应争取一并切除。有报道显示, 3例肺ETT病灶接受单纯肺叶切除后,术后分别随访15、45、90个月,均无复发、转移。在我们所复习的病例中, 5例多个脏器受累的ETT, 3例分别于术后4、9、145个月死亡, 1例带瘤生存1个月。1例子宫ETT局部切取活检的患者, 7个月后全身广泛转移。Shih等1报道的14例ETT中, 2例ETT仅接受诊刮术,随访2个月,其中1例即发生肺转移。上述研究提示,肿块完整切除与否可能是影响ETT预后的重要因素。ETT患者接受活检或诊刮后存在肿瘤扩散的风险,宜尽快手术切除。受病例数较少和随访时间较短的影响,化疗在ETT治疗中的价值尚有待进一步评估。在Shih等提出ETT概念之前, ETT近似病变(不典型绒毛膜癌或中间型滋养细胞结节)是绒毛膜癌或水泡状胎块化疗后的残余病灶,推测ETT应该对传统化疗方案不敏感,但缺乏明确的证据。我们分析7例接受术前化疗的ETT病例发现, 4例接受MTX单药化疗ETT,其中1例ETT血清HCG升高, 2例无明显下降,仅1例下降约1/2后出现平台期。3例接受EMA-CO或CHAMOC方案的ETT,血清HCG均有下降,但仅1例降至正常范围。该分析表明,ETT对传统的单药化疗不敏感,多药联合化疗可能有一定疗效,但单纯化疗并不能使ETT完全消退。Zavadil等8回顾分析25例不典型绒毛膜癌(大致相当于ETT)后发现,在应用化疗药物前(19551963年),5例ETT均在4个月3年死亡;在单药化疗时代(19641980年),子宫切除术加术后单药化疗使ETT完全消退率上升至44% (4/9例) (随访20年);在多药化疗时代(19812003年),子宫切除术加术后多药化疗使ETT完全消退率达82% (9/11例)(随访218年)。研究表明,子宫切除加多药化疗是治疗ETT的有效手段。尽管存在病理学诊断标准的偏差,但该研究样本较大,随访时间长,结果还是有一定的可信度。目前,对于ETT具体的化疗方案和疗程尚无一致的认识,建议参照FIGO/WHO推荐方案,并根据血清HCG水平下降程度适时调整。ETT预后相关报道尚不多见。有限的资料显示,ETT的死亡率和复发率分别为10%和25%。我们分析了49例临床资料完整的ETT病例,结果表明,死亡率和复发、转移率较此略高,分别为18. 4%(9/49)和29. 2% (12/49),复发时间和死亡时间分别为2145个月(中位9个月)、3145个月(中位8. 5个月)。上述结果基本支持ETT、PSTT两者预后相近的结论。目前, ETT并无可靠的预后评估指标。PSTT的研究发现,分裂相2/10HP的病例一般呈良性经过,而核分裂相5/10HP的病例则易复发。一项全英国PSTT的回顾性研究9已经证实,距前次妊娠时间(48个月)、FIGO分期、FIGO评分、血清HCG水平、核分裂计数等与PSTT预后相关,其中距前次妊娠时间(48个月)是唯一的独立预后因素。我们分析文献报道的48例ETTK-M生存曲线发现,前次妊娠为水泡状胎块或妊娠滋养细胞疾病、Ki67指数20%以及子宫外ETT等预后相对较差或更易复发、转移。其中,子宫外ETT较子宫ETT更易复发、转移,有显著的统计学意义(P0. 05)。但是由于样本量偏少、临床资料缺项较多及随访时间过短,这些指标在评估ETT预后中的实际价值尚需进一步证实。5结语ETT是一类起源于绒毛膜型中间型滋养细胞的罕见滋养细胞疾病,临床上好发于育龄妇女,以阴道流血为主要症状,结合前期妊娠及相关疾病史、HCG轻中度升高以及影像学提示子宫和(或)颈管肌壁内界清结节或肿块,临床诊断应该不难。ETT好发于子宫下段及颈管,病理学兼具癌和滋养细胞肿瘤的形态学特征,需与宫颈鳞状细胞癌、绒毛膜癌、PSTT等鉴别, CK18、p63、HLA-G、HCG、hPL、CD146等免疫组织化学染色可明确诊断。ETT预后与生物学行为接近PSTT,对传统化疗药物不敏感,手术切除加多药化疗是首选治疗方案。化疗有可能增加ETT的近期死亡率,远期效果尚需要进一步观察。ETT死亡率和复发、转移率分别接近20%和30%,子宫外ETT较子宫ETT更易复发、转移。目前,ETT尚无可靠的预后评估指标,需通过长期大样本的多中心研究予以明确。参考文献1Shih IM, Kurman RJ. 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