工程建设重大质量安全事故快报表单.doc

工程建设重大生产安全事故快报表单事 故 基 本 信 息序 号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点 区（自治区）县 *发生地域类型*发生区域类型*事故发生部位*事故类型*事故简要经过*原因初步分析*基本建设程序履行情况 立项 用地许可证 规划许可证不属建委管辖 移民工程 其他工程（）属建委管辖 招标投标施工图审查 质量监督 安全监督 施工许可证（编号： ）工 程 概 况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期*负责该工程安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号*安全生产许可证编号*法定代表人*安全考核合格证编号*项目经理姓名*安全考核合格证编号*专职安全人员姓名*安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市专业施工分包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号*安全生产许可证编号*法定代表人*安全生产考核合格证编号*项目经理姓名*安全生产考核合格证编号*专职安全人员姓名*安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市劳务承包*名 称资质等级企业性质资质证书编号*安全生产许可证编号*法定代表人*安全生产考核合格证编号*项目经理姓名*安全生产考核合格证编号*专职安全人员姓名*安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市事故人员伤亡情况*死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况进入施工现场时间备注：加*的项目为第一次快报必填项。