《侵权责任法》之医疗损害责任解读.doc

侵权责任法之医疗损害责任解读 2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过侵权责任法 2010年7月1日实施一、侵权责任法的制定 2008年7月第一次讨论意见 医疗损害责任适用过错推定原则 讨论是否在侵权责任法中加入医疗损害责任一章 医疗侵权适用何种归责过错责任原则？过错推定原则？ 全国医护人员非常关注侵权责任法的立法工作。 侵权责任法制定目的 保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定。 完善民法体系侵权责任法是民法体系重要部分，医疗损害责任是侵权责任法中的重要部分 解决现行司法实践中-“二元化”统一 医疗单独立法-时间遥远未列入立法计划 解决医疗纠纷，促进医患和谐 注重了医、患和社会大众的利益 规范医患双方的行为 平衡医患双方利益 是我国民法体系中的进步 正确理解和适用侵权责任法，能够最大程度的维护医患双方利益同时促进医学发展，促进医患和谐和社会稳定。 侵权责任法明确了以下一些问题： 一、医疗诊疗行为适用过错责任原则 二、特殊情况下推定医疗机构有过错 三、医疗机构告知义务的对象内容和范围 四、医疗机构免于承担责任的条件 五、对医疗机构医务人员的行为进行了规范 六、对患者的行为也进行了规范 七、维护正常医疗诊疗秩序，医疗机构、 医务人员合法权益 二、医疗损害责任归责原则 侵权行为- 行为人侵害他人权利或者合法权益，应当依法承担民事责任的违法行为 侵权行为的构成要件违法行为损害因果关系过错 上述要件缺一不构成侵权行为 侵权责任法- 是指有关侵权行为的定义、种类以及对侵权行为如何制裁、对侵权损害后果如何补救的民事法律规范的总称 侵权责任法的归责原则； 是指由于行为人的行为或物件致他人损害的情况下，确定行为人侵权责任的标准和原则。 归责原则是侵权责任法的核心是确定一切侵权责任的法律依据。 我国侵权法的归责原则 过错归责原则、 过错推定归责原则、 无过错责任 公平原则（有争议） 过错责任原则以过错作为价值判断的标准 举证原则的分配 谁主张、谁举证 过错推定责任原则严格责任 在过错和无过错之间 受害人证明其损害是加害人所致 加害人又不能证明自己没有错 则推定加害人有过错并承担相应的民事责任 必须有法律规定，民法通则126条 举证责任倒置 过错推定责任在我国适用特殊的侵权行为，我国法律以列举式方式确定，如民法126条规定 物件致人损害责任 建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落造成他人损害的，它的所有人或者管理人应当承担民事责任，但能够证明自己没有过错的除外。 无过错责任原则 无过错，但法律规定应当承担民事责任民法通则-106条“没有过错，但法律规定应当承担民事责任时，应当承担民事责任。” 公平责任 当事人对造成损害都没有过错，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任 见义勇为受伤，受益人分担损失民法通则132条规定54条医疗诊疗行为适用过错责任原则 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 从医疗事故、人身损害二元化统一为医疗损害责任 人大认识 (1)未知性。医学是一门探索性、经验性的学科，直至今天，对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的，也有一半难以治愈，对许多药品毒副作用的认识非常有限。 (2)特异性。人体的基因不同，体质不同，情绪不同，所处环境不同，因此患者疾病表现、治疗效果也不同。大家熟知的青霉素，有人过敏，有人不过敏，即使青霉素皮试过关，也不排除有过敏反应的可能。 (3)专业性。培养一名专科医师至少需要15年时间。卫生部医疗机构诊疗科目名录中，一级科目有32类，二级科目有130类。考虑医学科学的复杂和特殊性，法律尊重医疗行业的未知性、特异性、专业性。与运输、航空、高空等不同营利性、安全性要求高医疗活动公益性特点，技术不成熟医疗发展与人民需求有差别，打击积极性不适用过错推定原则， 国外-各国大都按照过错责任原则处理，如德国、法国、日本、美国等 原则上由病人承担举证责任，病人需要证明医生没有遵守相应的标准、医生存在过错、医生的过错与其损害之间具有因果关系。只有当医生出现重大过错时，才由医生承担没有过错和因果关系的举证责任。 医疗机构医务人员只有在有过错，并导致患者有损害，损害与过错之间存在因果关系方承担赔偿责任。 “过错”的定义是什么？ 医疗行为的过错没有违反诊疗常规。是否也有过错与损害后果有部分因果关系？ 没有违法就没有过错？ 法不健全、有些领域没有法、新情况出现，一些过时了 一般人都能达到的，低于就有过错 过错具体含义； 未尽到与当时的诊疗水平 社会一般人的注意水平、专业水平 医疗领域不能唯结果论，不能事后按照后来水平评价，责任心的考虑，一般责任心可以避免。 医疗过错-过失非主观故意 故意-刑事犯罪 利用职务之便 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 三种认识 1、患者证明医疗机构存在以上三种情况，推定医疗机构有过错，就应当由医疗机构承担责任，无须再就因果关系进行举证。适用过错推定责任原则。 2、患者证明医疗机构存在以上三种情况，此时举证责任转移，由医疗机构承担自己是否有过错、与患者损害后果存在因果关系的举证责任。适用过错推定责任原则。 3、患者证明医疗机构存在以上三种情况，推定医疗机构存在过错，患者不需要就医疗机构有过错进行举证，减轻一个举证责任，但患者尚需就其损害后果与医疗机构存在因果关系举证。医疗机构也可反正自己不存在过错，患者损害与其诊疗行为没有因果关系。表面形式过错推定责任，实际依然是过错责任原则。 侵权责任法专家认为： 过错推定责任原则是指在损害已经发生的情况下，如果原告能证明其所受的损害是由被告所致，而被告不能证明自己没有过错，则应推定被告有过错并应承担相应侵权责任的归责原则。 原告已存在损害的事实 其损害后果与被告行为有因果关系的要件，尚缺被告是否有过错的要件，此时在法律规定的情形下，推定被告有过错，原告无须就被告是否有过错举证，举证责任倒置，由被告就自己没有过错举证，如不能举证，法院可判决被告承担责任。 推定不是认定 伪造、篡改=/=修改 （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，是医疗机构存在过错的表面证据，并且是一种很强的表面证据， 因此，本条规定这种情形下推定存在过错。但医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定毕竟不是等同的概念。 例如，遇有抢救危急患者等特殊情况，医务人员可能采取不太合规范的行为，但如果证明在当时情况下该行为是合理的，就可以认定医疗机构没有过错。 （二）内容反映了医疗机构的恶意， （三）使患者难于取得与医疗纠纷有关的证据资料， 上述两种情况出现，这时再让患者举证已不合理。因此，推定医疗机构有过错。 患者首先要完成初步证明有医疗损害 医疗机构存在上述三种情况， 不需要举证医疗机构医务人员有过错， 但仍然需要就医疗过错与患者损害后果存在因果关系承担证明责任， 患者可以通过申请医疗过错鉴定的形式由临床医学专家帮助完成因果关系的举证。 只有在同时证明了因果关系， 医疗机构方承担赔偿责任。 如果患者不能证明推定的过错与其损害后果存在因果关系。 或者医疗机构能够证明推定的过错不存在，或者推定的过错与患者损害后果不存在因果关系。 医疗机构的行为仍然不能构成侵权，而不需要承担医疗损害责任。医疗事故处理条例侵权责任法如何衔接和过渡？ 人大解释 最高法院解释 国务院修改 卫生部修改协调医疗损害责任的举证责任如何分配？v 患者？医院方？v 患方如何举证？v 如果患方不申请鉴定，是否承担举证不能的责任？v 任何拒绝鉴定的一方承担何种责任？ 医疗事故鉴定与法医临床鉴定问题 医疗事故处理条例 侵权责任法 两者关系? 如何适用？ 建议修改医疗事故处理条例 取消民事赔偿部分 保留医疗事故技术鉴定 医疗事故预防部分 临床医学鉴定-临床诊疗行为正确与否、医疗行为与患者损害后果的因果关系、继续治疗、康复训练、护理需要等。 法医临床鉴定-尸检、伤残、伤情状况 两者不一样 医疗损害责任鉴定的建议 1、医学会继续承担，吸纳法医、律师、法学家等参加。 确立地位、完善内容，增加异地鉴定、专家签字、组长出庭或书面答疑等 2、建立司法临床医学鉴定专家库 法定鉴定机构作为组织者 医疗损害责任鉴定必须从该库中抽取 按照条例的程序进行 3、医学会为主的 司法临床医学鉴定为辅 法医所承担临床医学鉴定 必须经过审评符合条件 授予司法临床医学鉴定资质医疗损害责任的赔偿是按照何标准进行计算？ 精神损害抚慰金是否有限额？ 死亡赔偿金是否完全按照 后续治疗费是由医学专家进行评估？观点： 建议对后续治疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金有一定的限制，对特殊突破也应严格掌握。 后续治疗费：由医学专家作出评估； 死亡赔偿金：赔偿年限限定在5-10年； 精神损害抚慰金：金额限定在10万以内。 三、医患双方权利义务规范 对医疗机构医务人员的行为进行了规范 有利于患者生命权、健康权、身体权这些根本权利的维护，保证医疗安全，有利于医疗机构正确的履行救死扶伤的法定义务。 规范内容 医疗机构的注意义务 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 注意义务是侵权责任的核心要素，是界定过失的基准。 英美法对注意义务的一般解释是一种为了避免造成损害而合理注意的法定责任 所谓“当时的医疗水平”， 是指医务人员在进行医疗行为时， 其学识、注意程度、技术及态度均应符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所应遵循的标准 然而，医疗行为具有未知性、特异性和专业性等特点，不能仅凭事后被证明错误这一点来认定医务人员存在诊疗过错，不能惟结果论。 关键要看是不是其他的医务人员一般都不会犯这种错误。因此，本条规定的诊疗义务可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务。 判断何为“当时的医疗水平”，应当考虑以下因素： 第一、医疗条件。医疗条件与治疗能力密切相关，综合性大医院往往技术先进、设施齐全、人才丰富，而小医院在设备、技术、人才等方面都与综合性大医院相差甚远，其治疗能力和医疗技术水平相差悬殊，在认定过失时必须考虑到医疗条件对医疗行为产生的影响。 第二、医疗水准。医疗水准可分为“学术上的医疗水准”和“实践中的医疗水准”。前者为研究水准被学术界所认可，后者为经验水准，属普遍实施的技术。判断医生是否履行注意义务的基准应当以实践中的医疗水准为依据。 第三、医疗的地域因素。落后地区在资金、技术、人才、药品等方面都不同程度的落后于经济发达地区，故而经济发达地区与经济落后地区在医疗水平上存在差异。落后地区受到当地种种不利因素的影响，医疗技术水平不可能达到发达地区的水平。判断医疗过失应结合该地区具体情况认定，依据该地区的标准进行判断。 第四、医疗的专门性因素。从专业分工的角度，专科医师对其专门领域内的注意义务标准要高于一般医师的注意义务，而对其专业领域之外的医疗行为，其注意义务不能等同于该领域的专门医生，法律应结合该医生的具体情况加以衡量。法律对某领域内的专门医生所要求的注意义务以该领域的一般医疗水准为判断标准，如果医生因医疗技术水平低于该领域的一般水准而对该患者造成损害时，可认定医生存在过失。 第五、医疗进步的试验。医学发展有赖于新的治疗方法、新的药物尝试，医生在新的领域中进行探索尝试有利于医学的进步，但其应当负有注意义务。医生的试验性治疗除了征得患者的同意，还应当就患者的症状、身体承受力、医疗设备、预防风险等进行慎重考虑，以最大程度的避免损害结果发生。 医疗机构及其医务人员对患者进行诊疗，并不负有保证治愈的义务。 对于某些复杂的疾病，限于当时的医疗水平，对患者采取的医疗措施不仅未取得治愈的效果，反而带来新的损害，如果医疗机构及其医务人员已经尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对此，医疗机构不承担赔偿责任。 这一免责事由的规定也是出于鼓励和促进医学科学发展的需要。 医务人员的注意义务，就是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。 法官认识 （一）结果预见义务。在判断医务人员是否违反结果预见义务时，需要注意以下几点： 1、医务人员是否具备基本的医学知识。对于危险是否有预见的可能应以一般医务人员的医学知识为判断标准，不能以医务人员自己主观的医学知识及经验为判断标准。如果医务人员欠缺必要的知识、技能而导致错误诊疗，就构成对注意义务的违反而应负相应的法律责任。 2、医务人员对医学新知识是否知晓。医务人员对医学新知识欠缺认识而导致医疗损害后果的发生，是对此项义务的违反。 3、预见义务在于预见发生结果的可能性。结果是否发生是概率问题，发生的概率愈高，医务人员应注意的程度愈大。医学上的危险即使发生的可能性极低，但有发生的可能且为一般医务人员所知悉时，即有预见的义务。 4、医疗行为包括病情检查、诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行、病情发展过程的追踪以及术后照护等行为。这些行为对患者的人身均有可能产生危险。因此注意义务的范围应及于医疗行为的全部。 （二）结果避免义务。结果避免义务的内容要求医务人员在保持应有谨慎的情况下而为的法律所要求的一定的作为或不作为。违反结果避免义务成立过于自信的过失。 一般而言，避免结果的发生有两种方式，一是舍弃危险行为，二是提高注意并采取安全措施 1、舍弃危险行为。 它要求医务人员对其预见到的医疗行为将会给患者带来危险的结果应舍弃，如果医务人员继续施行该医疗行为而给患者造成损害，就被认为存在过失。但是，如果患者处于危急状态，不立即手术就会有生命危险，而周围没有医术更好的医务人员，也来不及转往其他具备医疗条件医院的情况下，造成患者损害的，则可以紧急避险为抗辩，否定医务人员的过失 2、提高注意并采取安全措施。 医务人员在认识或预见其医疗行为的危险后，仍继续实行这种医疗行为，如果医务人员提高警觉而保持客观必要的更高注意，并采取了各种必要的安全措施，而使危险行为不致发生损害结果，意味着医务人员没有过失。 当然，医务人员在实施该医疗行为时，必须履行其应尽的注意义务，以避免损害结果的发生。如果自信其不发生而不采取对策，一旦损害结果发生，则认定其违反了结果避免义务而承担过失责任。 病房管理中的注意义务 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第六条从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。 因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。 患者请假问题- 不批准-填写请假告知书 医疗机构免于承担责任的条件 在强化患者诉讼能力的同时也考虑到医疗行业的特殊性，医疗技术水平的局限性，规定了几种情形患者有损害后果的，医疗机构免于承担赔偿责任 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； (二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； (三)限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 医务人员是否已经尽到了合理的诊疗义务。 如何判断何为“合理诊疗义务”， 要考虑到在紧急情况下，患者生命危在旦夕，抢救时间紧迫，医务人员对患者的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断，难以要求医生具有与平常状态下一样的思考时间、判断能力和预见能力。 对于这种情况，法律对医生在注意程度上的要求相对低于一般医疗时的情形。但是，由于医疗行为直接关系到患者的生命健康权，在紧急情况下实施的紧急救治措施，医务人员仍应尽到合理诊疗的注意义务。 合理的注意义务 一、是对患者伤病的准确诊断，如情况紧急，应当在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再作进一步地诊断和治疗。 二、是治疗措施和治疗用药的适当、合理。 三、是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下，如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措施后仍应履行该项义务。 四、是将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。 医疗知情同意权 侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 患者本人 近亲属 近亲属范围 刑法82条配偶、子女、父母、兄弟、姐妹 最高法有关民事司法解释 祖父母、外祖父母、孙子女 最高法有关行政司法解释- 其他抚养关系亲属、岳父母、女婿、儿媳 一般医疗过程中惯常实施的不具有严重损伤后果的医疗行为，如常规注射、用药等，则不需向患者详尽说明。 医务人员尽管尽到了本条第一款规定的义务，尽管取得了患者或者其近亲属同意相关治疗的签字， 但如果在后续的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构仍应当承担赔偿责任。 紧急情况下患者知情同意权的行使 患者和家属的意见不一致时， 患者或家属不表态时， 患者不清醒家属决定不利于患者 医生应当怎么办？ 生命权大？法律大？ 医生能否不按家属意见，自行决定抢救？ 法律责任谁承担？ 朝阳医院李丽云事件 侵权责任法规定： 第五十六条 因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 医疗机构负责人-不是医生个人责任 法人替代责任 请会诊、专家讨论-作出决定慎重 减轻医生个人压力 医疗机构管理条例（1994年） 第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。” 医师法（1998年） 第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置。 第二十六条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。” 医疗事故处理条例（2002年） 第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。” 2010年3月病历书写基本规范 第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 法律发展的变化- 尊重患者个人的意愿和权利 （2）、患者本人清醒状态下拒绝或放弃抢救和治疗，经医院详细告知其可能出现的后果后，一般情况下，经患者签字应当尊重其本人决定。 对于病情危重、必须实施某项抢救措施才有机会挽救生命或保全肢体的患者: 其家属或关系人经各方反复劝解仍放弃或拒绝医疗机构可组织医学和法律专家或委托第三方组织对实施和决定抢救是否对患者有利以及家属或关系人的拒绝或放弃决定是否有损患者本人生命利益进行判断并作出明确决定记录在案医疗机构可按此决定采取相关抢救措施 救治生命需要 （1）、病情危重，患者生命面危险； （2）、有积极治疗的必要,即有治疗价值，及时实施手术或特殊治疗或检查能够挽救患者生命； （3）、选择的治疗方案是唯一性，该治疗方案包括的手术、特殊检查、特殊治疗是唯一可能有效的治疗措施，没有可以替代的其他治疗措施； （4）、急迫性，该手术、特殊检查、特殊治疗必须争分夺秒进行，没有时间等待争取患者或者代理人同意，不紧急处理只能放任患者在短时间内死亡。 救治生命需要即危重性、必要性、唯一性、急迫性。 如遇紧急情况，危及患者生命没有时间组织相关医学和法律专家或委托第三方判断的时候，由救治医疗机构决定是否实施抢救措施。 侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 明确医疗机构说明义务 -对象内容和范围 明确将医务人员的告知义务分为口头和书面 口头告知患者病情和医疗措施 书面同意并签字。 实施手术、特殊检查、特殊治疗的， 医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况 承担责任-书面？口头？-如何证明 医生的告知义务也是有限度 不是无限度- 医生应当满足患者的询问，不能以告知有限度而拒绝回答 只不过承担法律责任是有范围 不是患者不满意就要承担未告知责任 强调患者自主就医权利， 患者要关注自己健康，主动向医生询问与治疗相关的问题，积极参与治疗， 而不是被动的等待医生的告知， 这样有利于医患之间的沟通和密切配合，有利于医患关系的改善。 口头告知-证明 病历记录 书面告知内容-人民医院样本 卫生部项目-医疗告知范本 医务人员说明义务的特殊情况 1、患者的拒绝或者放弃 医务人员在履行向患者的告知义务时，患者因故予以拒绝或者放弃，则在事后以医务人员侵害其同意权为由提出诉讼请求就不能得到支持 2、基于公共利益的强制治疗行为 为了使公共利益以及他人利益免受正在发生的危险的侵害或者威胁，医疗机构依照法律法规授权，可以对正在发生特殊疾病的患者在必要情况下强制行使救护和诊疗措施，而患者必须接受，无权拒绝。这就在医疗机构和患者之间形成了强制医疗关系，医疗机构据此对患者展开救护和诊疗工作就属于强制医疗行为。 (1)传染病病人接受强制治疗时的知情同意权 (2)严重精神障碍者接受强制治疗时的知情同意权 (3)吸毒人员接受强制治疗时的知情同意权。 3、医务人员履行说明义务的自由裁量行为 在向患者告知的内容、对象、时机和方式上享有一定的选择权，比如一些可能对意志薄弱患者产生有害后果的信息， 我国手术同意书存在的问题告知方式不明确 手术知情同意书 口气生硬 强迫式 命令式 知情同意书文本不规范 没有统一的全国知情同意书 各医院自行设计内容不一 知情同意告知行使的现状： 患者要求的广泛性 要求告知的越细越好 医生告知的局限性 就诊人员多、医务人员工作压力大、没有时间与患者详细交谈 法院判决的严格性 尽管签了手术同意书，告知不够详尽，法官的自由裁量权判决缺少标准，判赔越来越多初步建议新版手术同意书新版手术同意书增加内容 手术同意书-法律地位 是否是合同？ 霸王条款？格式合同？ 履行告知-凭证 患者授权同意-凭证 知情同意书到底是不是 医生单方面签订的格式合同？ 是不是一个“霸王条款”？手术同意书显示出：（1）证明医生向患者告知（2）患者承认医生已经进行了告知（3）患者作出决定并向医生授权 手术知情同意书作为医疗法律文书 是体现患者的就医自主选择权 患者针对医务人员给其实施诊疗行为的一种授权行为 医生仅仅是在告知并获得患者的授权 患者在这份告知文书上的签字表示得到了医生的告知 而手术同意书中告知的内容并不征求患方的意见，患者不能对告知的内容进行修改 手术同意书是医生履行其告知义务，必须履行。 医患双方存在医疗服务合同关系 但不等于手术同意书签订也是合同 因此，在实践中 有学者提出 将“知情同意权”改为“知情决定权”。不是格式合同是帮助患者实现其诊疗决定权的必要过程 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 尊重医疗事故处理条例的规定 客观病历复印 主观病历封存 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 所谓隐私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私保护是法律赋予自然人享有私人生活安宁与私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公开的权利。属于隐私的私人生活信息内容非常广泛，从家庭成员、社会关系、财产状况，到个人的身高、体重、病史、身体缺陷、健康状况、爱好、婚恋史等，与每个人的日常生活密不可分。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 关于过度检查，一般是指由医疗机构提供的超出患者个体和社会保健实践需求的医疗检查服务，医学伦理学界把它称之为“过度检查”。过度检查具有以下的特征： (1)为诊疗疾病所采取的检查手段超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点； (2)采用非“金标准”的诊疗手段。所谓“金标准”，是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法。较为常用的金标准有活检、手术发现、微生物培养、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果等； (3)费用超出与对疾病基本诊疗需求无关的过度消费。 对患者的行为也进行了规范 诊疗中的配合义务，责任的承担 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 强调医务人员的合法权益受到法律保护而规范患者行为。 明确医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。 四、药品、血液制品的责任 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 产品缺陷的严格责任是产品的生产者而不是医疗机构， 此条法律考虑患者寻找生产者较困难，为方便患者解决问题，规定了患者也可以找医疗机构， 由医疗机构帮助患者找生产者承担责任。而非要医疗机构承担无过错责任。 本条主要以便利患者受到损害后主张权利为目的，依据产品质量法作出具体规定 立法调研中了解到： 许多患者在因此受到损害后，都有被相互推诿，求偿困难的经历。由于法律缺乏明确的规定，患者在这方面寻求司法保护的效果也不理想。 本条为了更好地维护患者的权益，便利患者在受到损害后主张权利，明确规定“患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿” 。同时规定，如果患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 医疗产品损害责任的举证责任规则 在药品、消毒药剂、医疗器械和血液及制品等医疗产品损害责任中，医疗违法行为、损害事实、因果关系应由受害患者一方负担举证责任。在受害患者的证明达到相当可能性时，如果医疗机构认为损害是由受害患者故意引起的，由医疗机构承担举证责任，不能证明的，成立医疗损害责任。 关于医疗机构的责任。医疗机构因过错致使患者受到输血损害的，应当承担侵权责任。 医疗机构未履行职责，如对血液的储存措施不当、血型核对错误、交叉配血错误、输血后发生不良反应抢救不当等，造成患者损害的，应当承担赔偿责任 无过错输血患者感染通过血液传播的病毒性疾病的情况下，医疗机构如何承担责任 对外是无过错责任 对内仍是过错责任 五、维护医院正常诊疗秩序 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。 六、病历问题 病历的作用： 医学作用： 对诊疗行为真实记载 经验积累 提高医生的诊疗技术水平 科研的依据 促进医学的发展 维权作用 证明-无错 医保报销凭证 病历的封存问题 不能及时封存 麻醉记录没有封存开庭时方提交 护理记录、心电图没有封存 医院自己封存 患者方签字-不认可-核对身份证 病历中存在的问题 修改、涂写、重抄、代签字 医生、护士记录不一致 医嘱与执行不一致 处方交费与用量不一致 时间、日期不对 会诊、术前讨论没有签字 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第二十二条 病程记录的要求及内容 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 第二十二条 病程记录的要求及内容 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。