2017年湖南临床医学理论内科学重要知识点复习.doc

2017年湖南临床医学理论内科学重要知识点复习（十一）糖尿病一、定义：是指由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的一种代谢性疾病，是由于胰岛素分泌或(和)作用缺陷所引起的，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。胰岛素抵抗：是指由于各种原因使胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，从而使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。二、病因分类：1、1型糖尿病(B细胞破坏，胰岛素绝对不足)自身免疫性1型糖尿病(1A型)急发型、缓发型；特发性1型糖尿病(1B型)2、2型糖尿病(胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)3、某些特殊类型糖尿病：(1) 细胞功能遗传性缺陷1)青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)2)线粒体基因突变糖尿病(2)胰岛素作用遗传性缺陷(基因异常)(3)胰腺外分泌疾病(4)内分泌疾病(5)药物或化学品所致糖尿病(6)感染(7)不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体(8)其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征4、妊娠期糖尿病(GDM)：指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：(1)糖尿病(2)空腹血糖过高(3)糖耐量(IGT)减低(4)正常血糖者三、基本临床表现：1、代谢紊乱症状群：表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻，可有皮肤瘙痒、视物模糊、乏力等症。1型症状明显，首发症状可为DKA2型症状隐匿、缓慢，除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状。围手术期或健康检查时发现高血糖。2、并发症或(和)伴发病：(1)急性严重代谢紊乱:是指DKA和高血糖高渗状态。(2)感染性并发症： 皮肤化脓性感染(疖、痈)；皮肤真菌感染(足癣、体癣)；真菌性阴道炎；肺结核尿路感染；肾乳头坏死 (高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织)。(3)慢性并发症：1) 大血管病变；2)微血管病变：糖尿病肾病 ；糖尿病性视网膜病变；糖尿病心肌病。3)神经系统并发症：中枢系统并发症：A、伴随严重的DKA、高血糖高渗状态和低血糖症出现的神志改变；B、缺血性脑卒中；C、脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等。周围神经病变：最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重病情进展缓慢。早期出现肢端感觉异常，可伴痛觉敏感、疼痛，腱反射亢进；后期可有运动神经受累，出现肌力减弱甚至肌无力和瘫痪，腱反射减弱或消失，音叉震动感减弱或消失等。感觉神经、运动神经。自主神经病变：也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功能。临床表现为瞳孔改变、排汗异常、腹泻、便秘等，直立性低血压，持续心动过速、心搏间距延长等，以及残尿量增加、尿储留、尿失禁等。4)糖尿病足：末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽。5)其他：出现视网膜黄斑病、白内障、青光眼等眼部并发症；皮肤病变。(4)诊断标准：糖尿病诊断是基于空腹(FPG)、任意时间或OGTT中2小时血糖值(2h PG)。1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常 6.0 mmol/l (108mg/dl)空腹血糖过高(IFG)6.16.9mmol/l(110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实)2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常 7.7mmol/l糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)3. 糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中 2h PG11.1mmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认，诊断才能成立。而对于症状不典型者，需另一天再次证实。(5)治疗：治疗目标消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动(学习)能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量。治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗以及治疗措施个体化。治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情给以药物治疗。一、糖尿病健康教育：是重要的基础治疗措施之一。对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员。内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测。二、饮食治疗(医学营养治疗)1型合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖。2型肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量。三、体育锻炼1型：在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间。(1)胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加(2)胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖。2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。四、病情监测：定期监测血糖、尿糖，每年12次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情况等。五、口服降糖药物(一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类； 2、非磺脲类(格列奈类) (二) 双胍类(三) -糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)六、胰岛素治疗(一)适应证1、1型糖尿病；2、急性并发症(DKA、高血糖高渗状态等)；3、严重慢性并发症；4、合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态；4、需外科治疗的围手术期；5、妊娠和分娩的糖尿病患者；6、肝功能不全；7、2型糖尿病患者经饮食、运动和口服药物控制不佳；8、胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病。(二)治疗1型糖尿病 胰岛素强化治疗(1)三餐前RI,晚餐前或睡前低精蛋白胰岛素(2)胰岛素泵(CSII)2型糖尿病睡前低精蛋白胰岛素早、晚餐前低精蛋白胰岛素早、晚餐前普通胰岛素+低精蛋白胰岛素(三)胰岛素的抗药性和副作用一)胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U，应改用单组分人胰岛素速效制剂，如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射。二)胰岛素不良反应(副作用)1.低血糖反应：是胰岛素主要的不良反应，与剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于接受强化胰岛素治疗者。2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩七、并发症治疗：如糖尿病肾病可使用ACEI制剂以及血管紧张素受体拮抗剂；糖尿病视网膜病可使用导升明等。八、胰岛移植：对象多为1型糖尿病患者。