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2014年10月晚夜班护理质量检查记录表一、扣分情况（按100分计算）项目科室扣分 项目科室扣分项目科室扣分1W30W59W2W31W60W3W32W61W4W33W62W5W34W63W6W35W64W7W36W65W8W37W66W9W38W67W10W39W68W11W40W胸外ICU12W41W呼内ICU13W42W神内ICU14W43W神外ICU15W44W中心ICU16W45WPACU17W46W手术室18W47W血液净化中心19W48W消毒供应中心20W49W急诊21W50W儿科门急诊22W51W门诊综合治疗室23W52W发热门诊24W53W国际医疗门诊25W54W口腔门诊26W55W专家门诊27W56W伤口中心28W57W29W58W二、检查结果分布情况项目名称缺陷件数分布科室缺陷的具体情况67W67W麻醉药未交接,封管液过期 ,Q8h治疗21:10查房时已执行完。60W60W值班护士（曹珊珊）在护士站看微信;20w生活垃圾内混有较多医疗垃圾2w血液体液污染垃圾内混有大量包装袋18w白板未及时更新9w提前执行Q8H治疗（21：10）20w药物过敏抢救盒内缺砂轮，注射器16w多瓶手消过期5w锐器盒过期13w病人总数47人，普通病人45+监护室2，晚班值班护士本院1人+进修护士1人，夜班1人。（护士总数25人）17W、18W护士站白板信息一览表未设计出院、入院、手术栏。15W门铃坏了，挂床病人进不去。15W、9W提前书写护理记录。5W一张输液卡已执行，无核对人签名17W一支安定针用完后未及时开处方。13W冰箱温度9，登记本放护士站，不方便登记。15W72个病人，手术3人，一个护士值班，抽血多。13W排班表上有2个N班，但只有一人值班，46个病人，包括监护室2人。18W一个病人头孢哌酮钠舒巴坦钠输液卡上无皮试标识。11W、9W、8W、5W锐器盒过期11W络合碘一瓶无开瓶时间。8W络合碘过期11W2台治疗车上无手消。9W药物过敏抢救盒内无注射器，一台治疗车内无抢救盒。6W锐器盒过满。30病室107床输液病人无输液卡（长期24h持续）2.尚未打印输液贴34病室治疗室内治疗车有许多垃圾未处理36w、43w使用中的心电监护仪时间未及时调整，与现在北京时间不相符（年、月、日及时间点都不相符） 40w、51w冰箱温度监测表缺少记录或提前记录40w、41w、42w所有上心电监护的患者每小时有心律、呼吸、血氧饱和度的记录，但无血压监测记录（值班护士说不需要每小时测量血压，只要根据医生医嘱测量即可）41w49床患者血压高（172/88mmHg），后续无复测血压和病情评估记录。42w输液卡核对人签字不规范49w11床患者的血压记录不真实（心电监护显示21:30的血压监测记录，但是护理记录单上已经记录了22:30的血压）30W多挂液体（500ml2瓶，250ml2瓶，100ml1瓶）24W口服药车上分次包装剩余药多，较凌乱33W输液卡未挂在输液架上，病人家属自行收起32W,25W锐器盒过期或未写日期32W棉签只有开包日期，无失效日期21W值班护士戴花夹三、检查总结(一)好的方面1、 病室环境：病房安静、整洁。2、 仪表着装：护士着装标准，迎检意识强。3、 掌握动态：值班护士能准确掌握病房患者动态。4、 冰箱管理：冰箱管理规范。5、 人力安排：人力安排合理，均已按要求排双班。6、 58W、61W床头交接班认真，提出表扬。7、 病房冰箱管理到位，防盗意识强，冰箱温度及时观察并记录完善，冰敷用品均明确标识。8、 麻醉药物管理规范，红处方能及时开出，交接班过程中交接处方严格。9、 病房安静、整洁；门禁管理良好。护士着装规范、接待有礼貌；遵守劳动纪律。值班护士对病室动态情况熟悉。麻醉药钥匙随身携带，交接及时。垃圾分类合理。10、 1、大部分病房安静、整洁，（特别是29病室护士站非常整洁，病房非常安静）11、 2、护士着装规范、接待热情12、 3、所有值班护士均熟悉病室动态13、 4、麻醉药钥匙随身携带，交接及时14、 5，红灯接应及时15、 6，人力安排合理16、 1所有护士接待检查热情、有礼貌。17、 2病房安静，新区门禁管理好，已全部上锁。18、 3晚夜班人力安排相对充足。19、 护士仪表规范，着装整齐，接待热情，对病人病情熟悉。20、 病室环境安静、整洁。21、 1.病室环境：绝大部分病室安静、整洁。急诊科抢救二区护士忙，环境较前整洁。22、 2.仪表着装：护士接待意识强。23、 3.病室动态：30W方晚霞对病室动态熟悉。24、（二）存在问题：1、 麻醉药管理：麻醉药未交接。67W2、 工作质量：67W封管液过期 ；67W Q8h治疗21:10查房时已执行完。3、 在岗情况：60W值班护士（曹珊珊）在护士站看微信。4、 医疗垃圾的规范处理仍有欠缺，多个病房垃圾处理均不规范。5、 无输液卡输液2，个别科室治疗室杂乱1楼道烟蒂较多，烟味很重，许多病人陪人在楼道抽烟。2病房墙壁上盖有许多广告信息或贴有许多广告名片，影响医院整体现象。3大部分病房处置室的垃圾桶盖处于开放状态。1、59w冰箱内高危药物无标识。2、68w22:00医嘱执行（夜查房时还未执行）。3、大部分科室夜班双班未体现（晚班护士1:00下班后睡值班室，随叫睡到）。四、整改措施及建议1、 加强麻醉药管理，严格按麻醉药管理规范进行交接班。2、 按时治疗，规范操作，Q8h治疗22:00后方可执行。3、 值班护士严格执行工作制度，禁止上班时间看微信，护士长加强管理。4、 65W病室值班护士反应有挂床病人睡在正床上，存在安全隐患，建议如有挂床病人睡正床时及时将电脑里病人信息、手腕带、各种治疗单、护理单、床头卡等进行更换。5、 68W日间病房收治病种多，建议加强疾病护理常规学习。6、 遵护理部的规定使用打印的输液贴7、 及时清理治疗时产生的垃圾及时调整各种仪器上的时间，避免安全隐患冰箱温度检查及记录应该落实到人，护士长每周督查一次并签名护理部统一标准血压高的患者应该在半小时后复测血压并进行病情记录护士长统一标准，规定同一时间点或同一责任人进行输液卡核对人的签字客观、真实书写护理记录单1.护士长重视晚夜班护理质量管理，加强核心制度培训，重视护士素质。 2.药物现配现用，保证疗效，避免药物不良反应。 3.口服药管理：建议将分次包装剩余药分类装入原装药瓶内，避免失效，（听药剂科张主任说分次包装袋药有效期24小时）。