骨科疑难病历讨论2.doc

左股骨髁骨巨细胞瘤一例患者刘桂英，女性，29岁，住院号59803 ，2007年3月5日入院主因左膝疼痛半年余加重1周，摔伤3小时入院。患者于入院前半年余，自觉左膝关节疼痛，活动受限，曾去多家医院就诊，均未确诊，入院前1周自觉左膝肿痛痛且有发热，于宁河镇卫生院予以静点抗炎药物治疗（具体不详），入院前3小时患者在去卫生院途中不慎跌倒，当时自觉左膝肿痛加剧，活动受限，无头痛头晕，无恶心呕吐，无言语意识及二便障碍，被家人急送我院，经门诊检查拍片后收住院治疗。患者自伤来，神清，精神可，未进食，二便无异常。查体 T37.2 BP120/90Hg P64次/ 分 R18次/ 分 神清语利，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，光反应（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，肠鸣音存在，移动性浊音（-），双下肢不肿。专科情况：左膝关节肿胀，压痛明显，以股骨髁外侧压痛及轴向叩击痛为著，皮温高张力高，活动疼痛受限，浮髌试验阳性，侧方应力试验及抽屉试验因查体时疼痛剧烈不合作，未触及明显骨擦感及反常活动，左大腿肌肉较右侧肌萎缩，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉、运动良好。既往淋巴结核病史10年余治愈5、6年，先锋必素及磺胺类药物过敏，家族中无同类病发病史。 辅助检查：血常规：WBC10.1 10*9/L，PLT278 10*9/L，HBG 116g/L 出凝血：PT12.7S，APTT22.4S左膝X-ray：左股骨外髁可见低密度、膨胀性肿物，干骺端骨质破坏，肿物突出，骨皮质变薄且有骨折。左膝CT：左侧股骨内外髁多发占位性病变，考虑骨巨细胞瘤伴外侧髁病理性骨折、关节腔内积血脂。左膝MRI：1左侧股骨内外髁多发占位性病变，考虑骨巨细胞瘤伴外侧髁病理性骨折、关节腔内积血脂。2左膝内外侧副韧带松弛。3髌上囊滑膜肥厚。 心电图：正常心电图 病例分析：患者29岁，左股骨髁内侧无诱因出现疼痛伴肿物生长，外伤后合并骨折，其临床症状体征及左膝X线片、CT、MRI符合骨巨细胞瘤诊断要点（1.常见于岁青壮年。 2.好发于四肢长管骨干骺端，以膝关节处发病率最高，特别是股骨下端，其他身体各处都可以发生。 3.主要症状为局部疼痛和肿块，生长较快，其严重程度与肿瘤生长速度有关。局部皮温增高，有压痛。肿瘤增长较大时，局部有浅静脉充血、怒张。触诊可能有按乒乓球的感觉。疼痛初时为间歇性隐痛，变为持续性剧痛时表示属恶性。 4.合并病理性骨折时有骨折之体征。 5.线摄片显示病变位于干骺端，呈偏心性溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄甚至消失，溶骨区可呈多房肥皂泡沫样，或单房而膨胀不明显，无骨化或钙化。）故初步诊断骨巨细胞瘤，结合骨巨细胞瘤治疗原则（1.骨巨细胞瘤需手术治疗，化疗无效，放射治疗对骨巨细胞瘤只有抑制作用，仅用于不能手术或手术的辅助治疗。 2.对次要之骨骼，如腓骨小头、尺骨远端肋骨，可作肿瘤全切除。对桡骨远端切除后可行腓骨小头移植重建腕关节。 3.对范围较小之、级肿瘤行彻底刮除病变组织，后选用氯化锌、甲醛、酒精、石炭酸、液氮冷冻或镭射烧灼等办法杀灭残留的肿瘤细胞，然后植入自体骨、异体骨、骨水泥或人工骨材料。 4.对范围较大或刮除术后复发之、级肿瘤可行节段切除术，人工关节或异体关节移植术。 5.级骨巨细胞瘤应行截肢术或节段截除术。）经天津专家会诊并结合患者病情积极与家属沟通制定肿瘤节段切除，人工关节或异体关节移植术，术前病理活检进一步确诊。初步诊断：1左股骨外侧髁病理性骨折2左股骨内外侧髁骨巨细胞瘤？出院诊断1左股骨外侧髁病理性骨折2左股骨内外侧髁骨巨细胞瘤患者入院后完善相关辅助检查及术前准备，2007年3月13日行肿物穿刺活检，16日病理回报：（左股骨外髁）于大量出血中检见少许组织符合骨巨细胞瘤改变。进一步完善术前检查，并于2007年4月1日行左膝关节肿瘤人工假体置换术，手术顺利，术毕关节被动活动良好，术后X线片回示假体置入位置佳，予头孢美唑、奥硝唑防伤口感染，鹿瓜多肽健骨促创伤修复，指导患者术后康复功能锻炼，术后病理结果回示：（左股骨下端）骨巨细胞瘤（级）。患者伤口拆线后自动出院，至今曾多次复查均提示：内置假体位置佳，关节活动尚可。目前仍在关节功能锻炼恢复中。骨二科 尚金龙