妇产科护理学-高危妊娠管理.doc

高危妊娠管理 定 义 在妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。 高危因素 社会经济及个人因素： 经济、居住条件、教育、婚姻、营养、年龄、体重、身高、遗传因素 监护措施（一） 1.人工监护： 确定孕龄、宫高及腹围、高危妊娠评分、 胎动计数、妊娠图 2.家庭自我监护：胎动、胎心、远程胎儿监护 3.仪器监护 （一）胎心率 fetal heart rate，FHR 的监测 基线胎心率 baseline heart rate：BHR 周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR） 无变化 加速：1520次/分 减速：早期减速/变异减速/晚期减速 （二）预测胎儿宫内储备能力 减 速 无应激试验（non-stress test, NST） 20分钟内至少3次胎动伴FHR加速 15次/分称NST有反应。 如胎动少于3次或FHR加速不足15次/分称NST无反应。 应延长至40分钟，如仍无反应，表明胎儿胎盘储备功能差，应行OCT试验 。 催产素激惹试验或宫缩压力试验 血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间 甲胎蛋白（AFP）测定 胎儿成熟度检查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/胆红素类/淀粉酶及脂肪细胞出现率 胎儿头皮血pH测定：pH 7.2 酸中毒严重 胎盘功能检查： 血/尿雌三醇测定，E/C 雌激素/肌酐 10mg 血胎盘生乳素：HPL4mg/L 阴道脱落细胞检查 处理原则 一般处理：营养、休息 病因处理： 妊娠并发症：妊高征 妊娠合并肾病 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病 遗传性疾病： 产科处理： 产前、产时、产后 产科处理 产前：吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征 产时：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物 产后：加强监护 护理评估 病史：年龄，生育史，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史 生理状况 辅助检查 心理社会评估 心理社会评估 早期：流产、畸形 中晚期：早产、胎死宫内 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落 应对机制、心理承受能力 社会支持系统 可能的护理诊断 照顾者角色紧张 功能障碍性悲哀 预 期 目 标 孕妇维持良好的自尊 孕妇正确面对自己及孩子的危险 护理措施 1. 心理护理 2. 一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息 3. 健康指导 4. 病情观察：孕期；产时 5. 检查及治疗配合：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备。 胎儿窘迫及新生儿 窒息的护理 胎儿窘迫（Fetal Distress） 定义：胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命。 综合症状 临床表现 胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）： 浅绿（） 黄绿而混浊（） 棕黄而稠厚（） 急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染 慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染 急性胎儿窘迫： 宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察 如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药 上述处理无效，立即手术 慢性胎儿窘迫： 积极治疗各种合并症和并发症。 促胎儿成熟后迅速终止妊娠。 病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并发症、分娩经过 身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状 辅助检查：胎盘功能检查（尿E3） 电子胎心监测（基线变异 3次/分） 胎儿头皮血血气分析（PH 7.20） 气体交换受损 焦虑 预感性悲哀 左侧卧位，吸氧，监测FHR 宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3厘米，行阴道助产 术前准备 新生儿抢救准备 心理护理：避免触景生情 新生儿窒息（neonatal asphyxia） 定义：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。 病因：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形 临床表现 预防为主 早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖监护 护理评估 病史： 有无胎儿窘迫的诱因 产妇、胎儿情况 身心状况： 重点评估窒息的程度 1分钟、5分钟Apgar评分 可能的护理诊断 新生儿：气体交换受损有受伤的危险 母亲：功能障碍性悲伤恐惧 预 期 目 标 新生儿被抢救成功 新生儿并发症降到最小 母亲情绪稳定 护理措施 复苏抢救 保暖 吸氧 复苏后护理 母亲护理 复苏程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸 Breathing） （托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器） 维持正常循环 Circulation） （体外胸廓按压，100次/分） 药物治疗 Drug （肾上腺素、纠酸、扩容） 评价 Evaluation 保暖：30-32 氧气吸入：鼻内插管给氧 气管插管加压给氧 新生儿吸氧罩 复苏后护理：继续监测，延迟哺乳 母亲护理：提供情感支持 小 结 掌握高危妊娠的定义和范畴 掌握高危妊娠的监护措施，重点掌握胎心监护 掌握胎儿窘迫和新生儿窒息的定义 熟练运用护理程序对高危妊娠孕妇、胎儿及新生儿进行整体护理 1预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是（ ） ANST 无应激试验 BOCT 催产素激惹试验 CE3 雌三醇 D胎动计数 E血清胎盘生乳素测定 2新生儿窒息抢救时首先进行的是（ ） A. 清理呼吸道 B人工呼吸 C 心外按摩 D药物纠正酸中毒 E评估 课 后 思 考 一位孕妇常规做NST实验为无反应型，应该进一步做什么实验？如果连续出现晚期减速有什么意义？ 分娩过程中发生胎儿窘迫与新生儿将来发生脑瘫有何联系？ 面对一位37岁妊娠12周的初产妇，你如何对其进行产前检查的咨询和指导？ 评估一下你的母亲在妊娠时是否属于高危妊娠，有哪些高危因素？ 护理评估 可能的护理诊断 护理措施 全身粉红 躯干红，有些青紫? 全身苍白 皮肤颜色 咳嗽、恶心 有些动作? 无反射 喉 反 射 四肢屈曲活动好 四肢稍屈曲? 松弛 肌 张 力 佳 浅慢，不规则? 0 呼 吸? 100 100 0 每分钟心率 2分 1 分? ? 0 分? 体征? Apgar 评分表 临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力喉反射心率 松弛 消失 无 不规则， 80 无或仅有微弱呼吸 苍白 0-3 苍白 窒息 好 存在 有 规则，有力80-120 表浅或不规律 青紫 4-7 青紫 窒息 肌张力 喉反射 反应 心 跳 呼 吸 皮肤 评分 出生后5分钟Apgar评分对评估预后很有意义。 处理原则 护理措施-1 护理措施-2 练习题-1 练习题-2 基础护理教研室 妇产科护理学 妇产科护理教研室 妇产科护理教研室 妇产科护理学 基础护理教研室 护理学导论 妇产科护理学 妇产科护理教研室 基础护理教研室 护理学导论 基础护理教研室 基础护理教研室 护理学导论 基础护理教研室 护理学导论 Management of High Risk Pregnancy 疾病因素： 1.产科病史 2.各种妊娠合并症 3.目前产科情况 4.不良习惯：吸烟、饮酒 高危评分：Nesbitt评分70分 B超 胎心听诊 胎儿心电图监测 羊膜镜检查 电子胎心监护（内/外监护） 胎儿体重 宫高腹围+200 4.实验室检查 妇产科护理学第四版配套光盘 胎心基线变异 监护措施一电子胎心监护 早期减速 妇产科学第六版 图613 变异减速 妇产科学第六版 图614 晚期减速 妇产科学第六版 图615 子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧 ? 50次/分 长 宫缩开始后一段时间 晚期 减速 脐带受压，迷走神经兴奋 ?70次/分 不定 不定 变异 减速 胎头受压，脑血流量减少 ? 50次/分 持续时间短，宫缩后恢复正常 与宫缩同时开始 早期 减速 原 因 减速幅度 持续时间 开始时间 催产素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）；宫缩压力试验（contraction stress test, CST） 电子胎心监护 无应激试验（non-stress test, NST） 方法：观察10分钟无宫缩后，静滴催产素（1：2000），自8滴/分开始渐增加，调至有效宫缩3次/10分钟后监护。 阴性：FHR无晚期减速，胎动后FHR? 阳性：晚减连续出现，胎动后FHR不变，表明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫 监护措施-实验室检查 年龄：?35岁 上胎异常 异常家族史 以上情况应于孕16周左右行羊水穿刺 身高，体重，步态 宫高，腹围，胎儿大小 血压，心脏功能，阴道出口 胎位，胎心，胎动 分娩情况：有无胎膜早破、羊水 母体因素 胎儿因素 脐带、胎盘因素 妊娠合并症、异常分娩、子宫过度膨胀、胎膜早破、催产素使用不当等 畸形或心血管系统功能障碍 脐带脱垂是严重并发症 病 因 胎儿窘迫病理生理 缺 氧（基本病理生理变化） 心血管系统 中枢神经系统 泌尿系统 胃肠系统 呼吸系统 代谢系统 胎心率变化 脑水肿、坏死 肾功能不全 胎粪排出 呼吸窘迫综合征 酸中毒 尿量生成减少，羊水减少 处理原则