护理专科毕业实习作业.doc

吉首大学医学院学生毕业实习作业专 业： 年 级： 班 级： 学 号： 姓 名： 实习科室： （盖章）指导老师： （签字）完成时间： 吉首大学医学院制年 月毕业作业书写要求一、基本要求1、毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。2、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。3、书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、所用日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。二、入院患者护理评估书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。1、 应在患者入院后24小时内完成。2、填写要求无漏项，评估后应在所选项前的方格内以“”表示。3、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。4、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。5、饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。6、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。7、安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。8、皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。9、视力、听力有障碍应具体描述。10、表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。三、一般患者护理记录书写要求它是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。记录要求如下1、 楣栏内容填写完整。2、日期记录为“月日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年月日”，另起一行记录具体内容。3、记录的具体内容包括病情观察情况、护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。记录应及时，依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。4、一般每周记录12次。入院当天、手术当天应有三班记录，出院病人有出院前护理记录，患者病情变化应有随时记录。入院当天护理记录包括患者入院的原因、针对患者的主要问题和护理需求所拟订的护理措施及注意点；出院前护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等5、危重患者护理记录在病情观察表上，具体要求同上，也可以记 医院 入院患者护理评估姓名 科室 床号 住院病历号 一、一般资料性 别：男 女 年龄： 职业： 民族： 籍贯： 宗教：文化程度：文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学及以上婚姻状态：未婚 已婚 离婚 丧偶医疗费用：州医保 市医保 自费 其他家庭住址：联 系 人： 与患者关系： 联系电话：入院时间： 通知医生时间：入院方式：步行 扶助 轮椅 平车 背送 抱送 其他入院陪送：家人 朋友 其他入院诊断：二、健康评估既往病史：无 有 过 敏 史：无 有 饮 食：正常 异常： 嗜好睡 眠：正常 入睡困难 药物大 便：正常 便秘 腹泻 造口 其他小 便：正常 尿失禁 尿潴留 留置导尿管 其他自理能力：自理 部分依赖 完全依赖肢体活动：自如 障碍 瘫痪：偏瘫 单瘫 截瘫 交叉瘫带管情况：无 有：生命体征：体温 脉搏 次/min 呼吸 次/min 血压 mmHg意识状态：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷皮肤完整性：完整 破损： 压疮： 视 力：左眼：正常 障碍 右眼：正常 障碍 听 力：左耳：正常 障碍 右眼：正常 障碍 情 绪：正常 悲伤 焦虑 孤独 恐惧 兴奋 其他 职业状态：在岗 下岗 务农 无业 个体经营 丧失劳动能力家属状态：关心 过于关心 欠关心 无人照顾备注： 评估护士（签名）： 评估时间： 年 月 日 时 分医院一般患者护理记录姓名 科室 床号 住院病历号 医院一般患者护理记录姓名 科室 床号 住院病历号 医院一般患者护理记录姓名 科室 床号 住院病历号 吉首大学医学院毕业作业成绩评分表学 号姓 名专 业年级、班级指导老师职 称教师评语及成绩： 签 名： 年 月 日护理专业毕业作业书写评分标准 毕业作业要求护士学生对一个典型病例的护理进行全程记录，包括从病人入院到出院整个过程的护理。其评分从三个方面进行，即书写基本要求、入院患者护理评估书写、一般患者护理记录书写。其具体评分标准如下一、书写基本要求评分标准（10分）1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。（2分）2、文字工整，字迹清晰，无涂改。（8分，涂改一处扣1分，不整洁扣46分）二、入院患者护理评估评分标准（35分）入院患者护理评估是护生对患者入院时基本护理信息收集后的记录。具体评分标准如下：1、患者入院后24小时内完成（1分）。2、“楣栏”项填写完整（4分，每缺一项扣1分）。3、“一般资料”项填写完整、规范（15分，每缺一项或不规范扣1分）。4、“健康评估” 项填写完整、规范（15分，每缺一项或不规范扣1分）。三、一般患者护理记录评分标准（50分）它是护生根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、签名等。1、楣栏内容填写完整。（5分，每缺一项扣1分）2、记录的内容应包括病情观察情况、护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等（10分，不全面者酌情扣分）3、新入院、手术病人当日有三班记录；患者病情变化有随时记录；一般病人每周有12次记录（10分，每缺一次扣2分）；4、记录及时且依日期顺序，能体现病情的动态变化，记录内容连续和完整（5分，不符合要求者酌情扣分）5、出院前护理记录应包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等（10分，不全面者酌情扣分，无出院前护理记录者扣10分）。6、表述准确、用词精练，语句通顺，标点正确，正确使用医学术语（5分，不符合要求者酌情扣分）。内容客观、真实、准确、完整，签全名（5分，每缺一处签名扣1分，不符合要求者酌情扣分）。