躯体化形式障碍案例报告.doc

躯体化障碍案例报告东莞博远心理健康咨询中心 刘建设1.0来访者基本信息C某，女41岁， 汉族 高中文化 自营公司财务主管 出生在乡下小镇 有子女2人，大的男孩14岁，在京就学，小女2岁保姆看护。丈夫43岁 背部微驼 患有腰椎间盘突出症；2.0第一印象：客观描述与主观感觉来访者苗条高挑，衣着光鲜，声音响亮，语速与动作反映都较快。看不出有什么抑郁的感觉，来访者主要反映自己只要一听到老公和别的女人在一起就会情绪激动大吵大闹，大发脾气。情绪上来的时候就浑身尤其是手脚发凉，心口有着揪心的感觉，堵得慌，手脚都冰凉不说，腰还会刺刺的痛。情绪不好的时候总会想到死，感觉活着没有什么意思跳楼死了得了。咨询师的感觉是来访者快人快语，稍微有一些强势隐含在她是举动中。最近接连几天心情不好，睡眠不好，腰感觉很痛，心理感觉很痛苦经朋友介绍来诊。3.0主诉：我结婚15年了，大儿子14岁在北京读书，女孩2岁，我不怎样带孩子，是我们的保姆带女儿。我和我的老公对女都关心不够。老公在公共场合从来不带我，说我太情绪化，我对老公管的也比较严，我就是担心老公撒谎，和别的女人在一起，只要我听说他和别的女人在一起我就会发脾气，追问经过。我总想放手，可就是放不开，老公说他很在乎我，但我还是很怀疑他和别的女人有关系。我会整天想着他和别的女人的事情，我不敢离开家，担心会出什么事情，不敢去北京看儿子，我去北京的话不知道会发生什么事情。我有腰痛的毛病，医生说是椎间盘突出症可是拍片检查也看不出有什么大的问题，有10多年了，今年7月份我和老公去乡下一个村医那里看腰痛病，听说效果很好，老公也有同样的问题，说你先治疗，如果治好了我也治一下。我在乡下呆了十几天，只在医生那里住了一个晚上，还通宵没有合眼。其他都在我的哥哥家里住。天天打针吃药，连续五六天都没有睡好，不知道给我吃的什么药，浑身无力没劲，几天后路都走不成了，浑身瘫软感觉就快不行了，感觉是腰没有见好，反而是越治越差就回来了。到家吃安眠药也无法入睡。回来后到医院开了帕罗西汀的吃了6天，也去中医院抓了中药，那时候眼都呆了；还是睡不着，不得已喝了麻醉药，才勉强睡了四五个小时。后来慢慢的就调剂好了；上个月27号老公出差当天客户不在，他应该27号晚上开车到家，可是丈夫在28号中午才回来，很让我怀疑，回来不回家干什么去了？我查他的过路费，老公不承认我们吵了一架。前些时，我发现我的一个手机卡不见了，我问老公，老公说给了他的司机，我不放心就打电话问司机落实，没有人接。直接找到司机，我问司机，司机说给了他，他放在家里了。我要证实是不是真的，跟着司机去司机的家去拿，老公拦着不让去说是有业务要让司机去，我坚持让司机找，司机找不出来。很让我恼火。我怀疑老公把卡给了别的女人了。我们去新加坡旅游，回来无意中看到一条非常暧昧的信息，是发给一个女人的，那个女人我知道她在哪里上班，老公总是说那是客户，实际上不是客户，是有些业务上有求于她。信息说的是约到本市有名的浴池去桑拿。我看了后，当晚就没有睡好，连夜审他，他说没有，信息是开玩笑的。这几天就一直睡不好，喝了高丽参汤也不行。整个人燥得很，家里人带我去精神病院看了精神科，医生说我有些抑郁开了盐酸米安色林和佐必克隆。吃了盐酸米安色林。感觉记忆力下降了很多。口很干，胃口不好，有时候会想到活着没有什么意思。我的情况是只要听到或知道我的老公和女人有来往就会情绪激动，就会控制不住发脾气，胸会发闷，感觉揪心，手脚冰凉，腰也会痛。我也知道这样会影响我们的家庭，我也不想这样，可是控制不住。4.0来访者与其丈夫成长经历来访者陈诉其丈夫在其的家庭中兄弟4人中排行最小，丈夫小时候他有一个患有精神病的哥哥。那时丈夫常常会因别人嘲笑患病的哥哥和人打架。在老公10岁那年，他的哥哥从床上栽下来抢救无效死去，这对他来说是一个很大的创伤；丈夫小时候被人家看不起，就很努力想出人头地，让别人看的起自己。来访者小时候，父母关系糟糕经常吵架，爸爸脾气很坏，喝了酒后超的更凶。妈妈的脾气好一些，妈妈没有工作是家属，只会忍气吞声。在6、7岁的记忆就是爸爸发脾气摔东西，很不安全的感觉。来访者到19岁才开始谈恋爱，一直很不愿意谈恋爱。对婚姻没有什么感觉。后来有了婚姻是自己曾有过一个原来的男友看上自己追自己才谈的。原来的男友的父母是干部，家里条件很好。他告诉来访者说如歌和他谈恋爱，他的父母可以给她调一个好工作，到商业单位上班。那时来访者在集团单位上班。来访者想到事业单位上班，就和那位男友拿了登记结婚证也举行了婚礼。结婚后，男友的父母果然把她调到了事业单位上班。但是在邻近的一个城市。他们不在一个城市上班，城市虽然距离的很近但是不经常见面。原来的男友的父母想过一段时间在把她的男友调到一个城市里来。不曾想，在新的单位，来访者认识了他现在的老公，她的老公对她很好，一来二去他们二人感觉很好就好上了。来访者告诉了她的原来的那位男友，男友的母亲听说后二话不说就让人到民政局把他们分手的手续办了，她自己一直觉得对不起那位男友的。向咨询师说是上头那位男友的心了。离婚后，（来访者用的是领了分手的证后的词语表达），来访者就跟了她现在的老公生活至今。记得是十几年前的，97年那年来访者怀孕在乡下的老家，丈夫在城里上班。一天他偶然想和现在老公开一个玩笑，因为那时候电话好像没有来电显示，她就假装一个女孩的声音问她老公说你怎么还没有到呢？谁知道她老公回答是，他马上就到；她一听就马上就怀疑她的老公在会女人了。来访者情绪立刻就失控。结果大闹一场，老公不承认。来访者感觉她的的腰痛好像就是从哪个时期开始发作的，认为是老公带自己不好，坐月子的时候就感觉腰痛，她的情绪因此不好，月子里就闹过别扭，腰的感觉也是不好。他认为她的腰就是那个时候开始痛的，她也是从那个时候就开始不相信她老公的。后来夫妻二人开始做生意，慢慢发家。在06年他们们在做生意的时候，丈夫曾经和他们的客户女经理来访者认为有很暧昧而被来访者辞退，每逢他们闹过一场，腰也会疼好一阵子。她认为，老公在女人方面总是一次又一次的，她不能放心，她知道丈夫的几个好朋友都是包“二奶”的，有的还和“二奶”有了孩子，而他们的老婆还都不知道。她怀疑她的的老公会不会也这样，丈夫发誓说他不会，来访者不相信。来访者的身体不好，感觉很难受。来访者和家庭姐妹的关系很好，经常来往。但是他们现在夫妻关系一般，性生活很少，每个月只有一到二次。来访者已在强调老公多次表白爱她，她也认为自己的丈夫是爱自己的，自己总是疑神疑鬼会影响家庭。5.0 功能性行为分析 C某的疼痛、失眠和情绪失控，身体的反应等都是明显的。她的主要的刺激S是是对老公与女人的交往事件的发生。她的原始的S源表面上看源于她和老公的一次开玩笑的的电话引发，事实上在他的成长过程中已经有了最早的认知。在他的S当中，老公和女人的相处时一种她不能够人手的刺激，当这个刺激发生时，她的反应R是胸闷，揪心浑身发凉和腰痛。其结果C是她会大发脾气，追踪老公下班后的去向，失眠和不断的腰痛。刺激“S”分析：从刺激“S”的两个方面来分析，外在的环境刺激Se是她看到或者是听到老公与女人交往在起作用，她的内在的观念因素Si“老公是不是在外面有女人？在起作用不断的刺激来访者，行为反应“R”分析她的认知与观念Rcog反应是“他对我撒谎”“或者没有什么意思”，她的情绪Remot反应是激动，愤怒，控制不住情绪，她的身体生理变化Rphy反应是堵心，揪心手脚冰凉，腰痛。5.1行为后果“C”分析Cs/：（短期）愤怒、担心；Cl：（长期）失眠，腰椎间盘疼痛；Ci：（内在）变得敏感，多疑，不安全感；Ce：（外在）跟踪和翻查丈夫通讯记录和影响夫妻关系。6.0宏观行为分析垂直分析：在来访者的成长经历中有着父母关系糟糕，经常吵架的时间发生，在来访者6/7绥德记忆中对家庭是一种不安全的记忆。这使得来访者的人格已经带有不安全的烙印，她的人格当中的希望稳定愿望会非常的强烈。她的婚恋史本身也是一种不安全的强化经历。她本身对原来的婚姻的背叛被投射到现在的丈夫的行为之上。她原来就是一个违背婚姻与了一个男性结婚的人，她的行为会让他更多的联想到其他人也会像她一样与她的老公结合。她的不安全感由此产生，继而影响到她的睡眠和腰椎间盘的疼痛反应。6.1个人的内在的计划与规则分析1. “老公曾经和有婚姻的我结婚，还会和别的有婚姻的人结合”2. “人有时候是不可靠的“6.2社会与家庭的规则分析1. 爸爸脾气很坏，父母经常吵架，感觉很不安全；6.3对于形成于发展的分析：重大的社会事件：1. 曾经结婚但是中途自己婚变；2. 97年打电话证明丈夫和别的女人有约会；3. 上个月发生老公出差有晚上回来没有回家的事件。4. 手机卡事件；5. 既体现新加坡旅游回来的短信事件。7.0心理测量结果做SCL-90心理测量，结果各项因子分，躯体化2.58 强迫1.8 人际关系1.67 抑郁1.69 焦虑2.0 敌对性 2.0 恐怖1.14 偏执1.83 精神病性2.0 其它2.43 ；显示来访者抑郁因子分值明显偏低，人际关系良好，工作正常，说明社会功能受损轻微。结合观察情况和主诉来看排除抑郁症，8.0初步诊断：DSM-IV（五轴诊断），ICD-10根据C某自述、心理测量与症状对照调查，符合DSM-中 300.81“躯体化障碍”同时伴有焦虑情绪和强迫思维诊断；符合DSM-中 300.81 中的AC. D.符合ICD-10中F45.4 持续的躯体形式的疼痛障碍；因为来访者突出的主诉是持续痛苦的情绪和身体的不适，这种疼痛不能用生理的和躯体障碍来解释，她的问题和情绪冲突和心理社会问题的方式有关，而且是主要的治病的原因； 来访者所说的是躯体的问题，焦虑和失眠与概念的困扰，但是打的是和老公之间关系的问题。9.0治疗目标及治疗计划1. 首先是要降低焦虑，缓解睡眠情况让睡眠能够先得到正常。2. 能够不被哪些乱七八糟的想法影响自己的情绪，有一个好的心情3. 和丈夫的关系更融洽；4. 腰痛暂时不被列入解决的问题之中。5. 预先计划一个疗程（10个诊时）的治疗，收集资料的时间计算在总的治疗时间内；6. 每周1次的治疗，每次1小时左右；10.0治疗过程 第一次是以建立信任关系，收集来访者信息为主，因为来访者时间问题，第一次没有谈及成长的重大事件；在第二次诊疗中主要是深入了解了一些重大事件的细节，进一步建立关系，建立良好的咨询关系是第一步，通过交流基本上做到了这一点。一些主要的原生家庭的问题、成长期的问题、青春期的问题和婚姻的初期问题都在第二次的交流中被呈现出来。赵静问道看心理医生是否要停药的问题被咨询师提示要按照开药医生的要求服用和停药。布置作业是在未来的几天里，用记录本记录情绪的变化，想到老公可能有女人的时候的想法有哪些情绪，情绪的分数大概是多少，什么样的想法在哪个时候出现等。用这样的做一个记录，找到核心认知和观念对她的影响。第三次家庭作业交流较多，有了好一点的感觉，也有了想大哭一场的想法，原来从来没有想大哭一场的想法，见到了自己的姐姐，想哭，但是没有哭出来。记录出，在情绪出现时，依然还有活着没有意思的想法。相似的念头流露出来后被自己否定掉了。来访者说自己自行把那些盐酸米安色林和佐必克隆药停了，因为感觉副作用太大，口干 胃口不好很难受就自己停药了。来访者开始做自我调整，领着女儿到歌厅K歌，感觉好了很多。虽然还会感到胸闷，还会偶尔在下午发脾气，但是感觉好了很多。接下来应用认知行CBT做放松训练治疗，在想象放松的过程中让来访者找到与老公最为愉快的经历，让他将愉快的经历在发生状态下回顾和体验当时的感觉，将当时的场景，声音，感觉的触觉等都做一一的想象和体验，来访者找到了很好的感觉。此次来访者没有提及腰痛的问题。第四次治疗安排五栏技术的应用；11.0治疗总结与反思首先，我注意到，来访者从没有把她原来的结婚说成结婚，只是说是领了证，办了酒席。就是没有说过前夫的字样，也不说自己是离婚等等。这些都说明她自己对自己的有些做法是不接受的。来访者说自己“伤透人家的心了”这样的词语来评价自己当时的举动，潜意识里她是否比较多的否定自己不得而知。其次，来访者多次提到腰痛，失眠和有怀疑老公出轨的想法。但是事实上他在目标里并没有把治疗腰痛作为治疗目标，可以看出来访者对自己的腰痛与情绪和政府之间的刺激不认为有直接的关系；我虽然做了这个方面的提示，但是来访者确实感到了腰痛而没有达成一致的意见，着说明在这个方面没有格式的时候，治疗是不是不需要达成一致的意见？第三，我们在面临来访者自行停药的行为和有可能发生的结果该如何更好的处理？这是一个我们治疗过程中会经常遇到的问题。一旦发生一些因停药产生的后果，对与心理咨询师将为大大的不利。最后，此案例还没有结束，依然在治疗当中，