广东省预防接种规范化门诊审批表.doc

附表1广东省预防接种规范化门诊审批表申报单位 广东省卫生厅印制申报类别：申报编号：申报日期： 年 月 日单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人/联系人联系电话申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申报单位盖章： 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日注：申报类别分预防接种规范门诊和预防接种示范门诊申报编号12位，前6位是国标码，7、8位是乡镇代码，912位是受理年月。提供审批的资料（请在所提供资料前的内打） 县级卫生行政部门批准设立接种门诊证明。 门诊所有工作人员培训合格证明复印件。 门诊平面图（电脑打印图）。 门诊主要设备清单。 县级疾病控制部门对申报门诊使用的电脑、儿童接种软件（省推荐使用）、数据上级的验收报告。 县级疾病控制部门近二年对申报门诊管辖区域适龄儿童建卡、建证率，所有计划免疫疫苗和纳入计划免疫管理疫苗的报告接种率及抽样调查接种率。 县级及以上疾病控制部门近一年对申报门诊注射室消毒卫生的检验报告。 使用的一次性注射器生产企业生产许可证、卫生许可证、产品质量合格证。 县级疾病控制部门对申报门诊近一年计划免疫各类报表报告情况报告。 县级疾病控制部门对申报门诊近二年无发生预防接种事故的证明。需要说明的事项及有助于审批的其他资料县级卫生行政部门意见（公章）年 月 日市级预防接种规范化门诊评审小组审核意见（公章）年 月 日市级卫生行政部门意见（公章）年 月 日省级预防接种规范化门诊评审小组审核意见（公章）年 月 日省卫生行政部门意见（公章）年 月 日附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表姓 名性 别出生年月职 务职 称政治面貌专业学历何年何月毕业于何学校 参加工作年月从事预防接种工作年限工作单位受过何种奖励及处分工作简历所在单位意见：（公章）年 月 日县级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日市级培训考核结果：（公章）年 月 日市级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表姓 名性 别出生年月职 务 职 称政治面貌专业学历何年何月毕业于何学校参加工作年月从事预防接种工作年限工作单位受过何种奖励及处分工作简历所在单位意见：（公章）年 月 日县级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日市级培训考核结果：（公章）年 月 日市级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表姓 名性 别出生年月职 务职 称 政治面貌专业学历何年何月毕业于何学校参加工作年月从事预防接种工作年限工作单位受过何种奖励及处分工作简历所在单位意见：（公章）年 月 日县级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日市级培训考核结果：（公章）年 月 日市级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表姓 名性 别出生年月职 务职 称政治面貌专业学历何年何月毕业于何学校参加工作年月从事预防接种工作年限工作单位受过何种奖励及处分工作简历所在单位意见：（公章）年 月 日县级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日市级培训考核结果：（公章）年 月 日市级卫生行政部门意见：（公章）年 月 日