《诊断病理总结》word版.doc

总 论诊断病理学（Diagnostic Pathology）或称外科病理学（Surgical Pathology），是病理学中的一个重要分支。其任务是对疾病作出正确的病理诊断，为疾病的诊治提供依据。免疫组化的基本原理根据抗体与抗原的特异性结合，通过显色系统检测组织细胞中特定抗原。病理诊断工作中常规技术方法及工作流程包括：病理标本的固定、大体观察、标本照相、取材制片、光镜观察、病理诊断、病理报告、病理会诊、病理材料归档等。切面组织块的面积，通常在2cm1.5cm以内，厚度不超过2-3mm病理诊断 需要光镜、大体和临床三结合； 有时需要光镜、电镜和免疫组化三结合；黏液染色 爱先蓝（Alcian blue , AB）/PAS为常用方法淀粉样物染色 刚果红染色尸检各环节完成时间要求： 大体记录：解剖后24小时 初步报告：解剖后13天 修组织块：解剖后23天 切 脑：解剖后710天 最后报告：解剖后一个月 尸冷（cadaveric cold）：死后尸体的体温放散而冷却，称尸冷。死后817小时逐渐冷却，但尸体的表面在死后37小时内即冷却。尸斑（cadaverices ecchymosis）:死后血管内血液逐渐沉降在尸体下垂部位，呈紫红色，称尸斑。死后2030分钟出现，过2小时后即成固定状态，不再消失。 尸僵（rigor mortis）：死后各部肌肉渐成僵硬，称尸僵。下颌关节开始，自上而下发生和消失。死后1小时开始，维持24小时以上，以后渐行消失。常用的免疫组化标记物（一）上皮源性标记物 1.一般性标记物（1）CK（细胞角蛋白）如CK8；CK18；CK19；CK20（2）EMA（上皮膜抗原） 2.特异性上皮标记物（1）CEA（癌胚抗原）（2）AFP（甲胎蛋白）（3）PSA（前列腺物异性抗原）（4）-HCG（绒毛膜促性腺激素）（二）间叶源性标记物 主要是Vimentin（波形蛋白）（三）肌源性标记物 1. Desmin（结蛋白） 2. Actin（肌动蛋白） 3. SMA（平滑肌肌动蛋白） 4. Myosin（肌球蛋白） 5. Myoglobin（肌红蛋白） 6. MyoD1（肌调节蛋白）（四）血管源性标记物 1. FRAg（第8因子相关抗原） 2. CD31 3. CD34（五）组织细胞原性标记物 1. CD68 2. Mac387 3. Lysozyme（溶茵酶） 4. 1-AT（1抗胰蛋白酶）（六）淋巴造血组织源标记物 1. 全淋巴细胞 （1）CD45/LCA（白细胞共同抗原） （2）CD30/Ki-1 2. 全B细胞 （1）CD20 （2）CD79a 3. 全T细胞 （1）CD3 （2）CD5 （3）CD43 （4）CD45RO 4. NK细胞 （1）CD56 （2）CD57（七）神经源性标记物 1. S-100蛋白 2. GFAP（胶质纤维酸性蛋白） 3. NF（神经微丝蛋白）（八）神经内分泌源性标记物 1. NSE（神经元特异性烯醇化酶） 2. CgA（嗜铬素A） 3. Syn（突触素）（九）黑色素标记物 1. S.100蛋白 2. HMB45（十）癌基因和抑癌基因 1. bcl-2 2. e-erbB-2 3. p53 4. p16 5. nm23心 脏 疾 病镜下描述：瘤细胞大小、形状，边界，排列，胞浆多少、染色，核形状、染色质，核膜，核异型，核分裂象心内膜病变1. 心内膜弹力纤维增生症2. 感染性心内膜炎3. 血栓性赘疣状心内膜炎心肌炎病因：病原微生物感染、过敏反应、理化损伤1. 病毒性心肌炎2. 细菌性心肌炎3. 真菌性心肌炎4. 风湿性心肌炎5. 药物和毒物性心肌炎心肌病除高心病、冠心病、风心病、肺心病或先天性心血管畸型和瓣膜病外，概指累及心肌并引起心肌结构功能异常的心脏疾患。分为原发性心肌病、继发性心肌病原发心肌病主要类型：1、扩张性（充血性）心肌病2、肥厚性心肌病3、限制性心肌病4、致心律失常型心肌病5、不定型的心肌病肥厚性心肌病大体形态：a.双侧心室肥厚，心脏重量左心室腔明显缩小 b.室间隔呈非对称性肥厚光镜：a. 心肌C肥大、核大、深染、畸型；b.心肌纤维排列异常紊乱；c.心肌替代性纤维化扩张性心肌病大体特点：双侧心室肥大，心腔扩张、心脏增大，心重光镜特点：a.心肌细胞不均匀肥大、伸长 b.肌浆变性 c.心肌间质纤维化心脏肿瘤80%为良性，其中50%为粘液瘤; 继发性肿瘤为原发肿瘤的20-40倍在成年人，心脏最常见的良性肿瘤是粘液瘤在儿童，心脏最常见的良性肿瘤是心脏横纹肌瘤心脏黏液瘤大体特点：形状大小不一，直径可达56cm，椭圆、梨形、圆形、呈分叶状光镜特点：1. 瘤C圆，多角/星形，单个散在/聚成小团；索状排列；2. 背景充满淡蓝色粘液样基质，AB（+）PAS（+）、网状f、弹力f、胶原增生；平滑肌，A，V血管。3. 基质内淋巴细胞、浆细胞浸润，出血，含铁血黄素沉积食 管 疾 病 非肿瘤性病变 发育异常 食管炎（急性、慢性） 食管的良性肿瘤 平滑肌瘤息肉纤维血管性息肉 乳头状瘤 其他良性肿瘤 颗粒细胞肿瘤 食管间质瘤 食管恶性肿瘤食管癌：鳞癌、腺癌、神经内分泌癌（小细胞） 癌肉瘤肉瘤化癌 恶性黑色素瘤 恶性淋巴瘤 平滑肌肉瘤 转移瘤 其它肿瘤 Barrett食管 被覆柱状上皮的食管肠化。 内镜呈红色天鹅绒状。似胃贲门、胃底胃体粘膜或不完全肠化的胃粘膜。确诊Barrett食管其活检粘膜必须在食管贲门交界3-5cm以上。可发生不典型增生，分为轻、中、重癌前病变食管乳头状瘤：表面鳞状上皮增生/增厚突出粘膜面，中心为纤维血管轴心构成。属癌前病变癌前病变：a) 食管上皮不典型增生：我国最重要癌前病变。 b) 乳头状瘤c) 慢性食管炎d) Barrett食管e) 溃疡性食管炎f) 食管狭窄症g) 白斑症h) 巨食管症i) 食管失弛缓症食管癌光镜：癌细胞排列呈巢状或实团状癌细胞呈多角形，细胞边界较清楚，核呈圆形或卵圆形、位于细胞中央、深染，分化良好者，可见细胞内角化、角化珠或细胞间桥。 组织学分级：多采用三级分级法（高、中、低）I级（高分化）：分化良好，呈多角形或圆形，胞浆较丰富，角化珠，细胞间桥，核分裂像很少。 II级（中分化）：分化中等，圆/卵圆或多角形，大小形态不一、见细胞角化、不见细胞间桥、核分裂较常见III级（低分化）：癌细胞异性形，梭形或不规则形，体积小/胞浆少，无角化/细胞间桥核分裂像常见，粘液表皮样癌表皮样C：似鳞状上皮C或基底C，呈丛状排列；高柱状上皮C：呈腺腔样结构，腔内可有粘液。两种C混合存在，表皮样C见于柱状C的基底部神经内分泌癌 瘤细胞呈小圆形、短梭形，胞浆少； 胞核大染色深，核分裂像易见； 瘤细胞可形成菊型团，有腺样或鳞状细胞分化，甚至有灶性粘液分泌。 胃 部 疾 病重点学习内容胃炎(gastritis) 消化性溃疡（peptic ulcer）胃癌（carcinoma of stomach） 胃肠道淋巴瘤 （gastrointestinal lymphoma ）胃肠间质肿瘤 （GIST）慢性浅表性胃炎肉眼形态：病变呈多灶性或弥漫性，亦可局限性；粘膜厚度正常。 胃粘膜表面有渗出物；粘膜充血、水肿，伴点状出血或糜烂；组织形态：粘膜表面上皮常出现变性，表浅糜烂。固有层水肿，充血，炎细胞浸润（淋巴细胞及浆细胞）急性活动中性粒细胞浸润。慢性萎缩性胃炎肉眼形态：正常粘膜色泽消失，代之暗灰色或灰绿色；萎缩区胃粘膜明显变薄，周围正常粘膜隆起两者界眼明显；粘膜下血管分枝清晰。组织形态：黏液分泌减少. 腺体萎缩，伴囊性扩张 .固有层炎细胞浸润.肠上皮化生 异型增生上皮不典型增生轻度：腺管结构轻度不规则；上皮高柱状，胞浆分泌轻度；核体积稍，深染；排列较密。中度：腺管不规则，呈分枝状，排列致密；上皮呈柱状，胞浆分泌物或消失；核增大、浓染，排列紧密，稍紊乱。重度：腺管构紊乱，呈“背靠背”或“共壁”现象；上皮柱状/立方形，分泌几乎消失；核浆比例，浓染，排列紊乱胃溃疡肉眼形态：圆形/椭圆形；边缘整齐，底部平坦；切面斜漏斗状；周边粘膜皱壁放射状集中。 镜下形态：渗出层 坏死层 肉芽组织层 瘢痕层良性胃腺瘤 ：(1)管状腺瘤 (2)绒毛状腺瘤 (3)管状绒毛状腺瘤 各型息肉：增生性息肉 炎性纤维样息肉 混合性息肉 幼年性息肉 家族性息肉病胃癌癌前病变： 1.慢性萎缩性胃炎 2.慢性胃溃疡 3.胃腺瘤 4.胃粘膜上皮不典型增生 早期胃癌组织学分型：管状腺癌最多见，次为乳头状腺癌，未分化型癌最少进展期组织学类型：乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌进展期胃癌分型 息肉型或蕈伞型溃疡型浸润型发生率 常见 最常见 少见 出血 有 有 一般无 预后 好 中 差 侵及范围 局部 局部 弥漫良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌） 外 形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状大 小 溃疡直径一般2cm 边 缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起 底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚* 胃肠道恶性淋巴瘤Gastrointestinal malignant lymphomaWHO2000分类：边缘区B细胞MALT型淋巴瘤（胃）MALT西方型（肠）套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma)（胃肠）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）（胃肠）免疫增生性小肠病（IPSID） 重链病（肠）Burkitt 淋巴瘤（胃肠）Burkitt样淋巴瘤/不典型Burkitt淋巴瘤（胃肠）T细胞淋巴瘤（肠）其他：SLL、LPL、FL、NK/T、HD胃淋巴瘤结外淋巴瘤最常见的部位 ；肿瘤主体在胃考虑原发胃；大部分胃淋巴瘤：高级别恶性B ；低度恶性病变：B细胞MALT淋巴瘤（几乎全部）。大部分患者50岁。 低度恶性 MALT淋巴瘤 与Hp感染密切相关。滤泡殖入现象：肿瘤细胞侵犯并取代反应性生发中心，造成模糊或不连续的结节状结构，MALT淋巴瘤系一种由形态学上异质性的小B细胞，包括边缘区细胞（中心细胞样细胞）、类似于单核样细胞的细胞、小淋巴细胞和散在免疫母细胞和中心母细胞样细胞组成的结外淋巴瘤。 部分病例伴有浆细胞分化。 三个特点边缘区单核样B细胞（中心细胞样淋巴细胞） 淋巴上皮病变 淋巴滤泡的殖入现象 Burkitt淋巴瘤肿瘤细胞弥漫成片，中等大小，胞质空，核呈圆形或卵圆形并有小核仁。在成片的细胞中有很多巨噬细胞，呈“满天星”的外观。核分裂象多，并可见丰富的凋亡碎片。肿瘤细胞表达CD10及全B细胞标记物，几乎100的肿瘤细胞核Ki-67免疫反应阳性。 肠T细胞淋巴瘤近端空肠是该病最常发生的部位，极少发生于胃和结肠单一性小到中等大小的细胞致密堆积，几乎见不到间质胃肠道间叶组织肿瘤分类：胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors） 最常见！平滑肌肌瘤和平滑肌肉瘤（leiomyoma and leiomyosarcoma）雪旺氏瘤（Schwannoma）神经鞘瘤脂肪瘤（lipoma）颗粒细胞肿瘤（granular cell tumor）血管球瘤（Glomus tumor）Kaposi sarcoma胃肠道间质瘤GIST为一独立肿瘤，不同于真正的平滑肌瘤和神经鞘瘤；是一种免疫表型上表达KIT蛋白（CD117）、遗传上存在频发性c-kit基因突变、组织学上以富于梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。大体形态肿瘤大小不一，境界清楚，无包膜；肿瘤多位于肌壁间（66%）良性肿瘤通常2cm，结节状，质坚实，切面灰白色，均一；恶性肿瘤通常5cm，粘膜溃疡形成，质较软，切面灰白，灰红或暗褐色，可见出血、坏死和囊性变细胞类型梭形细胞（变型：核端空泡细胞）形同平滑肌细胞：细胞排列成编织状或鱼骨状，核形两端稍钝，如“香烟卷”或“火腿肠”样，胞浆轻-中度嗜伊红性。部分细胞似神经纤维细胞：栅栏状排列或旋涡状排列，核形尖而细长。上皮样细胞（变型：印戒样细胞）呈卵圆形、星状或多极性，形似“炸(煎)鸡蛋”状。核圆形，为“蛋黄”，核周空亮区；排列结构：束状 弥漫性生长间质改变：胶原、粘液样、团丝样纤维、出血、囊性变坏死免疫组化（鉴别诊断平滑肌、神经）：KIT（CD117）：胞膜、弥漫胞浆、核周（+）；CD34：70%80%胞膜（+）VimentinSMADesmin；S-1001.2mm）、多且突出。腺体结构异常：大小、轮廓不规则，缺乏基底细胞层，腺腔中出现类结晶或酸性粘液。侵袭性生长：间质内及平滑肌浸润，脉管侵袭。免疫组化：34E12 (+) 、PSA（）睾丸疾病组织学特点：曲细精管：含生殖细胞（精原细胞、精母细胞、精子细胞及精子）和支持细胞（Sertoli cell）。间质细胞：又叫Leydig cell间质组织：纤维、血管、脂肪及脂组织男性不育的原因大致分3类：u 睾丸前：垂体、肾上腺u 睾丸：睾丸原发性疾病u 睾丸后：睾丸输出管的梗阻睾丸活检观测内容：u 每个曲细精管直径、有无囊性变u 各级生精细胞、支持细胞计数及细胞成熟度u 睾丸间质：Leydig细胞数、血管扩张、炎症反应睾丸活检中最常见的几种疾病惟支持细胞综合征曲细精管玻璃样变曲细精管近管腔侧或基底部生精功能改变混合性曲细精管萎缩生殖细胞肿瘤管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤：占睾丸生殖细胞肿瘤的50%；免疫组化：PLAP(+) PAS(+)胚胎性癌：原始上皮样未分化的生殖细胞组成卵黄囊瘤：内胚窦样结构(S-D小体）滋养层细胞瘤: 绒癌、胎盘部滋养层细胞瘤畸胎瘤: 性索间质肿瘤间质细胞瘤 支持细胞瘤颗粒细胞瘤：call Exner小体混合性性索间质肿瘤睾丸肿瘤多为恶性肿瘤，约93为生殖细胞肿瘤，睾丸生殖细胞起源的常见肿瘤及其主要病理特点：精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤卵黄囊瘤源于生殖细胞向外胚层分化高度恶性肿瘤，多见于婴幼儿；肿瘤病变进展迅速，愈后极差；肿瘤构形复杂；内胚窦样结构(S-D小体），疏网状结构、透明小滴、彩带状、迷路状或腺管状结构及实体状结构。骨 与 关 节基本结构：骨的基质和骨的细胞骨的基质包括：骨基质和软骨基质。骨基质：（1）胶原纤维，为型胶原； （2）粘蛋白 （3）骨盐：羟基磷灰石 （4）酶：碱性磷酸酶、酸性 磷酸酶、胶原酶软骨基质：蛋白多糖，HE染色淡兰色，Alcian兰色，软骨的胶原为型胶原。骨和软骨的细胞成分： （1）骨母细胞，可产生骨样基质，由骨样基质与其周边的骨母细胞构成了骨样组织，HE染色呈粉红色。 （2）骨细胞 （3）软骨母细胞 （4）破骨细胞 10-20个核，核淡染，有核仁，胞浆嗜酸，有突起，电镜下可见微绒毛。骨的形成：1.膜内化骨2.软骨内化骨骨吸收：1.陷窝性骨吸收：破骨细胞的蚕食 2.骨细胞性骨吸收病理性骨化（pathological ossification）：先有骨样组织和骨样基质，形成海绵样骨，骨小梁中可见骨细胞，外围有骨母细胞，以后海绵状骨逐渐被板层骨代替。骨和关节疾病病理诊断原则：临床、影象学及病理三结合骨肿瘤的诊断原则：(一)病理形态学特点 1.骨肿瘤细胞多来自原始间叶细胞；2.不同的骨肿瘤可有同一种细胞成分；多取材、多部位取材；3.骨组织及肿瘤中可见较多的巨细胞：注意背景4.骨肿瘤常有继发性改变： 钙盐沉着、钙化、骨化、囊性变以及假包膜中炎细胞浸润（二）病理诊断要求：1.熟悉骨肿瘤组织图象，在光镜下进行分析、比较和鉴别，而后对号入座。2.大体标本的观察、影象学的表现以及对患者的年龄、发病时间、病变发生部位都必须了如指掌，这样对缩小诊断范围和进行最后的病理诊断，常有重要的参考价值；3.对骨肿瘤病理组织中的基本概念要搞清楚 4.正确地取材、多取材和大切片等，则可反应出病变的全貌，有助于正确的诊断。此外还需要应用特殊染色、免疫组化和电镜观察进行辅助诊断，5.病理医师应了解影象学的基本知识，并学会看片。骨痂和骨化性肌炎易误诊为骨肉瘤骨形成为主的骨肿瘤一、骨瘤1）致密型：板层骨结构，（2）疏松型：小梁二、骨样骨瘤光镜：瘤核为不成熟的骨小梁，排列不规则，骨小梁的周边有骨母细胞排列，间质中有纤维母细胞、多核巨细胞和丰富的血管。瘤核的周围为硬化型骨组织，即反应型骨 。三、骨母细胞瘤光镜：骨小梁及骨样组织多少不一，往往由较多的骨母细胞形成小堆或围绕新生骨小梁呈多层状，增生活跃的骨母细胞，胞核大，但无异型性，核分裂像少见。间质中富于血管，常扩张充血。此外，还可见或多或少的破骨细胞型多核巨细胞四、侵袭性骨母细胞瘤：基本组织形态与骨母细胞瘤相似，但核分裂像多五、骨肉瘤是一种肿瘤细胞能直接产生骨样组织或形成骨的恶性肿瘤，是最常见的原发恶性肿瘤。中央性（髓内）骨肉瘤1.普通型骨肉瘤：骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、骨样组织 免疫组化：BMP、骨连接蛋白（osteonectin）骨钙素（osteocalcin）鉴别诊断：骨母细胞瘤、软骨肉瘤圆细胞骨肉瘤的鉴别诊断：与恶性淋巴瘤、转移型神经母细胞瘤、小细胞癌鉴别 2.周围性（表面）骨肉瘤：骨旁骨肉瘤 、去分化骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤骨母细胞瘤 骨肉瘤（骨母细胞型） X线： 与周围组织分界清楚， 为骨肉瘤的特征， 外围有薄壳状结构的骨质 放射状骨针， Codman三角 肉眼： 主要为膨出性压迫骨质 有显著的骨质破坏 含丰富血管呈棕红色、颗粒状 呈肉瘤状 瘤细胞 骨母细胞可有异型性， 瘤细胞显著间变， 但较一致，核分裂像 多形性核异型性， 难见。 核大，核分裂像易见 骨母细胞 附贴核排列在骨小梁 附贴和排列在肿瘤中，骨小梁 边缘多见 边缘少见骨小梁 成熟的骨小梁排列规则 为肿瘤性，排列紊乱，不规排则 软骨形成为主的骨肿瘤一、骨软骨瘤（外生性骨疣）光镜：三层结构：最外层为软骨膜，由几层致密纤维组织构成，其下方为软骨帽由纤维软骨或透明软骨构成，基底部为海绵疏松骨组织。二、软骨瘤（一）内生性软骨瘤（二)骨膜软骨瘤三、软骨母细胞瘤光镜：富于细胞，1/3特征性“窗格样“钙化，多核巨细胞较小。四、软骨粘液样纤维瘤光镜：小叶样结构，大片粘液或软骨样基质，边缘细胞密集。五、软骨肉瘤分类：普通型软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、去分化软骨肉瘤、透明细胞性软骨肉瘤诊断标准：（1）肿瘤性软骨细胞丰富；（2）双核细胞、大的单核细胞或多核巨大软骨细胞增加；（3）出现核的异型性。一、骨巨细胞瘤大体：位于骨骺，呈溶骨性改变，灰红色或棕红色，常伴有显著出血、坏死和囊性变。光镜：破骨细胞型巨细胞、卵圆形或短梭形单核细胞。其他含巨细胞的骨疾患：1.软骨母细胞瘤（巨细胞大小不等，分布不均；单核细胞圆或卵圆形，胞浆边界非常清楚；存在浅兰色软骨样基质和细胞间“窗格样”钙化）2.巨细胞（修复性）肉芽肿（好发于颌骨，巨细胞成簇分布，间质细胞呈梭形，伴有胶原纤维和反应性骨形成，间质常有出血和含铁血黄素沉着）3.动脉瘤性骨囊肿（宽带状囊壁结构，囊壁含较多巨细胞）4.骨肉瘤（部位、年龄）圆细胞为主的骨肿瘤：Ewing肉瘤、PNET（原始神经外胚层肿瘤）、转移性神经母细胞瘤、骨的恶性淋巴瘤、骨髓瘤软 组 织 疾 病结构框架：第一节：软组织肿瘤概述；第二节：成纤维细胞/肌成纤维细胞肿瘤第三节：所谓纤维组织细胞肿瘤第四节：脂肪组织肿瘤第五节：平滑肌肿瘤第六节