相关药物政策对呼吸内科抗菌药物使用的影响研究.doc

相关药物政策对呼吸内科抗菌药物使用的影响研究 摘要：目的 探讨相关药物政策对呼吸内科药物使用的影响，并为医院呼吸内科的为临床合理用药提供有效帮助与指导。方法 针对我院从2013年-2015年的926例呼吸内科住院患者所使用的抗菌药物的种类、用药频率、药物利用指数和病原学检验等数据进行回顾性分析，并采取统计学统计。结果 我院呼吸内科住院患者抗菌药物的使用率为90%，共涉及6类14个品种; 联合用药率为24.6%，病原学送检率为92.7%，阳性率为15.8%.DDDs排序居前3位的抗菌药物分别为美洛西林、头孢哌酮、舒巴坦钠。结论 目前我院在临床呼吸内科的药物使用上，基本符合国家药物政策的规范和要求，但在新环境和政策的影响下，将可能发生深刻的改变。关键词：药物政策；呼吸内科；药物使用Abstract: Objective To explore the influence of drug policy on Respiratory Department of internal medicine, and to provide effective help and guidance for clinical rational use of drug in hospital. Methods in our hospital from 2013 to 2015 926 cases of inpatients in the Department of respiratory diseases by the use of antibacterial drugs species, frequency of drug use, drug use index and pathogenic examination and other data were retrospective analysis, and take statistics. Results in respiratory department of our hospital inpatients antimicrobial drug use rate was 90%, involving a total of 14 varieties of six categories. The combination rate was 24.6%. Etiology submission rate was 92.7%, the positive rate of sort of 15.8%.DDDs ranks top three antimicrobial agents were mezlocillin and cefoperazone and sulbactam sodium. Conclusion at present in our hospital respiratory department of internal medicine clinical drug use, basically in accordance with the specifications and requirements of national drug policy, but the influence of the new environment and policy, will likely change profoundly.Key words: drug policy; Respiratory Department of internal medicine; drug use前言：2012年我国先后发布了多个与医药行业相关的“十二五”规划及配套政策。内容涉及医药工业、医药流通、药品安全、社会保障、基本公共卫生服务体系和卫生事业发展等方面。这些政策的出台规范了医药行业管理、加快了医疗体制改革。目前，我国已经进入了老龄化社会，尤其是呼吸系统内科疾病直接威胁着广大中老年人的健康；随着环境恶化和社会压力的不断加重，呼吸内科疾病的发病率和死亡率有显著的上升。为了揭示政策、环境与内科疾病用药的相关性，本文针对我院从2013年-2015年的926例呼吸内科住院患者所使用的抗菌药物的种类、用药频率、药物利用指数和病原学检验等数据进行回顾性分析，以探讨相关药物政策对呼吸内科药物使用的影响，并为医院呼吸内科的为临床合理用药提供有效帮助与指导。现将分析结果报道如下。1.合理用药国际指标对呼吸科药物使用影响研究抗菌药物自发明以来，随着人们在医学领域的广泛应用，取得了相当好的医疗的效果，同时医生对于抗菌药物的使用也开始逐渐走向普遍。抗菌药物在产生积极的效果的同时也带来了一系列的负面的影响。由于生物的优胜劣汰法则以及基因进化的影响，抗菌药物在使用的相当长的一段时间后，也激发了病菌对于药物的抗药性，随着时间的推移，使得病菌对于抗菌药物的抗药性逐渐增强，这带来的直接后果就是导致疾病的死亡率不断上升，人们在治疗过程中的医疗费用也在上升。因此，对于抗菌药物的使用我们需要采取慎重的态度，选择合理的用药的方式。本文主要以呼吸内科在治疗过程中额抗菌药物的使用进行研究，通过采取主动干预以及其他的辅助策略的方法对合理使用抗菌药物展开分析。1.1研究资料与方法我们在进行本文研究课题的时候，主要是研究实施干预前后相应的指标的变化，因此在本次研究中，我们所使用的方法是对比的方法，为了使得我们对比试验的方法更具有说服力和权威性，我们队实施干预后的研究分成了三个组别，也就是：实施1次干预后试验；2次干预；3次干预。在对干预后的指标进行研究后与我们之前未实施干预的组别的指标进行一一的对比，分析干预前后的差别。因此，本次研究工分为4个组别。1.1.1处方指标对于本次研究所采取的样本的选取的区间，我们对于实施干预前的组别的资料的选取定在2006年7月11月，对于资料选择的部门选择为门诊呼吸内科。因此在实施干预后，我们也选择门诊呼吸内科为我们研究的部门,对照之后的几个月实施干预后的指标的变化，集中在2006年12月2007年2月进行我们的对比后的试验。1.1.2病人关怀指标我们在进行病人关怀指标的研究的过程中，分别选取干预之前以及干预之后的病例进行我们的对比试验，在对比试验中主要数量为10例，采取随机抽样的检查方法，也就是随机在干预前2006年11月，干预后的选取在2007年1月、2007年2月随机选择一天门诊病人。1.1.3采样、调查、填写和统计方法我们在实际的调查研究中，对于采样以及调查结果的记录都有着相应的规定。我们进行有代表的抽样方法，对于呼吸内科中的病例进行随机的抽取，同时我们对于固定的一个时间段进行分段。在实际的记录中我们以一个星期为一个时间段按月份和不同的星期进行分类，按照这种方法，我们总共把随机抽样的处方案例按月份分成了四份，我们对于每月的样本的数量的选择限定在100张处方上，其中这一百张处方的来源包括我们之前四份分类中每门抽取其中的五份，同时对于这些抽出来的五份中在随机拿出五张，这样就正好按照我们期望的样本容量进行了相应的抽取，也就是我们的100张的样本的数量。同时我们对于处方记录表的填写也有固定的格式，这些格式和内容必须包括我们所期望得到的各类信息，比如比较重要的抗菌药物的使用信息等。由于我们所采用的方法是对比试验的方法，因此我们必须设置对比的试验，对比试验的分类分析就是分成我们采取措施干预前的分类以及我们干预后的指标进行一一的对比，从指标的对比中得到我们需要的结果。同时为了达到试验的客观公正的目标，我们所有的试验必须在医生和患者还不知情的情况下进行相应的试验分析。我们在进行进行相应的对比试验的时候，有一些概念需要进行必要的说明和解释，以免引起指标上对比的混淆，从而导致试验的指标不存在对比性。在我们本次的研究实践中，我们规定病人的就诊时间就是病人面对医生开始询问到医生判断完毕的过程，在这个过程中不包括对于病人相关的指标的化验或者室外的其他项目所耗费的时间，因此我们就通过具体的规定把指标的概念进行了准确地定义，使得我们实验的对比指标有了很具体的对比，避免了其他的不必要的麻烦的产生。在本次实践中，我们规定抽取的样本为干预前抽取20个病例，同时作为相应的对比，我们抽取干预后的20个案例进行对比。其他的一些具体的概念都会在记录表中有详细的解释，保证了本次结果的客观真实性。数据库的建立和统计 用SPSS11.0软件建立数据库进行统计分析。处方指标统计内容包括：处方用药品种数（A）；平均用药品种数（B）=A/100；使用抗菌药物的病例数（C）；就诊使用抗菌药物的百分率（D）=C/100；使用注射剂的病例数（E）；就诊使用注射剂的百分率（F）=E/100；注射剂中使用抗菌药物的病例数（G）；注射剂中使用抗菌药物的百分率（H）=G/100；处方中国家基本药物品种数总计（I）；处方中国家基本药物占处方用药的百分率（J）=I/100。病人关怀指标统计内容包括：处方用药总数（A）；调配药品总数（B）；按处方实际调配药物的（C）=B/A；标示完整的药品总数（D）；药品标示完整的百分率（E）=D/B；病人了解正确剂量的病例数（F）；病人平均就诊时间（H）；药师平均调配药品时间（I）。统计学方法用SPSS11.0进行统计分析，其中计量资料t检验，计数资料用2检验。1.1.4干预措施我们对于试验的研究的方法就是采用主动的干预措施的方法来进行的，因此对于什么是主动干预的措施的概念以及医院如何进行相应的主动干预都有着明确的规定。在本次研究中，我们在医院选择相对比较权威的呼吸内科的医生以及其他的受过严格的感染医疗学训练的临床医生组成我们实际意义上的抗菌药物的规范管理的小组，在小组的直接指导下，同时吸纳患者直接医生的意见，在对患者进行抗菌药物的治疗上协调一致。我们在实施干预的过程中，需要相应的临床医生对于抗菌药物的治疗进行直接的监督和审核。辅助策略，在我们进行辅助策略的选择时，我们按照通常意义上的三步辅助测策略，这些辅助的策略主要是根据医生和患者的基本情况进行相适应的教育和培训，使其能够对抗菌药物的治疗有一个充分的认识，使得抗菌药物的使用更加趋于合理，这也就是我们所提倡的意识上的变化；第二步就是基于医生和患者在对抗菌药物治疗认识的基础上，指定一套完整的规范的管理的方法，例如，利用权威医生组成的研究小组，对于抗菌药物的治疗提出一个规范的指导意见和具体的操作管理办法，在一定程度上统一规范目标处方医生的行为；第三部就是监督，我国在现阶段有相应的法律法规来规范抗菌药物的使用方面的问题。这个阶段主要是按照我国之前制定的抗菌药物临床合理用药指南。同时编制适合医院自身实际的管理的规章制度，对医生的行为进行相应的监督，在监督检查的基础上，也是为了进一步提高医生和药师的执业的水平，有利于抗菌药物合理使用的推动和健康发展。1.2结果 干预前、后的处方指标变化情况详见表1，图1、图2。干预前、后的病人关怀指标变化情况详见表21.3 讨论我们在进行抗菌药物的使用的过程中，不可避免的会产生一些不符合当前安全合理理念的行为，因此抗菌药物的合理用药已经成为当前我国抗菌药物使用领域的一个关注的焦点问题。我们在进行实际的抗菌药物的使用时，一方面在考虑药物药效的同时，也注意在用药过程中的安全性和费用的考虑，也就是综合考虑抗菌药物的安全、有效和费用的经济型的特点，达到不滥用抗菌药物或过度使用抗菌药物的目的。世界卫生组织早在1985年就关注到了这个方面的问题5。在此之后，合理用药的实践成为关注的焦点问题6 ，7，也是国际医学领域的前沿课题之一，合理用药的影响因素有很多8。1.3.1 处方指标在我国长期的医疗实践的过程中，由于我国人民观念意识的作用，使得大部分人对于抗菌药物的使用选择偏向于使用那些费用相对较高，而且偏向于进口的药物，这一点在干预前的呼吸内科的处方指标调研中表现的尤为突出。根据我们的调查统计分析，我院在呼吸内科抗菌药物使用的选择上对于国家基本药物的使用率很低，远远低于平均的水平2 。这样的做法带来的最直接的结果就是抗菌药物费用的居高不下，因此我们认为有必要对这个民众关注的焦点问题进行主动的干预，并且通过对干预后结果的跟踪调查分析的结果显示，我们对于此问题的主动干预的成效很明显。在上面图表2中，我们对于图表的显示信息进行相应的说明：调查的数据显示我们在进行多次的主动干预后，这里采取的三次干预，门诊内科在医疗实践中的使用抗菌药物的使用率上有了很显著的降低，我们从图表上可以看出这个数字是干预前的一半左右。同时我们还对抗菌药物在实践中的联用数据进行了相关的对比分析，数据显示我们通过主动的干预规范了抗菌药物的使用，使得经过三次干预后，抗菌药物联用的现象在实践中趋于消失，也就是说提升了医生对于抗菌药物联用的慎重意识。干预后平均药费下降幅度较大。针对我们之前解释的抗菌药物在使用的过程中使用国家基本药物偏低的情况我们进行了相应的干预，以期能够达到降低医疗费用的目的。通过数据图表显示，呼吸内科的费用有了明显的监督，干预的成效也很明显（表1、图2），但是我国当前的抗菌药物的费用开销的基数很大，因此我们认为在费用的问题上，仍然存在一个很大的降幅的空间。通过对干预前后呼吸内科抗菌药物使用的情况的比较分析，我们认为通过主动的干预措施，呼吸内科的抗菌药物的使用情况有了很大的改善，成效也很显著。因此，我们觉得可以将这个成功的经验推广到其他的医疗专业的领域。我们把闭合性骨折围手术期作为试点的项目，对其中使用的预防性的抗生素进行了相应的干预。在对其分析比较的过程中，我们得出：在进行主动干预的时候，并不是所有抗生素的使用率都会产生很大的降幅，但是在本次实践中却对抗菌药物的联用率产生了很大的影响，在整体上降低了抗菌药物的使用率。综上所述，我们在进行评价的时候，应该从整体上进行分析比较，从整体上对干预措施的有效性和可行性进行研究分析。1.3.2 病人关怀指标我们在进行主动干预措施的研究中，对病人的关怀指标进行了相应的分析。目前我国患者对于抗菌药物的使用的知识都有相当程度的了解，但是这种理解的程度只是存在于纸面上的，片面上的，这些只是主要来自于抗菌药物的标签以及完整的说明书的信息，因此我们可以理解为当前市面上的抗菌药物的标示完整完整率在国家强力监管下有很高的百分比，基本上达到了百分之百。同时在这个指标上可以提升的主要是病人对于药物的正确的理解能力，这种理解的能力主要来自于医生的叮嘱。正如图3所显示的，我们在对医生的叮嘱方法以及医嘱交代上进行了相应的主动干预后，吸内科病人对正确用药知晓率从90% 上升到100%，因此干预措施的成效也很明显。干预前、后“平均就诊时间”与“平均调配时间”指标改善不大，均无统计学差异（P0.05 ）。由于目前对“平均就诊时间”与“平均调配时间”没有一个规范化标准，很难评价此项调查的原则性。需持续长期的宣传教育、持续干预的条件下进行提高。1.4 结论主动的干预措施在医生处方中的应用，经过实际的调查时间显示，成效明显，因此我们的干预措施有很高的现实意义。同时主动干预措施对于规范我国抗菌药物的使用方面有很高的价值和可操作性。2.呼吸内科药物使用分析由于我国人民教育知识水平以及对抗菌药物使用的意识方面的影响和限制，我国当前的抗菌药物的使用处于一个相对比较混乱的阶段，也就是我国在抗菌药物的使用上存在着严重的不合理性，由此引发的一系列的不好的影响。为了规范抗菌药物的使用，我国制定可专门的抗菌药物的管理使用的办法，并上升到了国家的层次，对于加快推动我国抗菌药物使用的规范有很重要的作用。对呼吸内科 2013-2015年6-12 月住院病历926份进行了统计分析，报告如下2.1资料与方法（1） 样本资料来源 本研究的样本资料主要是根据门诊呼吸内科的病例来选择的，我们研究的样本的区间为2013年-2015年之间的患者的病例，这些病例涉及到患者的详细的信息，本文共选取样本的病例926份。本文所采用的方法跟前文我们所详细描述的研究方法和指标是一致的，以 DUI来评价抗菌药物使用的合理性，规定DUI1，据此可以推断本次研究医院的总体用药较合理。我们在对医院的抗菌药物使用的总体情况进行分析探讨之后，对于存在的个别的抗菌药物使用过度的不合理的个体案例进行相应的分析。我们在对这部分的病例进行总体调查分析得出。部分患者在进行呼吸疾病的治疗的时候，医生对于病情把握的判断存在主观意识上的偏差，使得在对个体案例进行诊治开具处方的时候存在失误或者盲目性，同时对抗菌药物的实际使用的剂量也存在着不合理的现象，造成抗菌药物使用上的不合理。这种不利理现象容易带来不良的反应或者其他的负面的效果。另一方面，医生在对患者的疾病进行诊治开具处方的时候，可能只是针对患者存在的问题进行了对症下药，由于不同的抗菌药物之间存在着互相限制的作用，使得抗菌药物的使用可能会产生总体上的剂量的过度。综上所述，抗菌药物本身作用机理以及医生存在的主观意识上的差异，是造成抗菌药物使用不合理的主要原因。同时在对医院的病例的研究过程中，我们发现有些患者的感染单单依靠某一种抗菌药物是无法达到预期的治疗效果的，因此，我们在对这方面患者治疗的时候就很容易开具多种的处方的抗菌药物，由于这些抗菌药物在自身的作用上也存在着一定的重复性，在某一方面容易导致抗菌药物的超量使用，这就会加重患者本身的肝肾方面的负担，从而导致其他并发症的产生。因此，我们需要对抗菌药物的使用进行相应的规范，用规范来指导抗菌药物的使用。2.4小结在对医院的总体的抗菌药物的使用情况进行综合分析的过程中，我们认为当前医院的抗菌药物的使用在总体上是合理的，但是也存在个别的不合理的病例。这些不合理的病例提醒我们在以后的医疗实践中应该注重对于不良反应的收集和反馈，为以后的合理使用打下很好的基础。3.临床应用呼吸内科抗菌药物使用分析为了解医院呼吸内科的抗菌药物实际使用情况笔者对该科的抗菌药物使用情况进行调查分析现将结果报道如下3.1资料与方法选取呼吸内科 2013-2015年 7月的全部出院病例共926 例其中使用抗菌药物的116病例，共例文中的抗菌药物不包括抗结核病药物抗病毒类药物和抗寄生虫物不含植物成分的抗菌药也不包括皮肤眼科等外用制剂。采用回顾性分析法分析统计患者情况和抗菌药物使用情况 采用 推荐的使用频度 对抗菌药物使用进行分析住院患者抗菌药物使用强度计算公式为抗菌药物使用强度 抗菌药物总消耗量 同期收治患者人天数 同期收治患者人天数 同期出院患者人数 同期患者平均住院天数抗菌药物的 值采用卫生部全国抗菌药物临床应用监测网公布的数据抗菌药物使用合理性评价依据参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 年我国及国外社区获得性肺炎诊断和治疗指南 慢性阻塞性肺疾病诊疗指南和药品说明书等3.2.结 果3.2.1一般情况 同期出院126 例同期患者平均住院天数10.76d 使用抗菌药物的患者共116 例,男性 73例女性 43例年龄68 岁合并有慢性心肾肝病糖尿病恶性病重度营养不良等 83例合并有器质性肺疾病如慢性阻塞性肺部疾病支气管扩张陈旧性肺结核致肺结构损坏等共 50例前3 个月曾反复住院或经过门诊抗菌药物治疗患者 83例转归 好转77例治愈 20例死亡 3例自动出院11 例未愈5 例病原学送检 进行痰和或血病原菌送检病例共108 例，送检率为 93.10%其中使用限制使用级抗菌药物 51例，送检 48例，送检率94.12%使用特殊使用级抗菌药物 55例，送检 51例，送检率92.73%阳性病例 18例阳性率16.67%抗菌药物使用情况使用率 126例出院患者中使用抗菌药物的患者116 例抗菌药物使用率92.06% 均为治疗性使用 人均使用抗菌药物费用4560.33 元抗菌药物费用占药品费用的57.43% 人均使用抗菌药物 2,5种 抗菌药物使用疗程最短 1d最长38d其中社区获得性肺炎疗程平均9.60d 慢性阻塞性肺疾病伴感染疗程平均10.40d 支气管扩张伴感染疗程平均 15.91d所有患者一开始均以静脉给药之后有 29例转为口服治疗 共13 份病例采用联合用药联合用药率为11.21%抗菌药物使用频度及其百分比和使用强度统计发现医院呼吸内科使用的抗菌药物约半数为限制使用级抗菌药物占总抗菌药物使用频度的特殊使用级抗菌药物次之占 非限制使用级最少仅占 抗菌药物总使用强度为50.51% 特殊使用级限制使用级和非限制使用级抗菌药物的使用强度分别为53.60 84.19 和见表 抗菌药物剂型主要以静脉给药制剂为主占总抗菌药物使用频度的 78.46%口服给药制剂较少占21.54% 医院呼吸内科共使用抗菌药物 12大类25 个品种其中使用频度最高为氟喹诺酮类占抗菌药物使用频度 37.74%其次为头孢菌素类占33.96% 内酰胺酶抑制剂合剂使用频度也较高占 其余几类使用较少见表分析发现使用频度最高的抗菌药物为莫西沙星占13.06%总抗菌药物使用频度25.97% 多其次为头孢曲松头孢吡肟左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦和头孢呋辛氟喹诺酮类以莫西沙星为主占该类抗菌药物使用频度的68.82% 左氧氟沙星次之占29.54% 头孢菌素类主要使用头孢曲松头孢吡肟和头孢呋辛3个品种，占头孢菌素类总使用频度约90%，内酰胺酶抑制剂合剂主要以头孢哌酮舒巴坦为主3.2.2不合理情况选药不当 3份病例选用患者在住院前使用过且无效的抗菌药物进行起始经验治疗导致病情延误频繁更换药物 例严重肝损的患者仍选用大环内酯类进行经验抗炎治疗未及时降阶梯治疗 2份病例经过强效广谱的抗菌药物治疗取得明显疗效患者的症状和实验室指标明显改善感染得到有效控制后没有及时降低抗菌药物的使用级别长疗程使用广谱强效抗菌药物容易导致不敏感细菌的生长继发耐药菌的感染对药物不良反应处治不妥 2例患者在使用莫西沙星针后出现失眠烦躁等精神症状后未予及时处理1 例患有糖尿病的下呼吸道感染患者使用莫西沙星后血糖波动很大控制不佳主管医师没有积极采取妥善处理序贯治疗不适宜 不管是我国还是国外的社区获得性肺炎指南均指出静脉给药取得疗效后从静脉治疗转为口服治疗换用的口服抗菌药物应和有效静脉制剂为同一类 本调查中有 10份病历从静脉转为口服治疗时选用的口服抗菌药物和有效静脉制剂不为同一类出院带药不合理 5例患者经过住院积极抗菌治疗后感染得到完全控制出院仍给予带抗菌药物部分患者经抗感染治疗后症状明显改善后只有少许咳嗽和咳痰出院给予长疗程的抗菌药物3.3讨 论呼吸内科收住患者疾病以感染为主抗菌药物使用率为92.06%， 全系治疗性使用 收住患者绝大部分合并有慢性心肾肝病糖尿病恶性病等基础疾病或合并有器质性肺疾病 大多数患者入院前个月曾反复住院或经过门诊抗菌药物治疗因而使得这些患者感染革兰阴性菌如糖非发酵菌混合感染多药耐药菌机会菌等可能性明显增加 使抗感染治疗复杂性和难度加大 从感染的类型看主要为社区获得性肺炎其次为慢性阻塞性肺疾病急性发作和支气管扩张伴感染该科病原菌送检意识较高总送检率达93.1%远高于抗菌药物临床应用专项整治活动中卫生部的规定 但阳性率较低究其原因主要与收住患者多数为入院前反复感染住院并经过多种抗菌药物治疗有关抗菌药物使用疗程最短1d 最长38d 其中社区获得性肺炎疗程平均9.6d 慢性阻塞性肺部疾病伴感染疗程平均10.40d 支气管扩张伴感染疗程平均15.91d 所有患者起始治疗均给予静脉给药之后有 29例转为口服治疗 抗菌药物联合使用率为11.21% 均为二联用药其中约半数为抗细菌药物 抗真菌药物联用与国内报相比 医院呼吸内科抗菌药物联合应用控制严格使用较规范医院呼吸内科的处方倾向于限制使用级抗菌药物占据总量的50% 抗菌药物使用强度头孢菌素类的使用频率接近氟喹诺酮类位居第 头孢菌素类中使用最多的为头孢曲松和头孢吡肟 头孢曲松是第三代头孢菌素中对下呼吸道感染常见病原菌敏感性最好的品种且半衰期长患者依从性好我国和国外社区获得性肺炎指南推荐头孢曲松单用或联合大环内酯类作为治疗社区获得性肺炎的一线疗法头孢吡肟为新的氨基噻唑类头孢菌素抗菌谱广对 内酰胺酶的稳定性对细菌细胞膜的穿透性等方面明显优于第三代头孢菌素因而对不少对三代头孢菌素耐药的革兰阴性菌还具有强大的抗菌活性内酰胺酶抑制剂合剂位居第主要使用头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦两个品种该两药对产 内酰胺酶的大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染作用较好3.4小结抗菌药物使用类别主要以氟喹诺酮类头孢菌素类和 内酰胺酶抑制剂合剂为主约占总抗菌药物使用频率的85% 氟喹诺酮类主要以莫西沙星为主 莫西沙星 位甲氧基的引入不但增强了对厌氧菌的活性并可同时同等程度地键合细菌促旋酶和拓扑异构酶 即对细菌 DNA中的两个靶酶同时具有抑制作用 因此很难出现耐药对革兰阳性菌厌氧菌的作用较前几代氟喹诺酮强迄今为止仅有少数肺炎链球菌对莫西沙星耐药的报告研究发现莫西沙星可稳定甚至降低多药耐药肺炎链球菌的发生率 因而使得莫西沙星在社区获得性肺炎治疗中的地位被推崇被我国及国外的社区获得性肺炎治疗指南推荐为一线用药4.临床药师干预呼吸内科抗菌药物使用的分析近年来，环境污染问题成为当届政府的重中之重，也是我们如何给后代子孙一个良好的生态环境关注的焦点。众所周知，环境的污染最严重的就是大气中污染物的持续增多，近年来我国各地的雾霾天数的逐渐增多已经成为常态，在日益严重的大气污染的前提下，呼吸类的疾病急剧增多也是直接地反映出大气污染的严重性。因此抗菌药物在实际的医疗实践中，应用于呼吸道感染的抑制方面是我们最常见的方式之一。日益增多的呼吸内科感染使得抗菌药物的使用存在很多的问题，增加了其复杂性。因此，对于呼吸内科抗菌药物的研究也是医疗行业抗菌药物使用的代表。我院对926名呼吸内科患者进行了实验数据调查,这些患者选自2013 -2015年12月，通过临床药师干预对照的方法，对抗菌药物治疗情况进行分析，探讨实施药学干预在呼吸内科的研究,以及抗菌药物的合理使用所长沙的促进效果4.1资料与方法1.普通资料在资料的选取的过程中，我们首先应该收集干预前的样本的数据，在此我们选取1月-6月的患者作为我们对比实验的基准对照组别，经过统计分析，共有对照组的数据130例，从七月开始作为我们研究的干预组，使得干预前后都会有详细的对比，使之具有可比性。2.方法1研究所采用实验调查方法 本次研究主要通过对患者以往资料的查勘，进行患者相应的病史方面的调查研究，同时采用我们设计的调查问卷的形式进行一个必要的收集,主要针对患者的相关信息， 基于我院的现实情况并参考相关 抗菌药物临床应用指导原则， 对抗菌药物应用进行准确的分析与客观的评价。2药学干预 我们对于本次研究的方法主要是对照干预前后不同的组别的差别，按照我们预先指定的评价指标来对照，对于干预组主要是指导抗菌药物的合理使用，而不做任何调整和干预的患者作为其的对照组。（1） 研究采用的干预措施 根据我们文所介绍的对于医院干预小组的建立，以干预小组为核心，对于患者的相对具体的案例进行综合的分析，搜集患者之间存在的相关的信息和资料，按照我们分析的结果，对患者的抗菌药物的处方进行相应个干预指导，同时根据医生的反馈进行相应的调整的方案。（2） 研究采用的辅助措施 根据前文所介绍的关于改善抗菌药物使用的辅助的措施的描述，采用前文的三步式的辅助的措施来指导抗菌药物的使用和治疗。在具体的实施的过程中：一方面，我们可以聘请权威的专家或者具有丰富的临床实践经验的医师对我们的医生或医护人员进行相应的教育培训，提高相关人员的技术水平，同时提升人们对于合理使用抗菌药物的认识，在这个过程中主要是通过交流学习、阅读相关资料的方式来进行的。在坚持教育的同时，严格按照国家的关于抗菌药物使用的相关的要求对医院的规章制度进行相应的完善，建立一套完善的规范的管理的制度。最后，跟踪辅助措施实施的过程，在过程中查找我们所采取的措施的漏洞，同时根据相关的反馈的信息进行必要的调整，以达到更好的实现合理用药的目的。3统计学方法 用均数土标准差( )来表示计量的资料，采用 检验;采用 检验采用软件统计，对计数资料进行比较4.2结果我们在进行相应的对照试验的同时，对于两组干预前后的患者进行对比分析，我们对于治愈后的患者的调查分析，干预组的患者在康复之后对于抗菌药物的规范使用的意识明显高于没有实施干预的患者。从表1可以看出，参与评价的各项指标，干预组的效果明显高于没有实施干预的小组，表明干预措施效果很明显。4.3讨论我们在对医院当前存在的不合理用药的原因进行分析的时候，很难准确地找到是哪一个因素在起作用，因此本文认为造成抗菌药物使用的不合理的现象产生的因素是一个很复杂的体系。同时，不合理的用药使得我们当前患者以及社会整体存在着相当大的负面的影响。从患者的角度出发，不合理的用药一方面增加了自身的疾病的治愈的周期加长，使得药物的使用的剂量增大，也就是医疗费用也会有相应的提升；另一方面，不合理的用药使得病菌的抗药性增强，这在一定程度上使得疾病的致死率大幅度上升，对患者的人身安全造成了影响。从社会的整体方面出发，不合理的用药在一定程度上激发了患者对于医生的痛恨的心理，从而使得整个社会的整体的医患矛盾加剧。因此，合理使用抗菌药物是当前很有实践价值的一个课题。我们在对医院整体研究调查发现，我们在对医院的抗菌药物的使用进行干预后，无论是从药物的费用，患者的治疗的周期以及药物的效用上都比原来的没有实施干预之前有了很大的改善。因此，我们认为干预措施的实施是卓有成效的。4.4小结干预措施在呼吸内科上取得的成果值得我们在其他的领域进行推广是采用，同时可以进一步促进我国抗菌药物使用方面的规范和提升。5.我院药物对呼吸内科使用研究5.1资料与方法1.一般性资料针对我院926例在2013年到2015年的呼吸内科住院患者作为分析对象进行研究分析，其中患者有男性528人，女性398人，患者年龄为7-86岁，平均年龄为（4813.5）岁。所有患者都确诊为呼吸系统疾病，并需要住院治疗。2 分析方法通过查阅过去的病史资料的基础上，综合分析和记录患者的有关的重要的信息，3 统计学分析本文对所收集的数据进行统计比较和分析采取SPSS21.0软件，计量性资料的表示采取（S）的方式，采取t检验进行组与组之间的比较，采取X2的方式来检测计数性资料。当P0.05时，认为具有统计学差异。5.2结果1.药物使用情况926例治疗患者中，对于抗菌性药物的使用情况占有率为100%,用药周期为4-22d,用药最短时间为4d，用药的平均时间为（14.51.3）d，未包含有给药和口服药物的时间。2 病原学检测结果在进行实验的926例使用抗菌药物的患者中,对858例做了病原菌检测，送检率为92.7%，其中阳性结果有146例，阳性率达为15.8%，送检标本中胸水有30人，血液有人118，咽拭子有223人，痰液有546人，骨髓有9人。3 DDDs排序分析美洛西林、头孢哌酮、舒巴坦钠是排居前3位的DDDs抗菌药物。包含美洛西林例数453次，DDD为6.0，DDDs为1629.4。总用药量为6442，用药天数为1143d，DUI为1.38；而头孢哌酮例数387次，DDD为4.0，DDDs为968.4。总用药量为463.4，用药天数为1126d，DUI为0.77；舒巴坦钠例数135次，DDD为4.0，DDDs为784.8。总用药量为3543，用药天数为1053d，DUI为0.58；4 联合用药情况 在共计926例治疗患者中，其中单一用药患者为632例，占比为68.25%;而联合用药患者有294例。其中二联用药有98例，占比10.58%；三联用药为有196例，占比21.17%。在药物联合使用过程中，多以硝基咪唑类药、氟喹诺酮类药物和贝塔内酰胺类药物搭配联用。5 不合理用药分析在分析中发现，不合理用药情况中，剂量不当有例15，占比1.6%；联合用药不当有例21，占比2.26%；疗程过长有8例，占比0.86%；起点过高有9例，占比0.97%；5.3讨论1.研究样本病例的抗菌药物种类分析我们对选取的所有样本病例中的使用抗菌药物进行了综合的分析和统计。通过研究显示，当前所有样本病例所使用的抗菌药物的种类有很多。我们对抗菌药物按照种类和品种进行了相应的甄别，认为当前使用抗菌药物主要是涉及14个相关的品种，这14个品种按照其药物机理的不同，归纳为6个类别。抗菌药物的六个类别主要是：内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、硝基咪唑类、氨基糖苷类等。我们对于六个类别的抗菌药物进行了详细的划分。在实际的临床实践中，有些种类的抗菌药物的作用范围可以达到我们在实践中常见的呼吸类的病原体，比如大环内酯类合用类的抗菌类的药物。我们对于这几大类抗菌药物的使用和选择上还需要根据现实中实际的地区、环境的不同因素来综合进行考虑。随着我国环境的进一步的恶化，人们对于呼吸类疾病的感染率呈现上升的趋势，同时老年人由于自身身体机能下降的原因，很容易产生呼吸类的疾病，我们在进行临床实践的过程中，一方面考虑不同种类抗菌药物的特殊性进行药物的选择，期望实现药物的合理性；另一方面，我们在进行抗菌药物的选择的时候，必须结合患者本身身体的实际情况对患者的处方进行有选择的进行。2 抗菌药物使用的客观评价指标的分析我们主要是通过两个方面的指标对抗菌药物的使用的分析来实现的，也就是我们前文提到的DDDs、DUI两个指标。我们在对选择样本的病例进行分析显示，对于不同种类以及品种的抗菌药物我们都进行了DDDs指标的评价，根据评价的结果，DDDs指标前3位的分别是美洛西林、左氧氟沙星和舒巴坦钠。3 对研究样本存在的不合理用药的分析通过前文的调查分析，我们知道我们使用按照相关的评价指标分析研究的医院的抗菌药物的总体状况，我们认为在抗菌药物的总体使用上是相对合理的，在整体合理的基础上，不排除一些个别的抗菌药物的使用存在着不合理的现象，这种不合理的用药的情况是存在的，因此不合理用药的个别案列对于我们不合理用药的分析有着代表性的作用。在实际的临床实践中，有些呼吸类的疾病的治疗所需的抗菌药物可能在药效上不需要很强的，但是我们医生在对疾病的临床指导治疗中却按照相对比较高的要求对疾病进行了处方的诊治，这在一定程度上可能造成患者机体的副作用，比如我们常见的结核性胸膜炎给予抗菌药物、用药起点过高。综合来说，我们对于抗菌药物的选择需要对症下药，同时兼顾患者的身体以及其他器官方面的功能，不能单纯的以很高的代价完成一个很小的感染，这在临床实践中是万万不可的。4药物政策的影响根据国务院办公厅在2016年2月28日印发关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见。还有在6月19日，国家卫生计生委公布关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知。两文(7号文和70号文)一出立即引起行业内的高度关注，各类解读也是如雨后春笋出芽，此文的意义这里就不在强调和不再赘述的叙述了。各地2015年药品集采方案和措施在这方针政策的指引下陆续出台，从这些方案中可以清晰的透视出，分类采购逐渐成为药品招采工作的核心和重点所在。这对于呼吸内科的常用药物有着深刻的影响，其主要体现在于药物的采购和分配更为公开和透明，患者用药更为安全保障，同时药物安全和药物的滥用情况受到了严格的监控。目前，2013国家出台了全国抗菌药物联合整治工作方案，和2012年的政策比较，有了明显的变化，对呼吸内科抗菌药物有着深远的影响，主要体现在：（1）要求各医疗机构针对不同的抗菌药物所产生的临床效果进行各项指标的监控，增加了“建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制”的管理和办法。（2）按照国家相关部门的有关规范指导和国家政策的指引，要求各临床科室制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范，要求必须要根据自身学科特点。也即是说，不同的地区，需要根据当地的实际情况制定不同的临床抗菌药物规范。（3）加大了抗菌药物临床应用相关指标监察和治理力度，保证在“原则上不联合预防使用抗菌药物。”（4）增加了“住院患者在接受抗菌药物治疗时候的抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%”这一指标。而这一指标针对呼吸内科尤为重要。5环境因素的影响而随着我国社会经济的长足发展，前期以牺牲环境为代价的粗放式经济发展给社会的环境带来了严重的负面影响，尤其是空气污染情况尤为严重，尤其是雾霾的出现，成为了近年来城市居民重点关注的污染事件，雾里面含有对人体有害的细颗粒、有毒物质,数量种类超过20多种，包括了酸、碱、盐、胺、酚等化学成分，以及尘埃、花粉、螨虫、流感病毒、结核杆菌、肺炎球菌等自然传播疫情，这些有害物质的含量是普通大气水滴的几十倍。霾的组成成分也是非常复杂的，其中含有大气化学颗粒物质数百种。其中主要的有害于健康的是气溶胶粒子,它的直径小于10微米的，主要有矿物颗粒物、海盐、硫酸盐、硝酸盐、有机气溶胶粒子、燃料和汽车废气等，它直接进入并粘附于人体呼吸道和肺泡黏膜中。最为严重的是亚微米粒子,它会分别沉积于上、下呼吸道和肺泡中，从而引起急性鼻炎和急性支气管炎等呼吸道病症。雾霾天气可使支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统疾病患者病情急性发作或急性加重。更为严重的是长期处于这种环境还会诱发肺癌的发生。因此环境的恶化尤其是空气的持续性污染，对于呼吸内科有着直接的影响。体现在用药上，则是加大了药物的使用量和各种药物的使用种类。呼吸系统疾病患者随着空气污染的加重而急剧增加。6.医院抗菌药物使用管理效果评价根据生物学的研究结果，世界上的所有的生物都存在一定的进化的可能性，在对细菌的研究上也是这样的。抗菌药物从发明以来就是为了抑制病句的进一步的扩散或者生长而产生的，因此在病菌与药物长期作用的过程中，病菌必然会产生一定的变异，从而产生一定的抵抗抗菌药物的变化，这在我们通常的生活中称作是病菌的抗药性。抗菌药物自产生以来，由于其作用的效果的因素，在全世界范围内得到了大范围的推广和应用，很多国家和地区对于抗菌药物的认识并不全面，那么对于抗菌药物带来的负面的影响的研究更是少之又少。西方发达国家由于其医疗水平知识的发展水平相对于其他国家来说先进很多，因此对于抗生素以及细菌的相互作用的研究开展相对较早，但是研究的历史不长。正是基于抗菌药物对于病菌之间相互作用的考量，北欧一些发达国家在抗菌药物的使用上基于慎重的态度，对其有着严格的控制和管理，但是对于那些处于低水平的发展中国家来说，这方面基本是空白的，无控制的。世界范围内对于抗菌药物以及细菌之间关系的量化研究工作有着共识，那就是这项研究是一个艰难而复杂的课题，这不仅仅是生物医学领域的问题，同时还涉及到其他的各个自然科学的以及数学等相关学科的支持和应用。数学主要是为我们提供对于样本的统计的方法以及一些评价指标的计算的方法的支持，这在一定程度上可以起到简化过程的目的，比如数学中的关于样本的统计学的理论，统计学的理论对于大样本的评价有着很关键的作用。同时由于抗菌药物的使用不可避免的涉及到生物医学的领域，因此我们在进行相关的研究的时候就需要各个方面和学科的全方面的配合和支持，只有在综合运用这些学科知识的基础上才能完成两者之间的研究。因此，自然科学以及数学方面水平的差异造成了不同国家和地区对于抗菌药物领域研究存在着显著的差异。我们在进行抗菌药物领域研究的时候，抗菌药物的过量的使用会导致病菌抗药性能的大幅度提升。因此，现在有些学者试图通过减少抗菌药物的使用，在降低使用率的基础上，试图达到我们所期望的效果，并且减少病菌抗药性发生的可能性，这个方向的研究目前可以说还处于一个萌芽的阶段，也就是当前医学研究领域的一个热点和前沿课题。我们在进行抗菌药物的研究的时候，由于抗菌药物的种类有很多种，我们也无法做到逐个去进行研究，这也是不可能做到的。因此，我们在进行相关的研究的时候就需要单独关注那些有代表性的病菌和抗生素进行研究，在对这些常见的有代表性的药物和病菌研究，来指导我们现有的临床医疗的实践。6.1资料与方法1资料来源我们选取一所规模为拥有住院病区10个,床位400多张的某三级教学专科医院对于2013年一2015年的相关的资料和数据作为我们本次研究的样本的选择的范围和来源。搜集这些资料中关于那些感染金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的患者作为本次研究的对象。1研究样本中抗菌药物分类以及各自的剂量我们搜集样本中所使用的抗菌药物，并对这些抗菌的药物按照相关的原则进行相应的归类整理，在归类的基础上查找抗菌药物使用的剂量，这里的剂量是指我们在使用抗菌药物的时候的每日所限定的剂量。在这个过程中，我们还可以参考抗菌药物的使用说明书等来实现我们资料的搜集。2抗菌药物使用的次数（频度）抗菌药物的使用它自己的评价的指标，也就是我们这里所采用的频度的指标。本文按照相应各种抗菌药物的相加得出该类抗菌药物总的DDDS，对具有相同基本化学结构的抗菌药物品种进行了合并。3收治患者数量我们在对样本的患者的数量的统计上主要是通过医院的相关的系统进行数据的搜集，按照系统的记录来统计患者的数量，这个患者的数量主要限定范围就是2013年到2015年这段时间内我们所研究的样本的数量。4个别细菌抗药性分析我们对于细菌的抗药敏感性的分析主要是通过对于我们所研究的样本中患者所感染的细菌的样本，在实验室中对于各种细菌对于抗菌药物的敏感性进行分析。在分析的过程中我们采用国际通用的试验和方法来进行，这也是为了保持数据的真实权威以及客观性。同时我们在实际的抗药敏感性分析的过程中难免会遇到一些相似的病例，在这种情况下，我们可以对其做合并处理，避免样本的重复性。2.统计方法对样本的趋势分析采用的是一一检验的资料分析方法。6.2样本结果分析1抗菌药物使用种类分析我们在进行样本的抗菌药物种类的统计数据显示，2013-2015这个时间段中，也就是四年的时间中，医院所使用的抗菌药物的类别基本上为16种，由于不同种类的抗菌药物又包含很多的药物的品种，因此，我们分析认为样本医院在四年中所使用的药物的的品种存在着多种多样性，种类基本分为16类，对于数据统计的结果详见表一。2 2013-2015年研究样本医院抗菌药物费用分析在对样本的数据进行分析的时候，抗菌药物使用的费用是我们对于抗菌药物评价的一个很重要的指标。这个指标在一定程度上反映着抗菌药物使用的情况。通过表1我们可以知道，样本医院抗菌药物使用的费用从2013年开始，在之后的三年中一直处于一个增长的状态。2015年相较于之间的药物费用有了很大的一个提升，详细的分析数据见表一。我们在对于抗菌药物使用费用的分析是，不能单单只看费用在整体上的提升，同时抗菌药物的使用费用在每个患者身上的平均费用的花销也是一个很重要的指标。通过数据的收集整理我们知道，2013年到2015年医院的收治的患者的数量也是呈现一个上升的趋势，也就是说随着我国环境的不断恶化，患者的数量也在不断的增多。由于患者的数量与费用存在着一定的比例关系，我们在进行人均费用的计算的时候，得出的结论与总费用的结论存在着差别，2013年到2015年，样本医院的人均抗菌药物的花销呈现出降低的趋势。我们在进行样本的搜集的过程中，也统计了一些门诊的抗菌药物的使用情况的资料。根据相关的资料统计显示，门诊的情况与我们之前分析的情况基本上是一直的，也就是总的费用逐年增加，门诊的人数也在逐年的递增，但是门诊的抗菌药物费用的人均却在逐年下降。在抗菌药物使用的过程中，我们对于抗菌药物在每个样本病例中的使用也也做了相关的统计分析，根据分析的结果，我们可以发现，人均抗菌药物的使用的频度在不断的下降。我们分析下降的原因认为，国家出台的相关的规范抗菌药物使用的管理方法的完善以及患者和医生对于抗菌药物使用认识的不断提高是使用频度下降的主要的因素。3.样本抗菌药物构成分析我们进行研究的本次样本的抗菌药物的构成不同，经过详细的分析统计，各类抗菌药物使用的构成按照年份详细如图：2013年2014年2015年从构成图中可以明显的看出各类抗菌药物的构成在每个年度变化的情况。根据抗菌药物使用的情况分析，我们可以看出有些抗菌药物的使用呈现出持续上升的趋势，有些抗菌药物的使用则是持续下降的趋势。通过对你分析，我们得出2013年的氟喳诺酮类使用构成比例在抗菌药物构成所占的比例上下降的幅度较其他常用的抗菌药物下降的幅度大，下降的趋势也很明显。6.3分析随着科学技术以及医疗水平的不断发展进步，抗菌药物的使用也逐渐开始呈现出新的变化和发展。在以往的医学实践中，临床医生偏重于抗菌药物使用的效果，对于效果的要求高于抗菌药物健康发展的整体的发展趋势。从我们现在来看，这种模式其实是一种恶性的循环模式。我们在过度使用抗菌药物的同时，病菌在长期的抗菌药物的作用下，出于保护自身生长和发展的需要，不可避免的产生对抗菌药物的抗药性，随着病菌抗药性的不断提升，原有的抗菌药物已经无法达到抑制病菌的作用，在这种情况下，倒逼我们必须加大对于新的抗菌药物的研发的力度，加大了我们在抗菌药物研究领域的负担。一方面，从经济效益的角度出发，抗菌药物过度使用造成了抗菌药物更新换代的加速，加大了我们在抗菌药物研发方面的研发上的经费投入，加