全身麻醉诱导期的用药选择.doc

全身麻醉诱导期的用药选择院校：内蒙古包头医学院 专业：临床医学 年级：2011级作者：霍 培 源内容摘要利用静脉麻醉来实施麻醉诱导时必须应注意到静脉麻醉本身的一些特点。目的：首先应强调个体化原则，证明药物的选择和剂量应根据病人的具体情况调整。 方法：根据临床实践中的病例，举例说明并设立对照组与实验组以验证麻醉诱导与体重、年龄、循环状况、术前用药等的重要关系。结论：根据病人情况进行麻醉诱导，麻醉诱导期应力求病人生命体征平稳。关键词：麻醉诱导期 个体化原则前言本篇论文主要阐述麻醉诱导期应当注意个体化原则。首先麻醉药品选用芬太尼、丙泊酚、依托咪酯、维库溴铵、氟哌利多、咪达唑仑等常用药品，麻醉效果必须达到镇静、镇痛、肌肉松弛、不利神经反射消失，以满足手术需求。列举麻醉药品的药理作用、药物代谢动力学与适应症芬太尼：1、药理作用：本品为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的6080倍。与吗啡和哌替啶相比，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。 2、药物代谢动力学：口服经胃肠道吸收，但临床一般采用注射给药。静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持3060分钟。肌内注射时约78分钟发生镇痛作用，可维持12小时。肌内注射生物利用度67%，蛋白结合率80%，消除T1/2约3.7小时。本品主要在肝脏代谢，代谢产物与约10%的原形药由肾脏排出。 3、适应症：本品为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。用于麻醉前给药及诱导麻醉，并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各种手术。与氟哌利多(Droperidol)2.5mg和本品0.05mg的混合液，麻醉前给药，能使病人安静，对外界环境漠不关心，但仍能合作。 用于手术前、后及术中等各种剧烈疼痛。丙泊酚： 1、药理作用：起效快，作用时间短，以 2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为30-60秒，维持时间约10分钟左右，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制作用，该品作全麻诱导时，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率无明显变化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可使呼吸频率增加，静脉注射常发生呼吸暂停，对支气管平滑肌无明显影响。丙泊酚能降低颅内压及眼压，减少脑耗氧量和脑血流量，镇痛作用很微弱。2、药物代谢动力学：该品是一种起效迅速（约30秒）、短效的全身麻醉药，通常是在麻醉中迅速复苏，主要通过肝脏代谢，形成丙泊酚和相应的无活性的醌醇结合物，该结合物从尿中排泄。3适应症：适用于麻醉诱导和静脉全身麻醉的维持，也可用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，及无痛人工流产手术等。依托咪酯：1、药理作用：1. 心血管系统依托咪酯对心血管功能影响轻微。在临床常规剂量下，心脏病患者和普通患者的心率、平均动脉压、平均肺动脉压、肺毛细血管楔压、中心静脉压、心脏每搏量、心脏指数、肺血管阻力及外周血管阻力几乎无变化。依托咪酯的血液动力学稳定性与其不影响压力感受器功能、不影响外周血管舒缩功能和不抑制心肌收缩力有关。2. 中枢神经系统依托咪酯具有中枢镇静催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。依托咪酯的药理作用主要与GABAA受体有关，催眠作用与GABAA受体的2、3亚基的关系大于1亚基，GABAA受体拮抗剂可拮抗其作用。依托咪酯麻醉维持所需血浆药物浓度约为300500ng.ml-1，镇静时为150300ng.ml-1，血浆药物浓度降至约150250ng.ml-1时即可苏醒。单次静脉注射0.20.3mg.kg-1依托咪酯在不影响平均动脉压的情况下，脑血流减少34%，但脑氧代谢率（CMRO2）降低45%，因此，脑氧供需比明显增加。此外，依托咪酯可使颅内压随剂量的增加而显著下降，因而依托咪酯对保持脑灌注压有益。由于依托咪酯能降低脑氧代谢率和颅内压，因而具有一定的脑保护作用。3. 呼吸系统依托咪酯对呼吸系统影响较小，包括自主呼吸、通气量和气道反应性。因此，欲保持自主呼吸时应用依托咪酯具有较明显的优越性，即使给气道高反应性的患者应用依托咪酯也未观察到组胺释放现象。2、药物代谢动力学：1. 分布与结合依托咪酯静脉注射后，很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，其次是肌肉、脂肪组织等摄取较慢的组织和器官，其分布符合三室开放模型（图1）。依托咪酯的初始分布半衰期为2.7 min，再分布半衰期为29min，消除半衰期为2.95.3h。单次静脉注射的依托咪酯的起效时间与初始分布半衰期相关，通常3060s内起效。依托咪酯的稳态分布容积为2.24.5L.kg-1。76.5%的依托咪酯与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合。0.3mg/kg单次注射依托咪酯时血浆清除的时程变化2. 代谢与排泄依托咪酯在肝脏和血浆内可被酯酶迅速水解而失去活性，其主要代谢产物为羧酸，只有2%的药物以原形排出，其余以代谢产物形式从肾脏（85%）和胆汁（13%）排出。其肝脏清除率很高，达1825ml/（kg.min），肝脏摄取率为0.50.9。3、适应症：静脉全麻诱导药或麻醉辅助药维库溴铵：1、药理作用：与去极化神经肌肉阻断药，如琥珀酰胆碱不同，本品不引起肌纤维成束颤动。静脉注射0.080.1mg/kg1分钟内显效，35分钟达高峰，维持时间3090分钟。肌松效能较氯化筒箭毒碱强3倍；无阻断迷走神经作用，由于维库溴铵不引起心率增快，故适用于心肌缺血及心脏病人，但应用兴奋迷走神经药及?-受体阻断剂容易产生心动过缓。本品组胺释放作用弱，也有支气管痉挛及过敏反应，但很少见。2、药物代谢动力学：静脉注射后体内迅速分布，主要分布于细胞外液，T1/2a（分布半衰期）大约2分钟。主要经肝脏代谢为3-羟基衍生物约5%，保留部分活性(约为原形药物的50%)，药物原形和代谢物主要由胆汁排泄。大约40%80%以单季铵形式经胆汁排泄，15%30%经肾排泄。T1/2a（消除半衰期）约3080分钟。肾功能衰竭时可通过肝脏消除来代偿。心血管疾病、高龄、水肿等导致分布容量增加，均可延长起效时间。3、适应症：主要作为全麻辅助用药，用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛。氟哌利多：1、药理作用：属丁酰苯类抗精神病药，抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外系多巴胺的作用较强，镇吐作用亦较强，但镇静、阻断 -肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱。2、药物代谢动力学：口服吸收快，血浆蛋白结合率约92%，生物利用度为40%70%，口服36 小时血药浓度达峰值，半衰期（t1/2）为21小时。经肝脏代谢，单剂口服约40% 在5日内随尿排出，其中1%为原形药物，活性代谢物为还原氟哌啶醇。大约 15%由胆汁排出，其余由肾排出。3、适应症：用于治疗精神分裂症的急性精神运动性兴奋躁狂状态，与镇痛药芬太尼一起静脉注射，可使病人产生一种特殊麻醉状态，用于外科麻醉、某些小手术，烧伤大面积、换药、各种内窥镜检查及造影等，具有较好的抗精神紧张、镇吐、抗休克等作用。咪达唑仑：1、药理作用：咪达唑仑是一种作用时间相对较短的苯二氮（艹卓）类中枢神经抑制剂。它的中枢神经作用依赖于给药剂量、途径以及是否与其他药物合并应用。咪达唑仑有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松弛和近事遗忘的作用。2、药物代谢动力学：口服吸收迅速完全，达峰时间为30分钟，半衰期为1.52.5小时，生物利用度在90%以上，血浆蛋白结合率为96%。口服后60%代谢物由肾脏排泄，40%经肝脏代谢，给药7小时后体内无残留作用。3适应症：麻醉前给药，全麻醉诱导和维持，椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药，诊断或治疗性操作（如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等）时病人镇静， ICU病人镇静。临床实践中病例分析与比较 病例1、患者男性42岁，体重65kg，以“体检发现胆结石1周”入院，既往身体健康，无高血压病、糖尿病病史，无手术史外伤史，无药物食物过敏史，无家族遗传病史。体格检查：呼吸19次/分，血压116/72mmHg，体温36.2，口唇红润无发绀，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，心音有力，心律齐，未闻及杂音，心率76次/分，两肺呼吸音清，腹平软，墨菲氏征（-），周围血管征（）。实验室检查：血常规、尿常规、肝功肾功、电解质、血糖血脂、心电图、胸正位片均无异常。腹部彩超：胆结石1.3cm大小。入院诊断：胆结石。 当天施行“腹腔镜胆囊切除术”，术前未给予任何药品，拟行“全身麻醉”。患者进入手术室后检测生命体征：心律86次/分，呼吸22次/分，血压143/82mmHg，体温36.3，细心劝导待患者消除紧张情绪后，心律72次/分，呼吸20次/分，血压121/37mmHg，体温36.3，给予氟芬合剂2ml入小壶静脉滴注，4分钟后患者安静入睡，生命体征无明显变化，唤醒能正配合制定动作，后给予芬太尼0.1mg，4分钟后先后静推维库溴铵6mg，丙泊酚130mg，近1分钟后患者呼吸停止，4分钟后全身肌肉松弛，心律82次/分，呼吸20次/分，血压92/57mmHg，置入气管导管顺利，无喉痉挛、咳嗽等应激反应，此时测血压110/73mmHg，心律84次/分，此时距静推维库溴铵、丙泊酚已有67分钟（预充氧时间4分半）。 病例2、患者男性，78岁，体重63kg，以“突发上腹部刀割样剧痛16小时伴恶心、呕吐”入院，既往身体健康，无高血压病、糖尿病病史，无手术史外伤史，无药物食物过敏史，无家族遗传病史，吸烟40余年，每日吸烟2030根。体格检查：呼吸24次/分，血压140/60mmHg，体温27.6，患者烦躁不安，四肢湿冷，伴大汗，口唇红润无发绀，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，心音有力，心律齐，未闻及杂音，心率104次/分，两肺底可闻及湿罗音，板状腹，墨菲氏征（-），周围血管征（）。实验室检查：血常规提示急性感染期，电解质：血钾3.3mmol/L, 心电图：心肌缺血，胸正位片：慢性支气管炎，腹平片：膈下游离气体。心脏彩超：每搏量56ml，尿常规、肝功肾功、血糖血脂、均无异常。入院诊断：上消化道穿孔。当天拟行“腹腔镜下上消化道穿孔修补术”， 术前未给予任何药品，拟行“全身麻醉”，急诊入手术室，患者诉腹部疼痛难忍，测生命体征：心律109次/分，呼吸25次/分，血压102/53mmHg，体温38.0，开放静脉通路，快速诱导，给予地塞米松10mg入小壶静滴，咪达唑仑2mg入小壶静滴，芬太尼0.1mg入小壶，静脉推注维库溴铵6mg，丙泊酚120mg后，患者呼吸停止，置入气管导管，测血压73/43mmHg，心率112次/分，遂以休克中期进行抢救治疗，给予静滴多巴胺，并留置尿管，补液纠正电解质紊乱治疗后，测心律84次/分，血压123/68mmHg。病例3、患者男性，70岁，体重60kg，以“右上腹部胀痛17小时伴发热、恶心、呕吐”入院。既往身体健康，无高血压病、糖尿病病史，无手术史外伤史，无药物食物过敏史，无家族遗传病史。体格检查：呼吸19次/分，血压134/80mmHg，体温38.2，口唇红润无发绀，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，心音有力，心律齐，未闻及杂音，心率86次/分，两肺呼吸音清，右上腹压痛阳性，墨菲氏征（+），肠鸣音3次/分，周围血管征（）。实验室检查：尿常规、肝功肾功、电解质、血糖血脂、均无异常。血常规：白细胞：15）109L，腹部彩超：胆囊大小长13cm,宽6.5cm，胆囊壁增厚，胆结石2.4cm大小，心电图：心肌缺血，血钾3.5mmol/L，胸正位片：慢性阻塞性肺气肿。入院诊断：急性胆囊炎伴胆结石。急诊手术室行“腹腔镜胆囊切除术”， 术前未给予任何药品，拟行“全身麻醉”。患者进入手术室后检测生命体征：心律80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，体温38.3，给予咪达唑仑1.5mg，约4分钟后患者入睡，给予芬太尼0.1mg入小壶静滴，地塞米松10mg入小壶静滴，分三次每次静推维库溴铵2mg，依托咪酯4mg行麻醉诱导，预充氧后，置入气管导管，测血压114/70mmHg，心率86次/分。分析病例1与病例2比较：病例1患者为成年男性，无基础疾病，麻醉诱导后生命体征无较大波动。病例2为老年男性，患有慢性支气管炎、并有长期吸烟等危险因素，心脏功能欠佳，麻醉诱导后生命体征波动较大，易引起心脑等重要脏器的供血不足、危险性大。病例2与病例3比较：两者同为老年男性，身体素质无明显差别，病例3施行慢速诱导，并使用对心脏循环影响轻微的依托咪酯，麻醉诱导后生命体征无明显波动。结论静脉麻醉来实施麻醉诱导时必须应注意患者体重、年龄、循环状况、术前用药。以免造成患者循环的不稳定，以达到麻醉平稳、对生理扰乱轻、副作用少、苏醒快，能更好的保证患者身体健康及生命安全。参考文献米勒麻醉学(第7版)米勒(Ronald D.Mi11er)、邓小明、 曾因明 北京大学医学出版社 (2011-09)。临床麻醉病例精粹张欢 北京大学医学出版社 (2012-01)。