流感样病例调查一览表.doc

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流感样病例调查一览表调查单位/地址: 联系人: 联系电话: 编号姓名性别年龄部门/班级/车间 联系电话发病日期临床症状及检查过去一年是否接种流感疫苗是否接触过病死禽畜是否接触类似病例是否采样备注最高体温()咳嗽咽痛注:接触类似病例:指病前7日内接触流感样病人;接触病、死禽:是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。调查员: 调查日期: 年 月 日
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