护士延续注册表.doc

附件2： 编号： 护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件3：护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外科甲状腺脊 柱医师签字：淋 巴四 肢肛 门关 节泌 尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示：） 结果： 健康或良好 一般或较弱 有慢性病 （如果慢性病请继续在下列符合的项目用“”表示：） 心血管病 结核病脑血管病 糖尿病慢性呼吸系统病 神经或精神疾病慢性消化系统病 其它慢性病（具体）：慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。体检项目必须完全。