2013工业产品生产许可证申请书(样表).doc

全国工业产品生产许可证申 请 书 填写实施细则的产品名称产品类别： 建筑防水卷材 产品名称： 建筑防水卷材 企业名称：北京市建筑防水卷材有限公司（公章）与营业执照一致联系电话： 010-12345678 13801153265 联 系 人： 李立 申请类别：发证迁址增项 其他 申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制一、申请企业基本情况企业名称北京市建筑防水卷材有限公司 与营业执照一致住 所北京市朝阳区育慧南路3号 与营业执照一致生产地址1、 北京市朝阳区育慧南路甲3号2、 北京市海淀区知春路1号注：具体生产地址（分支机构或生产车间备案的地址）邮政编码100035电 话010-12345678传 真010-87654321电子邮箱Mfjk123sina.com组织机构代码12345678（与组织机构代码一致）经济类型股份公司（与营业执照一致）工商登记机构北京市工商行政管理局朝阳分局（与营业执照一致）营业执照注册号87654321（与营业执照一致）成立日期2004年5月6日（与营业执照一致）经营期限11年（与营业执照一致）固定资产（万元）300注册资金（万元） 300（与营业执照一致）年总产值 1000万元年销售额920万元年缴税金额 28万元年利润95万元法定代表人刘俊（与营业执照一致）企业负责人王莉质量保证负责人 张军联系人李立 从业人员总数60人专业技术人员数8人其他需要说明的情况异地生产，塑性体改性沥青防水卷材生产地在北京市朝阳区育慧南路甲3号；弹性体改性沥青防水卷材生产地在北京市海淀区知春路1号。二、申报产品基本情况项目总投资35万元年设计生产能力400万平米/年 涉及国家产业政策的情况申请的产品属于产业政策限制类，但是企业成立于2004年5月6日，产业部门出具了申请产品符合建设时点要求，符合产业政策。文件名（xxx2009xx号）。产品单元产品品种、规格型号产品标准申请类别改性沥青类防水卷材塑性体改性沥青防水卷材GB18243-2000新办弹性体改性沥青防水卷材GB18242-2000三、企业主要负责人和技术人员情况（法定代表人、质量和技术负责人、开发设计、生产、工艺、采购、设备管理的主要负责人、检验人员等）序号姓 名性别身份证号码职务职称学历所学专业工作年限工作岗位1234567王某某刘某某邓某某马某某袁某某贾某某李某某男男男男男男女120*120*120*120*120*120*120*法定代表人总经理车间主任综合部销售部设计部检验员注：行政职务（总经理、总工、车间主任）工程师工程师工程师工程师工程师会计师高级工程师注：职称资格证书（工程师等） 本科本科本科中专中专本科本科管理建材化工机械制造营销建材化学分析40年30年15年15年12年8年6年注：本工作年限，不是工龄全面质检车间设备管理供销部设计部检验室注：部门或岗位四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1改性沥青类防水卷材密闭式沥青储存罐MB-2002完好罐区自制2001-08-012001-08-012密闭式沥青储存罐MB-1201完好罐区自制2001-08-012001-08-013保温配料罐ZL-65完好配料间石家庄展立防水机械研究所2002-03-042002-06-274胶体磨JTR-23/0.11完好配料间丹东亿阳泵业科技有限公司2005-10-052005-10-285计量罐SCS-51完好配料间吴桥天星电子衡器2003-03-022003-03-206有机热载体导热油锅炉YLL-1200MA1完好锅炉房吴桥导热油锅炉有限公司2005-01-132005-03-167浸油池ZL500-011完好生产车间石家庄展立防水机械研究所2002-03-042002-06-278涂油池及厚度控制ZL500-021完好生产车间石家庄展立防水机械研究所2002-03-042002-06-27.按与申报产品单元相关的所需的设备工装的实际名称填写（与细则内名称不一致的应注明细则中的名称）填企业实际设备/工装的规格型号国内的全称；国外的国别五、主要原材料、外购件和外协件明细序号产品单元名称规格型号年需量标准名称和编号生产单位1改性沥青类防水卷材沥青90#5000吨90#沥青GB15180-2000xxx特种沥青公司 2沥青10#100吨10#沥青GB/T494-1998xxx石油物资销售处 3SBS改性剂LG411300吨SBS改性剂Q/SH019.05.P003-1998韩国xxx 4聚酯无纺布200g/平方米；280g/平方米600万平米聚酯无纺布GB/T17987-2000xxx无纺布厂 六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元名称规格型号精度等级数量完好状态使用场所生产厂国别生产日期购置日期1改性沥青类防水卷材台秤ZGT-10型0.2kg2台完好检验室华鹰衡器厂2007-03-292007-07-202台秤TGT-100型0.2kg1台完好检验室保定华联恒器厂2007-03-292007-07-203厚度仪010mm0.01mm1把完好检验室沧州智晟试验仪器厂2007-03-292007-07-20按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写（与细则内名称不一致的应注明细则中的名称）国内的全称；国外的国别 七、集团公司所属单位明细序号所属单位名称与集团公司关系无八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1全国工业产品生产许可证申请书3172有效的法人营业执照复印件313有效的组织机构代码证书复印件114环评批复复印件315项目备案通知书复印件（发改委出具）31 省、自治区、直辖市质量技术监督局受理意见 经手人（签字） 年 月 日 （盖章）企业实地核查结 论年 月 日 （盖章）产品质量检验结 论 年 月 日 （盖章）全国工业产品生产许可证办公室审批意见 年 月 日 （盖章）全国工业产品生产许可证申请书填写说明1 适用范围全国工业产品生产许可证申请书（以下简称申请书）适用于企业发证、换证、迁址、增项等的生产许可证申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位分别填写申请书。增项包括增加产品单元、增加规格型号、产品升级、增加集团公司所属单位等。2 封面2.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。2.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。2.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.4联系电话：填写有效的企业联系电话。2.5联 系 人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。2.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“”中打“”，集团公司增加所属单位在“增项”后的“”打“”。2.7申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二五年七月十五日”。3 申请企业基本情况3.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。3.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。4 申报产品基本情况4.1涉及国家产业政策的情况：对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写。4.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照产品实施细则的规定填写。4.3一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”。5 集团公司所属单位明细5.1本表适用于集团公司取证的情况。集团公司和其所属单位一起申请生产许可证的，由集团公司填写与其一起申请的所属单位的情况。非集团公司企业此表可不填。5.2 与集团公司关系：填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。注：正式使用文书时不显示填写说明