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妊娠期高血压疾病 厦门大学附属第一医院黄艳慧 概述 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 是指妊娠20周后出现高血压 水肿 蛋白尿为特征 伴有全身多脏器损害 严重者出现抽搐 昏迷 胎盘早剥 心肾功能衰竭 甚至母婴死亡 病因 1 遗传易感性学说2 免疫适应不良学说3 胎盘缺血学说4 氧化应激学说它们之间是相互作用的 高危人群 1低龄或高龄初产龄2妊高症家族史3妊娠合并慢性高血压 肾炎 糖尿病 SLE 贫血等4宫腔压力增大 如双胎 羊水过多5体型矮胖6精神紧张 气候寒冷 对母儿的影响 孕产妇 多脏器功能损伤 胎盘早剥 产后出血 甚至死亡胎儿 可致胎盘功能减退 胎窘 IUGR 死胎 死产 新生儿死亡 病理生理 全身小动脉痉挛血管内皮损伤脏器低血流量灌注多脏器功能损伤 辅助检查 1 血液检查 2 肝肾功能 3 尿液检查 尿比重 尿蛋白 24小时尿蛋白定量 4 眼底检查 严重者可发生视网膜水肿5 损伤性血流动力学监测6 其他 心电图 超声心动图 胎心监护 胎盘功能和胎儿成熟度检查 临床表现 妊娠20周后出现高血压 水肿 蛋白尿 轻者可无症状或轻度头晕 血压轻度升高 伴水肿或轻度蛋白尿 重者头痛 眼花 恶心 呕吐 持续性右上腹痛等 血压升高明显 蛋白尿增多 水肿明显 甚至昏迷 抽搐 三大临床表现 高血压 至少出现两次以上血压升高 140 90mmHg 间隔时间 6小时才能确诊 蛋白尿 24小时尿蛋白定量或清洁中段尿水肿 一般为凹陷性水肿 自踝部开始 逐渐向上延伸 经休息后不能缓解 了解水肿的分级 水肿 是妊高征最早出现的症状之一 按其程度分为四级 以 表示 膝以下 延及至大腿 延及至外阴或腹部 全身水肿或伴有胸腹水 妊娠期高血压基本的分类 1 妊娠期高血压血压 140 90mmHg 妊娠期出现 并于产后12周内恢复正常 尿蛋白阴性 可有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 2 子痫前期 妊娠20周后 140 90mmHg 且尿蛋白 300mg 24小时或 可伴有上腹部不适 头痛 视力模糊等症状 3 子痫 子痫前期孕产妇抽搐 且不能用其他原因解释 4 慢性高血压病并发子痫前期 高血压女性在孕20周前无蛋白尿 孕20周后出现尿蛋白 300mg 24h 或孕20周前突然出现尿蛋白增加 血压进一步升高 或血小板减少 5 妊娠合并慢性高血压病 妊娠前或孕20周前发现血压升高 但妊娠期无明显加重 或孕20周后首次诊断高血压 并持续至产后12周后 轻度子痫前期的诊断 血压升高和尿蛋白轻度升高时是子痫前期诊断的基本条件 重度子痫前期 符合以下标注至少一条可诊断重度子痫前期 血压 160 110mmHg 蛋白尿间隔4小时2次测 凝血功能异常 血小板减少 少尿 转氨酶升高 肺水肿 中枢神经系统异常表现 肝脏破裂 脑血管意外 胎儿生长受限或羊水过少 治疗 1 一般处理 休息 饮食 间断吸氧 密切监测母儿状态2 镇静 如地西泮 安定 安眠药物 苯巴比妥等 3 解痉 硫酸镁为治疗妊高征的首选药物 硫酸镁用法及用量 1 用药方法 肌肉注射或静脉滴注 静脉滴注效果佳 冲击量 NS100ml 硫酸镁5g 流速240ml h 30min内 治疗量 NS500ml 硫酸镁7 5g 滴速为25 30d min 6 8h 内滴完 输液泵控制滴速 2 毒性反应 硫酸镁正常每日用量15 20g 预防子痫发作24小时内不超过25g 控制子痫发作可加量至25 30g 如过量 血清镁离子浓度 3 5mmol L 可能发生镁离子中毒 3 注意事项 在使用硫酸镁治疗时应注意 膝反射存在 呼吸每分钟 16次 尿量每24不少于600ml即每小时不少于25ml 4 备钙剂 一旦发现中毒反应 立即停用硫酸镁 用10 葡萄糖酸钙10ml缓慢 5 10min 静脉推注 5 有条件定期监测血镁浓度 治疗 4 降压 硝苯地平 拜新同 钙离子通道拮抗剂 10mg口服 每日3次 24小时总量不超过60mg 酚妥拉明 a肾上腺素能受体阻滞剂 10mg溶入5 GS100ml 10ug min静脉滴注 一般4d min起滴 根据血压调节滴速 硝酸甘油 作用于氧化亚氮合酶 起始剂量5 10ug min静脉推注 每5 10分钟增加滴速维持剂量20 50ug minNS50ml 50mg硝酸甘油2ml h 32ug min 滴注 根据血压调滴速 重度子痫血压控制在140 160 90 110mmHg之间 治疗 5 扩容 严重的低蛋白血症 贫血 可选用白蛋白 血浆和全血6 利尿 常用有 呋塞米 甘露醇等 7 子痫的治疗 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制2小时后尽快终止妊娠 8 适时终止妊娠 1 引产适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 2 剖宫产适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 不能在短时间内经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者 并发症之胎盘早剥 1 妊娠期高血压疾病的孕妇子宫底蜕膜也可发生螺旋小动脉痉挛或硬化 易发生胎盘早剥 多为重型 主要症状为突发持续性腹痛 腰背酸痛 2 严重时可出现恶心 呕吐 出汗 面色苍白 脉搏细弱 血压下降等休克症状 子宫硬如板状 压痛 3 预防 询问有无腹痛 心悸 阴道出血等症状 检查胎心 注意子宫壁紧张度及胎动情况 以便早期发现胎盘早剥 4 避免腹部外伤 应用镇静剂后应卧床休息 避免长时间仰卧位休息 至子宫压力增大导致胎盘早剥 护理措施 一 1 一般护理 1 休息嘱孕妇卧床休息 取左侧卧位 2 饮食指导孕妇进富含蛋白质 维生素 铁 钙等微量元素的食品 全身水肿者应限制食盐 3 增加产前检查次数 重症孕妇须住院治疗 保持病室安静 整洁 2 心理护理 保持心情愉快 解除思虑 增强信心 积极配合治疗 3 病情观察 观察血压变化 以判断病情的变化 定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查 定时检查眼底 直接评估小动脉的痉挛程度 重视自觉症状 观察孕妇有无头痛 眼花 胸闷 恶心及呕吐等症状 一旦出现 表示病情恶化 及时处理 注意并发症的发生 重症孕妇须注意有无胎盘早剥 DIC 脑溢血 肺水肿 急性肾衰竭等并发症的发生 4加强胎儿宫内监护 数胎动 听胎心 胎儿监护 必要时间断吸氧 给予葡萄糖液加维生素C加静脉滴注 增强胎儿宫内对缺氧的耐受能力 5 药物护理 1 解痉 使用硫酸镁注意毒性反应 2 镇静剂 嘱孕妇绝对卧床休息 以防体位性低血压而突然跌倒发生意外 3 降压药 需严密监测血压 需根据血压来调节药物滴速 4 利尿剂 大量利尿可导致电解质丢失和血液更加浓缩 注意有无血液浓缩 血容量不足的临床表现 6 分娩期护理分娩过程中 应注意保持环境安静 密切观察产程 尽量缩短第二产程 监测胎儿胎心 胎动情况 第三产程注意检查胎盘 胎膜是否及时 完整娩出 产后2小时注意宫缩及阴道出血 7 产褥期护理分娩后24 48小时应注意防止发生产后子痫 尽可能安排安静的休息处 每4小时测量血压 限制探视和陪护人员 注意观察子宫收缩和阴道出血量 加强会阴护理 防止感染发生 子痫病人的护理 避免刺激将子痫患者置于单人暗示 避免声 光刺激 各项护理操作相对集中 动作轻柔 专人特护做好特别护理记录 详细记录病情 检查结果和治疗经过 防止受伤床边加床档 防止抽搐或昏迷时坠地 不可用暴力强行制止抽搐 以免发生骨折 备开口器或纱布包裹的压舌板 抽搐时置于患者上 下臼齿之间 防止舌咬伤 保持呼吸道通畅将患者头偏向一侧 及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物 以防窒息或吸入性肺炎 子痫患者昏迷或未完全清醒时禁食 禁水 禁口服药 吸氧 备好气管插管及吸引器 密切观察病情观察生命体征 记录24小时液体出入量 记录抽搐次数 昏迷时间 加强胎心监护 注意观察有无宫缩及阴道流血等情况 必要时做好剖宫产术前准备 及时送检协助医生进行各项检查 及时送检 防止压疮及感染做好皮肤 口腔 外阴部的护理 遵医嘱用药 密切观察药物不良反应 健康教育 加强孕期监护定期产前检查密切配合治疗 thangkyou