保险中介人素质保证计划(hk).doc

保險中介人素質保證計劃一般保險考試研習資料手冊2008年版序言本研習資料手冊是根據一般保險考試的範圍對各章節的不同要求而編寫完成的。該考試是以這些材料爲基礎而進行的。我們在每一章結束處，都加入了一些模擬試題，從而給你提供更深入的指導。 對一般保險實務的某幾方面作出了述說之後，本手冊轉載了一些真實的一般保險相關的賠案。它們的作用主要是協助大家對本課題的理解，並提高學習興趣。在個案中的決定或判決是基於特定事實而作出的，包括有關保險單中實際採用的措詞。某些個案是由保險索償投訴局（投訴局）作出判決的，其餘的則屬於沒有經過投訴局判決而最終由索償人和保險人自行解決的索償爭議。值得留意的是：屬於投訴局的保險索償投訴委員會（投訴委員會）獲投訴局的公司章程賦予權力，裁決時毋須死硬詮釋保單條款。而且，投訴委員會在界定何謂優良的保險做法時，會重點參照承保商專業守則所列舉的預期水平，尤以第三章：索償為主。也請注意，單靠本研習資料手冊並不能使你成爲一名合資格的核保員或其他類型的保險專家。它只是對一般保險這個課題作出初步的介紹，並作爲保險中介人資格考試的練習。我們希望本手冊能成爲一份考生準備考試時值得信賴的參考資料本。雖然我們在編寫時已力求完美，但錯漏多多少少仍是難免的。所以在必要時，你還須參閱相關法例或向專業人士諮詢。今後我們將重版本手冊以更新及改良其內容，屆時希望得到你的反饋意見，以便在再版時加以修繕。初版：1999年10月第二版：2001年6月第三版：2005年1月第四版：2008年6月保險業監理處1999年，2001年，2005年，2008年未經保險業監理處許可，本研習資料手冊的任何部分均不可被翻印作出售或其他牟利之用。目 錄章次 頁次1 保險産品1/21.1 汽車保險 1/21.1.1 私家車 1.1.2 電單車 1.1.3 商用車輛 1.2 健康保險 1/21.2.1 人身意外及疾病保險 1.2.2 醫療保險 1.3 組合及一籃子保單1/21.3.1 家居保險 1.3.2 家傭保險 1.3.3 旅遊保險 1.3.4 商業保險組合保單 1.4 財産保險及經濟權益保險 1/21.4.1 火災及附加危險保險 1.4.1a 火災營業中斷保險 1.4.2全險保險1.4.3 盜竊保險 1.4.4 玻璃保險 1.4.5 金錢保險 1.4.6 忠實保證保險 1.4.7 保證1.5 工程保險1/21.5.1 鍋爐爆炸保險 1.5.2 機器損壞保險1.5.3 建築全險保險1.5.4 安裝工程全險保險 1.6 責任保險1/21.6.1 僱主責任保險1.6.2 産品責任保險1.6.3 專業彌償保險1.6.4 董事及主管人員責任保險1.6.5 公衆責任保險1.7 水險1/21.7.1貨物保險1.7.2 船體保險 1.7.3 遊艇保險 1.7.4 第三者風險保險的法定規定2 核保及保單措詞2/12.1 投保書及重要事實2/12.1.1 重要事實及風險估定 2.1.2 實質及道德危險 2.1.3 投保書 2.1.4 取得重要事實的方法 2.2 核保程序2/82.2.1 報價 2.2.2 投保書 2.2.3 發出暫保單、保險單及保險憑證 2.2.4 保費 a. 計算方法b. 支付保費對保險保障的有效性的實質作用 2.2.5 徵款 a. 香港汽車保險局b. 僱員補償援助計劃c. 保險公司(僱員補償)無力償債管理局2.3 保單措詞、條款及條件2/152.3.1 保單及保單承保表2.3.2 常用保單除外責任及條件2.3.3 自負額、免賠額及起賠額的運用2.3.4 保證、條件及陳述2.3.5 通用、特定及業界除外責任2.4 續保及取消2/252.4.1 續保 2.4.2 取消條款怎麽運作3 理 賠3/13.1 有效索償或保險金要求3/13.1.1 法律對有效索償或保險金要求的要求 3.1.2 無效索償或保險金要求 3.1.3 影響索償或保險金要求的保單條文 3.1.4 損失發生後被保險人的責任 3.1.5 文件證據 3.1.6 相關專業人員的職能 a.檢驗人 b.理賠師 c.工程師 d.理賠代理人 e.檢驗代理人 f.海損理算師 3.2 理賠3/103.2.1 仲裁條款的運作3.2.2 結清方式a.支付現金 b.直接支付修理開支 c.更換 d.恢復原狀 3.2.3 保險索償投訴局4 客戶服務 4/14.1 客戶服務及其重要性4/14.1.1 客戶服務的重要性 4.2 保險公司的服務方針及操守守則4/24.3 客戶服務標準及其實施4/34.3.1 客戶服務標準的實施 4.4 保險公司的法律及規管責任4/44.5 支付及收受回佣的法律後果4/9術語解釋 (i)-(xxiii)辭彙表（按漢字筆畫排序） (一)(八)（按英文字母排序） (1)-(7)模 擬 試 題 答 案 - o o o -應考須知除非獲得豁免，否則你在保險中介人資格考試中選考本科目的同時也須選考保險原理及實務一科。雖然考試規則並沒有要求你先參加該科目的考試，但這種安排卻明顯是合理的。該科目提供一項進修的基礎，其中很多專有名詞及概念，屬於本科目的讀者假設已經掌握的知識。在這裏，我們希望你注意不同章節在考試中所佔的比重。雖然所有章節均應認真學習，但下表仍列出了考試中屬於各部分的考題所佔的百分比以作參考。章次比重146%234%310%410%總計100%1 保險産品本章中，我們將學習一般保險中的主要業務類別。儘管沒有必要熟知每一個業務類別的廣泛課題，但是對於專業的保險中介人來說，具備對各種產品的基本認識是最好不過的。必須留意，一般來説，就同一險種所採用的保單措詞和條款會因保險人而異。因此，在本手冊中，我們謹以具代表性的摘要形式來綜合說明各種業務。而對於精確的保單措詞及可取得的保障範圍，保險中介人應該具體地向保險人查詢。另一方面，我們有必要再強調一次，本研習資料手冊是以保險中介人素質保證計劃考試的範圍為依據，而它的內容深度足以協助你成功通過考試。在學習個別險種之前，我們先來溫習一下上述考試的核心課程保險原理與實務中所提到的三個題目，這將與本手冊以後討論的內容有關：（a） 保險的分類(Classification of Insurance)某種有些時候也稱爲功能法的保險分類法，主要是根據保險標的來進行分類。這種分類方法將保險分爲四類，而一般保險的保障範圍廣闊到可以包括這四類的保障。這四種保險如下：（i） 人身保險(Insurances of the Person)：人身這個詞是指人的身體，因此人身保險的標的是人的生命、肢體或健康，或醫療費用。在一般保險中，這類業務包括人身意外保險。（ii） 財産保險(Insurances of Property)：有關保險標的包括各種實物，例如建築物、船舶、汽車等。（iii） 經濟權益保險(Insurances of Pecuniary Interests)：所保的財務權益渉及財富或未來收益的潛在損失。包括忠實保證、營業中斷（後果損失）等。（iv） 責任保險(Insurances of Liabilities)：這是承保因致使第三者死亡、身體受傷、引發疾病，或使他們的財産遭受損失或損害而應承擔的法律責任。（b）財産保險的保障類別一般保險中有許多險種都承保屬於或託管於被保險人（或稱受保人）的財産所遭受的損失或損害。這類財産保險的保障範圍必屬下列其中一項：（i）指明危險（或指名危險）(Specified Perils or Named Perils)：它的意思是指損失或損害規定由保單中所指明的某種危險（即損失的原因或成因）作為近因而引起的，比如火險保單中指明的閃電。索償人有責任證明損失是由一項指明危險所導致的。或（ii）全險(“All Risks”)：只要不在除外責任之列，任何可能的風險所引致的損失或損害都受到這類保單承保。索償人只須證明損失是由意外造成的，而不必指出它的具體原因。之後，如要拒賠，保險人便有責任證明有關損失不屬於保障範圍之內。註：從技術上講，全險這個稱號是不完全正確的，因爲總有一些風險是除外的（所以，通常用引號表示這個詞）。（c）基本風險(Fundamental Risks)簡單的說，基本風險基本上可能引起巨大的損失，令致商業保險人一般認為它是不可保的。下面的基本風險例子，是在一般保險單中常見的標準除外責任的其中兩項： （i） 戰爭及相關風險；及（ii）核風險。理解和緊記上述(a)項至(c)項的內容是非常重要的。這些概念將在本手冊中重複出現，但我們將不再作進一步的解釋。1.1汽車保險 汽車保險的重要性主要是由於在香港道路上使用汽車必須購買汽車責任保險。不用符合這項強制汽車保險要求的例外情況雖然存在，但在此手冊中可以省略。我們將要檢視汽車保險的三個主要類別：私家車、電單車和商用車輛。首先，讓我們在下面探討一下它們之間的某些共同點：(a)基本目的和保障範圍這三種主要的汽車保險全都提供第三者(Third Party)責任（保障範圍包括那些為符合法定要求而必須保的法律責任）。另外，保險人也可以就被保險人的汽車提供財産保險。市面上的汽車保險保障可以分為三類：（i） 純第三者責任保險保障(Third Party Only cover)：保障範圍是被保險人對第三者造成死亡、受傷或財産損害而應負的法律責任。（ii） 第三者責任、火災及盜竊保險保障(Third Party, Fire and Theft cover)：保障範圍是上文 (i) 項中所述的責任保險，加上受保汽車的財産保險，但其損失或損害規定由火災或盜竊引起。（iii） 綜合保險保障(Comprehensive cover)：市面上的汽車保險保障中，這是保障範圍最廣闊的一種，包括了上文（i）和（ii）項中所述的保險保障，而受保汽車的保險保障是全險的。很明顯，綜合保險保障的保費是最高的。(b)法令保險(“Act” insurance) 有另外一種保險保障，稱爲法令（或純法令）保險保障。這個名稱起源於英國1930年的道路交通法令(Road Traffic Act 1930)，它制定了當時對強制汽車保險的要求。這些要求幾乎被照搬到香港的汽車保險（第三者風險）條例(Motor Vehicles Insurance (Third Party Risks) Ordinance)裡。根據上述條例，必須就因在道路上使用汽車而招致第三者的死亡或受傷而應承擔的法律責任購買保險。僅符合該最低保障要求的保單稱爲法令保單 而非條例保單。在法令保險（在條例中稱爲第三者保險）中，有以下三個重點值得注意：(i)對於第三者的死亡和受傷的法律責任，最低要求的保險金額是一億港元（實際上，這也是香港這類汽車保單承保的通常保額）。對第三者造成財産損害的法律責任不屬於強制保險的範圍。(ii)第三者一詞總是有雙重含義。條例中第三者風險僅指對死亡、受傷應負的法律責任。另一方面，第三者汽車保險單除了承保死亡和傷害的法律責任以外，還承保對第三者造成財産損害的法律責任。(iii) 保險人沒有宣傳法令保單。反正，因爲保障範圍狹窄，不能期望有人會買。(c)無索償折扣(No Claim Discount)汽車保險有一個非常重要，也是最爲獨特的特徵，就是如果被保險人在過去一年沒有任何索償，那麽保險人便會對續保保費給予一定的累進折扣。慣常的折扣額會按不同類別的汽車而有所差異。就私家車而言，第一年的無索償記錄能得到百分之二十的無索償折扣（NCD），第二年將爲百分之三十，依次類推，而五年的無索償記錄將無索償折扣累進到百分之六十的最高比率。對於其他類別的汽車，折扣相當可能低至每年百分之十，最高提升到百分之三十。關於無索償折扣制度，須注意下述一些特點：（i） 原先這個制度的英文名稱爲“No Claims Bonus”(NCB)，技術上，這種講法不太準確，因爲獎金(bonus)是指額外的金錢，而無索償折扣(NCD)則表示來年應付保費的折扣，所以意思更爲準確。（ii） 對私家車而言，無索償折扣(NCD)以所謂折扣回減機制(step-back system)運作一次索償不一定會撤銷來年的折扣。如果在某年已經積累了四年或四年以上的折扣率（即百分之五十或六十），而當年又發生了一次索償，那麽折扣率便會在續保時被折除，分別餘下百分之二十或三十。較低的積累折扣率加上當年發生的一次索償，或較高的積累折扣率（即百分之五十和六十）加上當年兩次或兩次以上的索償，均表示在續保時再沒有折扣優惠，因此須要猶如首次投保人一樣，重新賺取折扣。（iii） 對其他種類的汽車而言，一次索償已足以撤銷來年的無索償折扣，必須在新的一年內沒有提出過索償方可重新獲得折扣。（iv） 因為無索償折扣並非一項無過失折扣，因此，就算某保險索償所渉及的意外純粹由第三者的過失引致，有關折扣回減基制將如常運作。(d)共同除外責任適用於所有類型的汽車的保單，在保障上均包含了某些重要的限制，當中包括下列不保情況：（i） 意外發生的地點，在指明的受保地理區域 (Geographical Area)之外。（ii） 未能依照對使用汽車的限制(Limitation As To The Use Of The Vehicle)的規定使用汽車。汽車的用途是個釐定保費的重要依據，因此，如果一部作爲私家車進行投保的汽車在遇上意外時被用作的士，這意外是不保的。（iii） 某些基本風險或高危風險（除非屬於強制保險範圍之內），比如：（1） 戰爭、內戰及類似風險。（2） 核風險和輻射風險。（3） 合約附加的責任(Contractual Liability)，是指被保險人在某項協議中已約定承擔的法律責任，而沒有這項協議便不會産生該項法律責任。（舉例說明：假使一位男士為了說服他的女朋友乘坐他的新跑車，承諾如果她在車上受傷，他會不管有沒有法律責任而向她作出彌償，再假使她真的在車上受傷而有關意外完全是由一名第三者的過失引致的；在這種情況下，他要不是曾經訂立了上述的彌償協議，就可以避免就她的損傷承擔法律責任。這種法律責任屬於責任保險中的所謂合約附加的責任。另一方面，如果他曾經疏忽，有份造成該損傷，那麼對她的法律責任中，由他同該項彌償協議無關地承擔的那部分責任將不構成合約附加的責任。）（iv）駕駛人不屬於受保司機。受保司機是指：（1） 被保險人、經其指令或允許的駕駛人，或任何在保單承保表中指定為受保司機的人。（2） 他們必須持有駕駛執照 (duly licensed)，即是必須持有駕駛該類型汽車的執照或曾經持有該類執照，而且持有該類執照的資格未被取消。（較後的句子：或曾經持有的意思指，只要駕駛人的駕駛執照沒有被取消，儘管在技術上可能已經過期，但是也不在除外責任之列。）（e）釐定保費的共同因素(common rating features)個別的因素可能會影響某種特定的風險的保費，但作爲一般的原則，香港的汽車保險費相當可能是基於下述因素釐定的：（i） 保障範圍（即純第三者責任；第三者責任、火災及盜竊；或綜合）（ii） 引擎馬力載客量：引擎的汽缸容量（或商用車輛的載貨量）將直接影響風險的大小，進而影響保費的高低。（iii） 被保險人估計的汽車價值（如果還為所保汽車購買財産保險）。（iv） 汽車的用途：以私家車為例，很明顯，用於各種商業用途的風險高於僅用於社交或家庭用途的風險。註：其他可同時考慮的因素，包括：1受保汽車的固定司機，例如他們的年齡、駕車經驗和意外事故的記錄；2汽車的實質特點，例如車齡，及是否屬於高性能汽車等。（f）標準保單自負額(excesses)自負額（也稱免賠額(deductible)）是指一項訂明的金額，每次損失中的該金額或以下的金額是不受保的。通常應用在財産保險中（即被保險人擁有的汽車的保險）。如果自負額爲兩千港元，而受保汽車的損害金額爲一萬二千港元，則被保險人只能獲保單賠償一萬港元。有些自負額條文規定，以某個金額為下限，每次損失中的某個指明比率是不會獲得賠償的。自負額（免賠額）可以是自願性自負額（也就是被保險人為了換取保費折扣而自己要求的）或是無選擇自負額。而無選擇自負額不是承保自負額(underwriting excess)（是保險人為針對有關風險的某個不良核保因素而附加的，因此不會降低保費）就是標準保單自負額（即一項適用於同一業務類別内的所有保單的自負額）。標準自負額的特點是：（i） 它們必定和任何自願性自負額或承保自負額並行。（ii） 它們不會降低保費。（iii） 它們可能按某些特點（司機的年齡、汽車停泊期間内遭受損害等）而適用，或普遍應用於消除小額索償，以及爲了使被保險人自己也要承擔意外事故帶來的損失。（g）有權追回款項條款(“Avoidance of Certain Terms and Right of Recovery” Clause)在某些情形下，即使被保險人違反了保單條款，強制保險的相關規定仍不容許保險人拒絕向第三者賠償死亡或受傷的損失。最常見的情形是，被保險人未能向保險人作出意外報告，或被保險人在沒有預先取得保險人的書面同意以前向第三者承認法律責任。在這些情況下，如果被保險人須負上第三者責任，儘管被保險人違反了保單條款，保險人仍須向第三者作出賠償。不過根據這項包括在任何一份汽車險保單的條款，保險人有權向被保險人追回有關款項。1.1.1私家車(Private Vehicle)這種保險保障具有以下特點：( a )基本目的和保障範圍就汽車險而言，一輛汽車是否屬於私家車是按它的使用而非構造來界定的，因此，私家車保險旨在承保不主要用於攜帶貨物的，而是用於被保險人的私人用途的，或並非為了出租或取酬而用作運載乘客的汽車。綜合私家車保單的保障範圍基本上如下：（i）受保汽車的損失或損害：這種全險範圍的財産保險，承保被保險人的汽車，以及該汽車上的配件及零件。保單的這部分設有特定的除外責任，例如：（1） 後果損失(Consequential loss)（比如，當受保汽車在意外發生後正在進行修理時，租用另一輛汽車所需的費用。）（2） 折舊、損耗，以及電器或機械故障。（注意：所除外的是損失或損害本身，而非由折舊引致的損失或損害，因此，如果制動器的損耗引致汽車碰撞而被毀，僅是該制動器的毀滅屬於這項除外責任的範圍内。）個案一被保險人有責任就恢復原狀費用作出改善分擔受保車輛因意外事故遭受損害，保險人和被保險人協定73,000港元的修理費，保險人要求被保險人承擔10,000港元的自負額和13,000港元的折舊額。被保險人同意承擔自負額，但卻拒絕支付折舊額。涉案汽車保單的除外責任條款訂明保險人毋須賠償折舊額，由於受保汽車在意外發生的一刻已經用了八年，保險人要求被保險人作出改善分擔，金額為新零件費的35%，並指出因為車齡八年的車輛的折舊率通常為50%，所以將折舊率定為35%實在已經非常優惠。投訴委員會留意到涉案的汽車保單屬彌償保單，即被保險人因在意外中遭受損失而獲賠償的金額，必須相等於令他回復到發生意外事故前那一刻所處的財務狀況。由於新零件的壽命和性能明顯較原本已經使用多年的零件為佳，所以保險人應該扣除折舊額或改良費用，以便反映完成修理後的受惠情況。此外，投訴委員會考慮過受保車輛的出廠年份和行車里數後，認為保險人將折舊率定為35%實屬合理。鑒於案中保單具體豁免賠付折舊額，投訴委員會裁定保險人決定拒絕賠償實屬恰當，被保險人須要按35%的分擔比率部分承擔改良汽車的費用。評論：折舊率的釐定是個辣手的問題，部分原因是不存在一個受各方一致認同的計算方法。（3） 輪胎的損害，除非受保汽車同時出現其他損害。（4） 任何保單自負額（任何種類）。標準的保單自負額的適用情況包括：（A） 由一名不指名司機(Unnamed driver) 駕駛（必須留意，該名司機必須是一名受保司機，否則根本是不保的（見1.1(d)(iv)）；（B） 由一名年輕司機(Young driver)（一般定義為未滿二十五歲）駕駛；（C） 由一名缺乏經驗的司機（或稱新牌司機）(Inexperienced driver)（一般界定為取得正式駕駛執照後累積駕駛經驗少於兩年者）駕駛；（D） 當汽車停泊時發生的損失或損害；（E） 盜竊引致的損失或損害。（ii）法律責任（第三者責任）：這包括法定保險的保障（通常是法定最低額，即每宗事故一億港元），以及向第三者承擔的財産損害責任（私家車保單通常提供每宗事故二百萬港元的保險保障）。第三者責任保險保障的對象是：（1） 被保險人及任何其他受保司機；及（2）任何乘客（例如，因疏忽地打開車門而導致意外）。註：現在，保險人已經絕少提供駕駛其他汽車附加保險保障了。如有提供的話，該保險保障在被保險人（如果是自然人的話）駕駛不屬於他的，並且不是由他租用的另一輛私家車時生效（不論所述租用是否按照一個分期付款租購協議作出）。適用於這部分的特定除外責任包括：（1） 提出索償的人（例如，其中一名受保司機）如果同時還受其他保單承保，將不受承保。（此人不是指第三者索償人。）（2） 屬於僱員補償保險的保障範圍內的索償。例如，這項除外責任可以適用於以下情況：在一次由被保險人的疏忽引致的汽車意外中，被保險人的家庭傭工受了傷。就算沒有一份有效的僱員補償保單，這項除外責任也會適用。（3） 屬於被保險人的財産，或由被保險人以信託形式持有的財産。這項風險應該由財產保險單（而非責任保險單）處理。（4） 任何適用的保單自負額（雖然並不普遍存在於第三者責任保險保障中）。（iii）醫療費用(Medical expenses)：這是一種適用彌償原則的人身保險，而非責任保險。它承保被保險人和受保汽車內的任何人。不過很多保險人爲此而設定的每宗事故賠償限額都很低。註：1提供第三者責任保險保障的保單只包括上述（ii）項。當然，第三者責任、火災及盜竊保險保障，僅僅是火災及盜竊本身損害保險保障和第三者責任保險保障的結合。2第三者財産損害責任限額二百萬港元，是可以提高的，但須支付額外的保費。( b )其他特點上文中已經討論過不少特點，但還有一些值得提及，例如：（i）額外利益(Extra benefits)：可支付額外的保費從而擴大保險保障的範圍，如：（1） 刪除保單的某項除外責任，例如暴動。（2） 增加利益，例如擴大人身意外保險的保障，使用的損失(loss of use)（即在被保汽車修理期間租用其他汽車所需費用）等。不同的保險人，有不同的具體安排，故應查詢可能獲得的保障範圍。（ii）特別條款：特別條款適用於經挑選的風險，例如，萬一全新的受保汽車在登記後的首年內被毀或被盜竊，負責提供一輛新的汽車以作更換。同樣，這些條款因不同的保險人而有所不同。（iii）折扣(Discounts)：除了無索償折扣和自願性自負額以外（見上文），用同一份保單保一輛以上的汽車或停用（即暫時停止使用）受保汽車超過某一段期間後，也可以獲得保費折扣。1.1.2電單車(Motor Cycle)與私家車保單相似，電單車保險也是主要為用於社交及家庭用途的私人電單車而設的。商用電單車和小型電單車（如送薄餅的小型電單車）的保險市場相對小。電單車保險的保障範圍與私家車保險的相似，不同之處如下：（a）本身損害/意外損害(Own Damage/Accidental Damage)，即受保電單車的損失或損害。有兩點應該值得注意：（i） 只有當整輛電單車被盜時才能構成有效的盜竊索償。僅是電單車的配件被盜是不會受到承保的。（ii） 通常對受保電單車的任何損失或損害（因火災或盜竊引起的除外），都設有標準自負額。（b）第三者責任保險保障：承保乘客的法律責任這種做法並不普遍。當然，給因導致乘客死亡或受傷而承擔的法律責任辦理保險，屬法定的要求。保險業界建議第三者傷亡責任保險的責任限額（或彌償限額）以法定最低限額每宗事故一億港元作準，而第三者財産損害責任限額則爲每宗事故一百萬港元（然而可支付額外保費以求提高限額）。（c）醫療費用：標準保單不含醫療費用部分。1.1.3商用車輛(Commercial Vehicle)（a） 基本目的及保障範圍只要稍作思考就會發現，屬於這一類別的汽車種類繁多，從的士、輕型貨車到巨型貨櫃車。除此之外，還有為數不少的爲專門用途而特別製造或改造的汽車。商用車輛保單的保障範圍概述如下：（i）本身損害/意外損害保險保障(Own Damage/Accidental Damage cover)（受保汽車的損失或損害）：類似其他類型汽車的保險保障，這類保險保障的範圍相當可能是全險的，但多了一項除外責任，就是由超載或過度使用而造成的損害。（ii）第三者責任保險保障：這保障所適用的除外責任中有些是不適用於私家車第三者責任保險保障的：（1） 汽車被用作謀生工具（例如正在用作謀生工具的機械挖土機），除非屬於強制保險相關法定條文所要求的保障範圍。（這項除外責任條款稱為謀生工具條款。）（2） 食物中毒及相關的索償（如汽車被用作流動食物售賣處）。（3） 汽車上的存貨及指明類別的設備的損害。（4） 汽車的震動或重量對道路、地秤或它們下面的任何其他物件所造成的損害。（iii）醫療費用：基本保單並不承保這些費用，但可支付額外的保費以求獲得該項保險保障。（b）特點商用車輛的種類過於繁多，無法在本手冊中涵蓋相關保險的各個方面。有一點是容易理解的，就是不同類型的汽車（例如的士、巴士、小型和大型的私人貨車，以及其他各類專門車輛）有很不同的核保做法。這裏以舉例的方式指出一些要點：（i） 責任限額：保險業界建議，第三者傷亡責任保險保障的責任限額以法定最低限額一億港元作準，而第三者財産損害責任限額則爲一百萬港元。這些是爲標準保單設定的保障限額，而後者責任限額可予以提高， 但須支付額外保費。（ii） 專門車輛(Specialized vehicles)：有需要對面對不尋常的風險的汽車（例如救護車及殯儀車）採用特別的條款。（iii） 車隊保險的定價(Fleet rating)：車隊是同屬一個車主或管理人的多輛汽車的統稱（可能至少5輛）。這類汽車包括的士及大規模的公司的汽車。這類風險的保險費一般是參照個別車隊的經驗（而非該行業的平均經驗）來釐定的。（iv） 汽車行業風險(Motor Trade risks)：車房及其他類似風險，只要其業務絕大程度上與汽車有關，就會有特別的保險需要。這類風險的保單，可能涉及在道路上使用汽車或處所上的風險，並提供多樣化的保險保障組合。1.2 健康保險 健康保險（或稱“意外及健康保險”）屬於人身保險，因為保險標的是人的生命、肢體或健康。有些保險人透過他們的人壽保險部門來提供這種保險，但是這原本是屬於一般保險的業務範圍，在這手冊中也是這樣分類。1.2.1人身意外及疾病保險(Personal Accident (PA) and Sickness Insurance)( a )基本目的及保障範圍人身意外保險屬於意外保險中首先面世的主要險種，它起源於早期鐵路上發生的意外個案不斷上升所引發的保險需求。經過這麽多年，儘管其保障範圍已擴大了很多，但其基本的目的並沒改變。其保障範圍可以在下面三個主要項目之下加以描述：（i）整筆支付的利益(Lump sum benefits)：顧名思義，因意外導致死亡或其他指明損傷時，將一次性支付款項。（ii）按周計算的利益(Weekly benefits)：這些是針對暫時性喪失全部或部分能力的定期付款。金額按周計算，但通常在殘疾期間按月支付，並設最長付款期限（通常爲一百零四個星期）。（iii）醫療費用：費用必須由意外傷害導致，並設每宗事故賠償限額。對上述（i）和（ii）稍作引申：（1） 上述（i）項中所指的補償，通常是按保單内某個指明金額（一般稱爲主要保額(Principal Sum Insured)）的百分比來表示。死亡及永久殘疾(Permanent Disablement)（須符合有關定義）都會得到百分之百的保險金給付，而指定的主要損傷（比如喪失雙肢體和喪失全部視力等）的任何一項均會得到百分之百的保險金給付。較爲輕微卻仍屬嚴重的永久性傷害，所得的保險金給付百分率較低，例如喪失一隻眼睛的視力的保險金給付百分率爲百分之五十，而喪失一截手指的保險金給付百分率爲百分之五。保單內的指明利益表可能有詳細的規定。（2） 按周計算的利益適用於被保險人暫時喪失應付其 經常性職業的能力(Temporary disablement)；其他的保單可能會用任何職業或其他詞語來代替。該保險保障通常分暫時全部殘疾及暫時部分殘疾等兩部分，它們明顯會給付不同的補償金額。個案二 不相同的暫時及完全殘疾和暫時及部分殘疾金額被保險人是個商人，經常往返香港和内地，1998年10月在工作時不慎跌倒，導致背部受傷，腰椎掃描證實腰椎間盤突出。1999年1月在上海一家醫院接受椎間盤切除手術，主診醫生們分別在1999年4月及6月發出的醫療報告指出他的右大腿和左腳指仍然疼痛麻痺，無法長途步行，醫生證明書也證明他在1999年7月15日前無法從事任何工作。保險人已經給付了159天的暫時及完全殘疾利益，但當得知被保險人自1999年5月15日起已回復四分之三的正常活動能力後，認為他的情況不再影響執行職務，所以決定自該日起被保險人只能獲給付暫時及部分殘疾利益。對於有關受傷是否令被保險人無法執行他的任何職務，被保險人的主診醫生和保險人的顧問醫生之間存在意見上的分歧。投訴委員會認為被保險人的主診醫生應比較清楚被保險人的健康狀況，因此比較重視他們的意見，裁定被保險人在1999年5月15日至7月15日期間，應該繼續獲給付暫時及完全殘疾利益。評論：由於人身意外保單一般會就暫時及完全殘疾和暫時及部分殘疾提供不同的利益金額，斷定受保人所遭受的是屬於其中的哪種是重要的。個案三 暫時及完全殘疾和暫時及部分殘疾有不相同的利益金額 被保險人因電單車交通意外而上肢遭多處骨折及擦傷皮膚，獲醫生簽發122天的病假紙。保險人給付100天暫時及完全殘疾利益及22天暫時及部分殘疾利益，但是被保險人不滿給付金額，認為保險人應該全數給付122天的暫時及完全殘疾利益，有關的差額約6,400港元。投訴委員會留意到有關的物理治療報告指被保險人在首100天病假期間，接受了十次物理治療，病情大有起色，但是被保險人沒有繼續接受治療。由於被保險人的情況轉好，投訴委員會同意其後22天病假期間，他理應可以執行冷氣機維修員的部分職務，因此認為保險人就最後22天病假按暫時及部分殘疾的標準給付被保險人屬公道和合理。評論：由於人身意外保單一般會就暫時及完全殘疾和暫時及部分殘疾提供不同的利益金額，斷定受保人所遭受的是屬於其中的哪種是重要的。個案四 暫時及完全殘疾和暫時及部分殘疾有不相同的利益金額被保險人在家中滑倒並撞向洗滌盆，挫傷了薦骨部位，獲發13天病假。保險人給付八天暫時及完全殘疾利益及五天暫時及部分殘疾利益，但是被保險人對此並不滿意，認為保險人應該悉數給付13天暫時及完全殘疾利益。投訴委員會得悉被保險人並無骨折，神經沒有受損，也沒有出現癒合併發症。由於被保險人是自僱的公司董事，工作主要屬文職性質，投訴委員會考慮到被保險人的受傷性質、嚴重性和複雜程度，認為她可以在受傷八天後執行部分職務。由於被保險人最後五天病假期間的情況，只符合保單內暫時及部分殘疾的定義，而非暫時及完全殘疾的定義，投訴委員會裁定保險人的給付決定屬恰當。評論：由於人身意外保單一般會就暫時及完全殘疾和暫時及部分殘疾提供不同的利益金額，斷定受保人所遭受的是屬於其中的哪種是重要的。( b )限制及除外責任（i）意外的身體受傷(Accidental bodily injury)：其定義通常包括一些如由意外、外在的、暴力及明顯可見的原因引起的身體受傷等字句。一些保單採用了不同的措詞，但是它們都相當可能規定有關的受傷或殘疾必須是只因意外引起的。習慣用語包括一些如單獨地及同任何其他原因無關地引致的短句。個案五人身意外保單要求有意外的身體受傷產生一位婦人在切除顱咽管瘤後右眼失明，她認為這是不幸的意外，於是根據她的人身意外保單要求給付保險金，卻遭保險人拒絕。 這個保險金要求的糾紛中一個關鍵的問題是：她的失明是否由意外導致的。意外一詞在保單裏被定義為：由於不可預見及強加身上的事故導致身體受傷。因為顱咽管瘤令雙目視力受損，所以決定動手術。保險人認為在進行如此複雜的手術前，她理應知道可能面對的風險，包括失明。換句話說，她的失明應屬她已知的風險，而非不可預見及強加身上的意外。投訴委員會考慮過所有已知事實後，認同該婦人的失明並非由意外造成，而是手術前可以預見的後果之一，因此支持保險人拒絕給付的決定。評論：爲了限制受保身體受傷的範圍，每張保單通常會具體地定義“意外”一詞。個案六人身意外險的保險金索取人必須證明遭受“意外的身體受傷” 在果汁店任職助理的被保險人在搬運大量甘蔗時扭傷腰椎部位，並因背部受傷而獲發14天病假。保險人以被保險人的身體上沒有明顯傷痕或瘀痕，加上X光檢查沒有顯示異樣為理由，拒絕其意外利益給付的要求。鑒於主診醫生的報告指出被保險人的腰椎位置赤紅、僵硬和隆腫，加上由受傷引起的痛楚局限了被保險人的腰椎活動能力，令他無法工作，投訴委員會相信這些身體症狀和發現可被合理地視為明顯的傷痕。經過再三考慮有關情況、受傷性質和嚴重程度後，投訴委員會認為被保險人的背傷是由真正的意外引致的，故裁定被保險人得直，可獲發14天暫時性殘疾利益。評論：投訴委員會明顯地認爲案中保單就“意外的身體受傷”所要求的證據是“明顯的傷痕”，而這詞不一定屬於有傷口的傷。（ii）受傷殘疾的定義：不同的保險人可能有不同的定義，但下列的定義均具有代表性：(1)永久解作至少持續十二個月，而到其時仍不能合理地希望會有進展。(2)喪失肢體解作手腕或足踝或其以上部位與身體的分離，或如此定義的肢體永久喪失能力。(3)喪失視力解作有關的眼睛的所有視力受到了完全的、不可恢復的損害。（iii）時間限制：受保死亡或殘疾必須發生在受傷後的十二個月之內（或某些其他指明的期限）。當然，特殊情況（例如陷入長期的昏迷後死亡）或會得到同情的考慮。（iv）利益限制：保單通常會規定利益不可積累，但如果受保人於於死亡時已有權取得按周計算的利益的情況則屬例外。正如上述所說明的，暫時性利益的發放通常以不超過一百零四個星期爲限。（v）除外責任：衆多適用的除外責任可分以下幾類：（1） 基本風險，包括戰爭、核子及個案數字目前日益增多的愛滋病。（2） 危險活動，例如危險的體育運動（如爬山、冬季運動等）和飛行活動（作為付費乘客進行者除外）。個案七 “冬季運動”一般屬人身意外保險的除外責任被保險人在本港某商場跟兒子一起溜冰時發生意外，導致脛骨和腓骨骨折，獲發67天病假。由於被保險人的受傷是因溜冰而起，因此保險人拒絕給付住院現金津貼和殘疾津貼，所持理據是保單明確豁免承保由參與冬季運動或冬季運動訓練而引致的任何損失，或與參與冬季運動或冬季運動訓練相關的任何損失。雖然保單沒有對冬季運動下定義，但是投訴委員會相信冬季運動泛指在雪上或冰上進行的運動，因此，不論是在室內還是在室外溜冰，都屬於冬季運動。由於保單具體地豁免承保由參與冬季運動引致的損失，因此投訴委員會贊同保險人決定拒絕被保險人的給付要求。評論：為冬季運動除外責任的目的，冬季運動不限於實際在冬天或室外進行的運動。個案八騎電單車（不論直接或間接）屬人身意外保險保障的除外責任死者因交通意外喪生；他當時是電單車上的乘客。某項保單豁免條款訂明：不會賠償因為參與危險活動，包括(但不限於).騎電單車.，直接或間接導致或造成的意外死亡。考慮到導致死者喪生的情況並非在保單的保障範圍之內，保險人拒絕給付意外死亡利益。死者的母親出示交通意外報告，以資證明兒子之死是因為小巴司機疏忽所致，當時小巴司機一邊行車，一邊使用手提電話。她強調兒子在發生意外時只是電單車乘客，並非參與危險活動。雖然發生意外時死者只是電單車乘客，但是投訴委員會仔細審閱過涉案的豁免條款後，認為應該視電單車乘客為間接騎電單車。據此，投訴委員會贊同保險人決定拒絕給付意外死亡利益的要求。評論：有些時候，保險人利用“直接或間接”一詞擴大某些除外的出事成因的範圍。（3） 違反社會原則的活動，包括自殺、蓄意令自己受傷、酗酒或濫用其他物質。個案九受傷必須由意外導致才能獲給付人身意外利益被保險人在群黨襲擊中受到多處刀傷，其後向保險人要求意外險給付。根據被保險人向警方提出的證供，他前往肇事現場意圖拯救遭群黨襲擊的友人，並在拯救過程中，遭群黨以利器嚴重刺傷。雖然保險人以導致被保險人受傷的原因及發生事故的環境有違法規為理由，拒絕被保險人的要求，但是投訴委員會則認為被保險人是在明知處境危險的情況下，仍決定參與毆鬥。投訴委員會認為被保險人不難想像到在毆鬥現場推撞暴徒的結果是自己會遭受襲擊；事態發展一如想像，因此投訴委員會一致同意被保險人的受傷並非意外所導致，而是其行動產生的必然後果，所以裁定保險人得直。評論：受保人自身的故意行動導致受襲擊是他能夠預見的，因此他的受傷不能納入由“意外” 導致的受傷的範圍。個案十人身意外保險保障豁免承保“觸犯法律”任職貨車司機的被保險人在國內駕車，他駕駛的貨車和另一輛汽車相撞，對方事後不顧而去，他則最後不治。公安指出，死者沒有留意交通情況，行車時沒有與前車保持適當距離，前車沒有合適的照明設備。公安在報告中的結論是：死者須要為經濟損失負上七成法律責任，其餘三成則應由失蹤司機負責。保險人拒絕給付意外死亡利益，所持理據是保單的某項豁免條款（除外責任條款）具體地豁免承保所有因直接或間接觸犯或企圖觸犯法律而造成的全部或部分損失。投訴委員會留意到，報告是由一些意外發生後才抵達現場的公安人員撰寫的，而且並沒有任何目擊證人或環境證供支持他們對死者的指控，再者也沒有任何線索顯示公安人員如何得出上述結論。在這方面，投訴委員會質疑公安報告的內容，也不完全確信它們屬可靠和可供援引。此外，就保險合約的相關法律來說，以下三項基本原則適用於這宗個案：1. 以文件記錄合約這個事實，表示立約雙方的原意至關重要。 2. 如果條文出現兩個解釋，有違立約原意或令合約形同虛設的解釋必須作廢；同樣道理，如果條文出現兩個解釋，字面荒謬的解釋必須作廢，而取用較廣義、靈活和合理的解釋。 3. 詮釋豁免條款時，必須與合約欲達致的目的或宗旨相符。 涉案的保單屬人身意外保險單，其中一項條款是這麽寫的：.由外在、暴力和偶發的事故直接並同任何其他原因無關地造成的傷患.。投訴委員會認為雙方立約的原意是承保意外事故所引致的保險金要求，即無法預料和並非蓄意造成的事故。投訴委員會採用立約原意方法，把觸犯法律解釋為蓄意干犯刑事罪行，而並非僅僅違反交通規例。基於上述事實及論法，投訴委員會裁定保險金索取人得直，可獲給付死亡利益。評論：投訴委員會以案中的事實為依據，採用立約原意方法（而非“字面”方法一個比較廣泛地被認識的合約解釋方法）來解釋有關的豁免條款。在普通法裏面，法院認爲自己是有權在它們覺得合適的情況下採用這種方法。（4） 其他除外責任，例如分娩或懷孕、在消防或持槍部門當值期間出事。( c )釐定保費的根據多種個別的特點（如年齡）可能會影響核保的結果，但根據被保險人的職業計算保費是標準的做法。所有職業將會按潛在的意外風險來分爲至少三種甚至七種以上的不同類別。如果兩者的情形都一樣（性別除外），男性和女性的保險費率是相同的。( d ) 保額或許可以購買一個或多個單位的保險保障，而每個單位都附有一張利益表。另一種做法是為不同類型的利益挑選個別的保額。從技術角度而言，由於被保險人對自己具有無限制的可保權益，所以投保金額不受限制。然而在實務上，如果保額遠高於正常的需要，或按周計算的利益的金額高於被保險人每周相當可能賺取的金額，則保險人一般不願意提供保險保障。( e )其他特點（i）團體保單(Group policies)：越來越多的僱主把人身意外保險作爲給員工的額外福利。這類保單的保障範圍可以僅局限於工作時間，然而較多的情況還是二十四小時生效。（ii）疾病保險保障：上面的論述幾乎僅針對純意外的保險而作出。其實疾病利益也可能包括在這些保單之中，不過僅屬於暫時殘疾的利益。以疾病導致死亡爲例，人身意外保單是永遠不會提供這種保險保障的，因爲它被視爲屬於人壽保險的風險。由於女性的患病率被理解為高於男性，所以女性的疾病保險保費可能較高。註：傳統上，疾病保險保障與人身意外保險是互相結合的，但目前香港的人身意外保單中包含了疾病保險保障的可能性不大。因此，香港的人身意外保單也稱爲純意外保單(Accidents Only policies)。（iii）其他保單：人身意外保險利益常常是其他險種的一籃子保險保障的一個組成部分。例如它們常被加到人壽保險單中。在一般保險中，人身意外利益也可作爲一些保單的一部分，例如旅遊保險、金錢保險（攜帶現金的職員遭受襲擊）、家居保險等。它們有時則作爲額外利益附加於保單內，例如汽車保單。（iv）可取消性：人身意外保單的合約期限通常爲一年，期滿後決定是否續保。除此之外，保單一般允許保險人在有效期內取消保單。（v）年齡限制：雖然保費並非根據受保人的年齡來釐定，但是保單通常指明可保年齡的範圍（例如從十六歲到六十五歲）。1.2.2醫療保險(Medical Insurance) ( a )基本目的及保障範圍人身意外保險的基本目的，是向因意外而死亡或受傷的被保險人給付利益；而醫療保險的目的，是要承保由意外或疾病引致的醫療費用。這類保單的合約期限一般是一年，可以續保。除了首份保單外，一般都有保費寬限期(days of grace)。在取消保單的權利這方面，做法並不一致。大多