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化疗药物护理要点 孟莲洁 概论 1 世界癌症研究机构统计数据 IACR 2008 恶性肿瘤是危害人类健康的重要疾病之一 与心脑血管疾病构成对人类的最大威胁全球每年新发病例1266万 死于癌症756万我国每年新发病例281万 死于癌症195 8万2 2011年联合国峰会指出 全球防控关注慢性非传染性疾病非洲不发达地区健康主要问题 疟疾 HIV发展中国家主要面对日益增加的癌症发病率和死亡率 近代肿瘤内科治疗的重要里程碑 细胞周期非特异性药物 CCNSA 抗肿瘤抗生素 更生霉素 阿霉素类 柔红霉素 丝裂霉素烷化剂 环磷酰胺 异环磷酰胺 氮芥 尼莫司汀杂类 铂类 顺铂 卡铂 奥沙利铂 氮烯咪胺 细胞周期特异性药物 CCSA 作用于M期 长春碱类 长春新碱 长春地辛 喜树碱类 紫杉类 紫杉醇 多西紫杉醇 鬼臼类 Vp 16Vm 26 作用于G1期 门冬酰胺酶作用于G2期 博来霉素 平阳霉素作用于S期 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 阿糖胞苷 健泽 吉西他滨 肿瘤药物治疗形式 根据治疗的目的确定 1 根治性化疗联合用药 给足剂量 缩短间歇期 完全杀灭 2 辅助化疗根治性手术后施行的化疗 消灭微小转移灶 3 新辅助化疗手术前 放疗前施行的化疗 消灭微小转移灶 缩小病灶 提高局部切除率 4 姑息性化疗对一些晚期转移性恶性肿瘤患者所进行的化疗 目的 是减轻症状 改善生活质量 延长生存时间 权衡利弊 酌情治疗 5 研究性化疗指探索性新药或新方案的临床试验 执行国家颁布的相应法规 遵从赫尔辛基宣言 资质 三甲医院 给药途径的选择CCNSA 静脉推注 大剂量冲击疗法CCSA 静脉滴注 小剂量持续疗法口服给药 简单 方便双途经化疗 静脉加腔内给药 浆膜腔积液 MTX 鞘内给药 珠网膜下腔动脉插管介入给药 肝动脉 肺动脉 给药方式的选择联合化疗作用机制 作用环节不同的药物联合应用联合化疗 中医加化疗 生物治疗加化疗 靶向治疗加化疗序贯化疗CCNSA与CCSA先后使用 达到对肿瘤细胞的最大杀伤 一般先用CCNSA 后用CCSA 同步化疗先用药将细胞阻止在某一时相 待细胞同步进入下一周期后使用作用于该时相的药 化疗的禁忌症 1白细胞总数低于4 0 109 L或血小板计数低于80 109 L者 2肝 肾功能异常者 3心脏病心功能障碍者 不选用蒽环类抗癌药 4一般状况衰竭者 5有严重感染的病人 6精神病病人不能合作治疗者 7食管 胃肠道有穿孔倾向的病人 8妊娠妇女 可先做人工流产或引产 9过敏体质病人应慎用 对所用抗癌药过敏者禁用 化疗药物常见的不良反应 近期 1骨髓抑制 2胃肠道反应 3肝肾损伤 4出血性膀胱炎 5心肺毒性 6神经毒性 7过敏反应8静脉炎和局部组织坏死 十字口诀 骨胃肝肾膀 心肺神敏针 化疗药物常见的不良反应 远期 致癌 增加第二种原发肿瘤发生的机会不育 抑制精子和卵巢功能 化疗期间药物使用顺序 原则 止吐药 普通液体 20 30分钟 化疗药 普通液体 止吐药 必要时 化疗药不宜第一瓶或最后输注 不宜晚间输注 化疗药物联用 先用非发疱剂 后用发疱剂 如环磷酰胺 阿霉素类 等渗液体 刺激性强的药物上午输注 阿霉素类 长春瑞宾 长春新碱 注意 长春新碱用后6 8小时再用环磷酰胺可增效 甲氨蝶呤用后4 6小时再用氟尿嘧啶可增效 反之减效 化疗前三大常规检查 血常规 生化常规 心电图 化疗药物联用顺序 AT 先阿霉素类后紫杉类TP 先紫杉类后顺铂GP 先吉西他滨后顺铂DF 先顺铂后氟脲嘧啶OLF 奥沙利铂 亚叶酸钙 氟脲嘧啶 细胞周期非特异性药物 阿霉素类 代表药 多柔比星 ADM 表柔比星 EPI 吡柔比星 THP 1周期非特异性药 快速静脉注入2心脏毒性 累积剂量 450mg时 危险性明显增加 3用5 GS溶解 禁用NS溶解 4用药后红色尿 5外渗致组织坏死或局部炎症 表柔比星 表柔比星 目的 保证用药安全 注意心脏毒性 避免药物外渗 正确选择静脉通路 输注方法 5 葡萄糖溶解 静脉滴注 注药前需要有双人核对血管 确认在静脉后应用药物 以减少药物外渗的危险 才能给药 并有记录 禁止护生执行静滴或静推 避免静脉炎的发生 首选中心静脉给药 次选留置针 给药后给予足够的5 葡萄糖或生理盐水冲洗 持续化疗泵给药时不要延长输入时间 避免增加药物的毒性 表柔比星注意事项 应用中护士床边看护 检查输液管和静脉通畅性 用药后有一定量的药经肾排泄 尿液可能呈淡粉色 严重的脱发 约见于70 80 的病人 心脏毒性与累积量成正比 用药后常见心率异常 心动过速 多为一过性 表柔比星注意事项 不能与肝素溶液混合 否则可形成沉淀不能长期与碱性溶液接触 不宜与地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时滴注 外渗后不能用地塞米松局部封闭 氨茶碱与本品接触可使溶液变成紫蓝色 与头孢菌素类药物可引致沉淀 给药期间 同用大剂量维生素C 维生素E 辅酶Q10有可能减轻表柔比星的心脏毒性 并有保护肝脏的作用 细胞周期非特异性药物 烷化剂 代表药 环磷酰胺 异环磷酰胺细胞周期非特异性药物肾脏排泄 泌尿道损害 出血性膀胱炎同用泌尿道保护剂 美司那环磷酰胺 快速静脉注入 40 水浴助溶 水溶液只能稳定2 3小时 现配现用 细胞周期非特异性药物 杂类 代表药 铂类 需要避光 顺铂 卡铂 奥沙利铂 氮烯咪胺氮烯咪胺特点 在光照下分解 生成 重氮 咪唑 羧酰胺 环化后生成重氮次黄嘌呤 此二产物对组织细胞有中等细胞毒作用 避光输液的理由顺铂的肾毒性严重且持久 需要水化 每天补液3000ml 保证尿液100ml h 2000 3000ml 24h 与紫杉醇合用 先用紫杉醇再用顺铂 否则紫杉醇的毒性增加 卡铂不能用NS溶解稀释 骨髓抑制重 奥沙利铂 奥沙利铂 目的 保证用药安全 防止受凉 避免神经系统毒性发生 输注方法 1 5 葡萄糖液250 500ml稀释 稀释后的溶液应尽快滴注 静脉滴注2小时 2 用药后0 3天避免寒冷 吃 吸 摸 不吃冰或过凉食品 不呼吸冷空气 不接触金属制品等 注意保暖是预防神经毒性的关键 3 偶有喉痉挛 遇冷激发 奥沙利铂注意事项 注意事项 神经系统毒性为剂量限制性毒性 为可蓄积的 可逆的周围神经毒性 停药后症状逐渐缓解 主要表现为感觉迟钝和 或 感觉异常 遇冷加重 用药期间应当注意保暖 PICC可减轻 不能用生理盐水或其他含氯的化合物溶解和稀释 禁止与碱性药物配伍 在配制液体和输注时应当避免接触铝制品 否则会产生黑色沉淀和气体 本品不能静脉推注 奥沙利铂注意事项 药物外渗可引起轻度局部反应 与氟尿嘧啶同时使用时 最好间隔1小时 如奥沙利铂 2h 亚叶酸钙 2h 氟尿嘧啶 4 6h 序贯使用 严重神经毒性可导致肠梗阻 出现不能缓解的腹痛 可考虑此并发症的可能 与伊立替康合用可导致胆碱能综合征的机会增多 可用阿托品预防 细胞周期特异性药物 植物碱类 作用于M期 细胞有丝分裂期 长春碱类 长春新碱 长春地辛 喜树碱类 紫杉类 紫杉醇 多西紫杉醇 作用于S期 鬼臼类 Vp 16Vm 26 伊立替康 长春瑞滨 长春瑞滨 NVB 去甲长春花碱 诺维本 民诺宾 盖诺 PH值 约3 5目的 保证用药安全 避免药物外渗 正确选择静脉通路 长春瑞滨 输入方法 避免静脉炎的发生首选中心静脉给药 次之选择腕和肘之间的静脉 易固定 粗 直 多家省级医院规定必须从中心静脉输注 使用留置针 注药前需要有双人核对血管才能给药 并有记录 使用生理盐水50 100ml稀释 并在短时间内静脉输入 10 15分钟 护士床旁看护 给药前静推 给药后快速静滴2 5 5mg地塞米松 给予充分的冲洗静脉 以减少药物对静脉的刺激 长春瑞滨注意事项 静脉注药外渗可引起局部刺激 灼痛 局部组织坏死 蜂窝织炎 静脉炎发生率相对较高 避免任何意外的眼球污染 在一定压力下 药液喷射至眼球时 可产生严重的刺激性 甚至角膜溃疡 遇到这种情况 应立即进行冲洗 长春瑞滨注意事项 有痛风病史 胆道阻塞 感染 白细胞减少 尿酸盐性肾结石病史者慎用 对于有高凝倾向的病人 应注意观察有无深静脉血栓形成的征象 不能做肌肉 皮下或鞘内注射 静脉炎发生率很高 深静脉置管给药是理智的选择 紫杉醇 为紫杉类植物中分离出的天然产品 紫杉醇每安瓿30mg 5ml 每ml溶液中仅含6mg紫杉醇 却含有辅剂527mg聚氧乙基蓖麻油和49 7 无水酒精 强致敏物质 紫杉醇保证用药安全 避免出现过敏反应 过敏反应 发生率39 严重者2 多为 型变态反应 支气管痉挛性呼吸困难 荨麻疹和低血压几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内 严重反应常发生在2 3分钟内 紫杉醇 静脉滴注紫杉醇之前给予预处理 给药前12小时 6小时给予地塞米松10 20mg口服 30 60分钟给予异丙嗪25mg肌注 地塞米松5mg静脉注射 西咪替丁300mg静脉注射 紫杉醇配置方法 5 葡萄糖500ml溶解稀释 使用聚乙烯类输液器 禁用PVC 输注时间3小时 用药期间严密观察生命体征 首次使用紫杉醇时应有医生在场 给予持续心电监测 出现过敏反应时遵医嘱实施治疗措施 首次使用或过敏体质患者 先配制5 葡萄糖100ml加入一支紫杉醇输入 30mg 支 输入紫杉醇注意事项 了解过敏史 酒精过敏者禁用 心血管毒性 可有低血压和无症状的短时间心动过缓 神经毒性 多数为周围神经病变 表现为轻度麻木及感觉异常 可发生以闪光暗点为特征的视神经障碍 可出现关节肌肉疼痛 多西他赛 多西他赛 保证用药安全 避免过敏反应 防止药物外渗预防过敏反应和钠水潴留 用药前1天开始口服地塞米松8mg 12小时1次 连用3天 多西他赛的过敏反应发生率较紫杉醇低 输入方法 应用所提供的溶媒溶解 然后以生理盐水或5 葡萄糖25oml稀释 滴注时间为1小时 避免药物外渗 建议使用中心静脉导管或留置针 多西他赛注意事项 过敏反应 轻度过敏反应表现为瘙痒 潮红 红斑 药物热 寒战等 严重过敏反应表现为低血压 支气管痉挛 荨麻疹和血管神经性水肿 体液潴留 主要表现为下肢水肿 体重增加 少数患者可出现鞘膜腔积液 激素的使用除预防过敏外 还有减少水钠潴留的作用 因此 不能随意将激素减量 多西他赛注意事项 没有发生药物外渗时也可出现注射局部反应其他 肌肉关节痛 指甲改变等 皮肤反应 主要见于手足 也可发生于臂 面及胸部 表现为红斑 皮疹 有时伴瘙痒 与顺铂联合时 先用多西他赛后用顺铂 以免降低多西他赛的消除率 使多西他赛的毒性增加 与蒽环类药物 阿霉素类 联合使用时 先予蒽环类药物后给予多西他赛 氟尿嘧啶 1与其他化疗药联用时 氟脲嘧啶总是放最后输注 点滴4 6小时或24小时持续泵注 2局部刺激性强 从外周静脉输注后 早期引起静脉发红 疼痛 后期色素沉着 静脉弹性下降 3持续泵注时尽量从中心静脉输 注意 使用5 FU化疗泵患者 输注亚叶酸钙时 需现用现配 4亚叶酸钙与氟脲嘧啶合用时 是氟脲嘧啶的增敏剂放氟脲嘧啶前 输注2小时 必须减少氟脲嘧啶剂量 增效减毒 例如 奥沙利铂 亚叶酸钙 氟脲嘧啶 5甲硝唑明显降低本药疗效 毒副作用增加 长春瑞宾加重本药毒性 别嘌醇减轻本药的骨髓抑制作用 西咪替丁阻止本药代谢 使毒性增加 不宜同用 吉西他滨 吉西他滨 目的 保证用药安全 注意输液速度 减少局部疼痛 输注方法 5 GS葡萄糖或生理盐水100ml稀释 配制的溶液不可以放入冰箱冷藏 以防结晶 血管刺激性较大 应选择中心静脉或使用留置针 输注时间为30 60分钟 超过60分钟会导致不良反应加重 吉西他滨注意事项 1 血小板下降是其主要剂量限制性毒性 观察口腔粘膜 皮肤有无出血点 有无柏油便 2 可出现皮肤过敏反应 表现为皮疹 皮肤瘙痒 偶尔伴有脱皮 水泡和溃疡 3 可引起发热 皮疹和流感样症状 少数病人可以出现轻度水肿 或有脱发 一过性嗜睡 失眠 多汗等 4 约1 的病人可以伴有支气管痉挛 多发生在滴注太快时 5 可引起轻度乏力 困倦 用药期间不能驾驶机动车 6 与卡铂联合应用 先用卡铂后用吉西他滨效果好 总结 抗肿瘤药物分类 细胞周期特异性 慢滴 细胞周期非特异性药物 快滴化疗前三大常规检查 血常规 生化常规 心电图 化疗前签署 化疗知情同意书 化疗药不宜第一瓶或最后输注 不宜晚间输注 表阿霉素外渗后不能用地塞米松局部封闭 紫杉醇 使用聚乙烯类输液器 禁用PVC 长春瑞宾尽量从中心静脉输注 如从外周静脉输 粗大静脉 留置针 告知风险 必须用5 GS溶解 阿霉素类 卡铂 奥沙利铂 紫杉醇 必须用NS溶解 顺铂 长春瑞宾 环磷酰胺 长春新碱 吉西他滨 刺激性化疗药使用后必须用等渗液体 非化疗药 100 250ml快速冲管 临床研究主要用于HD 单药有效率高达50 80 CR率30 50 MOPP及COPP方案治疗晚期HD CR率64 100 5年生存率60 90 NHL 单药有效率30 左右 proMACE MOPP治疗中高度NHL CR率高达80 长期生存率50 左右 单药治疗SCLC有效率 30 联合应用PCZ治疗多发性骨髓瘤有效率40 60 MST为2 3年 在中枢神经系统肿瘤中 PCZ对恶性胶质瘤效果较好 谢谢