银屑病病情严重程度量化表.doc

银屑病住院患者病情严重程度量化评价表一般情况姓名： 性别：男 女 年龄： 首次发病时间： 复发加重时间： 病程： 年 月 入院时间： 主诉： 既往治疗：1中药 2外用激素 3外用卡泊三醇 4外用维甲酸5外用其他 6黑光 7系统维甲酸 8系统激素9氨肽素 10维生素 11抗生素 12甘草酸苷13偏方 14自制药 15其他 既往史： 1心脑血管疾病 2代谢性疾病 3免疫系统疾病 4感染性疾病 5精神神经系统疾病 6肝肾疾病 7呼吸系统疾病 8消化系统疾病 9肿瘤病史 10血液病 11传染病 12其他皮肤病过敏史： 家族史：1有 2无入院情况银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分无0分轻度1分中度2分重度3分极重度4分5分6分评分皮损面积0%10%10-29%30-49%50-69%70-89%90-100%头面 上肢 躯干 下肢 鳞屑表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚呈层头面 上肢 躯干 下肢 浸润皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损肥厚，隆起明显皮损高度增厚，隆起极为明显头面 上肢 躯干 下肢 红斑无红斑可见呈淡红色红色深红色红色极深头面 上肢 躯干 下肢 PASI评分： 皮损部位摄片：是 否中医辨证：1血热证 主证：皮损色红 新疹不断出现或原有皮损扩大 2血燥证 主证：皮损色淡 无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证 主证：皮损色暗 浸润肥厚经久不退 兼证：1挟毒 2挟湿 3挟瘀 4挟热 5挟风 6其他舌象：舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他 舌体 1胖 2瘦 3适中齿痕 1有 2无 裂纹 1有 2无 瘀斑 1有 2无舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他中医临床症状评估量表证型中医临床症状0分3分5分7分评分血热证皮疹颜色无红斑淡红色红色深红色皮疹灼热感无灼热感轻度灼热感灼热感较著局部灼热难耐瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠心烦易怒无症状偶有发生常有发生易缓解常有发生不易缓解血燥证鳞屑程度表面无鳞屑部分皮损表面覆有鳞屑，以细微鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，较厚呈层瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠口干舌燥无症状轻度口干常有发生易缓解常有发生不易缓解血瘀证皮疹颜色无红斑淡红色红色深红色浸润程度皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损高度增厚，隆起极为明显瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠舌下络脉不明显曲张青紫偶见曲张青紫较著曲张粗胀、紫黑 医师签名: 记录日期： 年 月 日出院情况出院时间: 住院天数： 治疗方案：治法是否使用具体描述内治法西药是 否 激素 免疫抑制剂 维甲酸 抗生素 维生素 甘草酸苷 其他 中草药是 否 凉血解毒 养血解毒 活血解毒 其他中成药是 否 外治法外用药是 否 中药 激素 卡泊三醇 维甲酸 其他 湿敷是 否 药浴是 否 熏蒸是 否 针灸是 否 罐疗是 否 黑光是 否 其他是 否 半导体激光 中频治疗 穴位贴敷银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分无0分轻度1分中度2分重度3分极重度4分5分6分评分皮损面积0%10%10-29%30-49%50-69%70-89%90-100%头面上肢躯干下肢鳞屑表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚呈层头面上肢躯干下肢浸润皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损肥厚，隆起明显皮损高度增厚，隆起极为明显头面上肢躯干下肢红斑无红斑可见呈淡红色红色深红色红色极深头面上肢躯干下肢PASI评分： 皮损部位摄片：是 否疗效评价：痊愈 显效 有效 无效中医辨证：1血热证 主证：皮损色红 新疹不断出现或原有皮损扩大 2血燥证 主证：皮损色淡 无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证 主证：皮损色暗 浸润肥厚经久不退 兼证：1挟毒 2挟湿 3挟瘀 4挟热 5挟风 6其他舌象：舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他 舌体 1胖 2瘦 3适中齿痕 1有 2无 裂纹 1有 2无 瘀斑 1有 2无舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他中医临床症状评估量表证型中医临床症状0分3分5分7分评分血热证皮疹颜色无红斑淡红色红色深红色皮疹灼热感无灼热感轻度灼热感灼热感较著局部灼热难耐瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠心烦易怒无症状偶有发生常有发生易缓解常有发生不易缓解血燥证鳞屑程度表面无鳞屑部分皮损表面覆有鳞屑，以细微鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，较厚呈层瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠口干舌燥无症状轻度口干常有发生易缓解常有发生不易缓解血瘀证皮疹颜色无红斑淡红色红色深红色浸润程度皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损高度增厚，隆起极为明显瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠舌下络脉不明显曲张青紫偶见曲张青紫较著曲张粗胀、紫黑 医师签名: 记录日期： 年 月 日