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简明健康状况调查表SF-36量表1、总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好 好 一般 差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，4和5） 健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：限制很大 有些限制 毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：限制很大 有些限制 毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：限制很大 有些限制 毫无限制（4）上几层楼梯：限制很大 有些限制 毫无限制（5）上一层楼梯：限制很大 有些限制 毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：限制很大 有些限制 毫无限制（7）步行1500米以上的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（8）步行1000米的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（9）步行100米的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：限制很大 有些限制 毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：是 不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：是 不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：是 不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：是 不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：是 不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：是 不是（3）干事情不如平时仔细：是 不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5） 总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（4）我的健康状况非常好：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1） Whoqol-100（生活质量量表）1. 您的性别? 男 女2. 年龄？3. 您的出生日期? 年月 日 4. 您的最高学历是:小学 初中 高中或中专大专大学本科研究生 5. 您的婚姻状况? 未婚已婚 同居 分居离异丧偶 6. 现在您正生病吗？ 是 否7. 目前您有什么健康问题? _8. 您的职业是： 工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 其他填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 根本不能很少能能(一般)多数能完全能12345请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个。1.（G1）您怎样评价您的生存质量？ 很差差不好也不差好很好123452.（G4） 您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍123454.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要123455.（F4.1） 您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣123456.（F24.2） 您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义123457.（F5.3） 您能集中注意力吗？ 根本不能很少能能(一般)比较能极能123458.（F16.1） 日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全123459.（F22.1） 您的生活环境对健康好吗？ 根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10.（F2.1） 您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力1234511.（F7.1） 您认为自己的外形过得去吗？ 根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去1234512.（F18.1） 您的钱够用吗? 根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用1234513.（F20.1） 在日常生活中您需要的信息都齐备吗? 根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备1234514.（F21.1） 您有机会进行休闲活动吗？ 根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1234515.（F9.1）您行动的能力如何？ 很差差不好也不差好很好12345下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。16.（F3.3） 您对自己的睡眠情况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234517.（F10.3） 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234518.（F12.4）您对自己的工作能力满意吗? 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234519.（F6.3） 您对自己满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234520.（F13.3） 您对自己的人际关系满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234521.（F15.3） 您对自己的xingshenghuo满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234522.（F14.4） 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234523.（F17.3） 您对自己居住地的条件满意吗? 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234524.（F19.3） 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234525.（F23.3） 您对自己的交通情况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。26.（F8.1） 您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 没有消极感受偶尔有消极感受时有时无经常有消极感受总是有消极感受12345此外，还有三个问题:101. 家庭摩擦影响您的生活吗? 根本不影响很少影响影响(一般)有比较大影响有极大影响12345102. 您的食欲怎么样? 很差差不好也不差好很好12345103. 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面） 给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分? (满分为100分) 分 您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？ 是 否您花了多长时间来填完这份调查表？ （ ）分钟您对本问卷有何建议:感谢您的帮助！ 填表日期：
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