特布他林与布地奈德联合雾化吸入对婴幼儿血钾的影响.doc

特布他林与布地奈德联合雾化吸入对婴幼儿血钾的影响【摘要】 目的：观察特布他林与布地奈德联合雾化吸入对婴幼儿血清钾的影响。方法：将具有喘息症状的呼吸道疾病的123例患儿分为对照组、特布他林组、联合雾化组三组治疗，观察各组治疗前、后血清钾浓度的变化。结果：特布他林组、联合治疗组两组治疗后血清钾浓度降低明显，治疗前后比较差异有统计学意义（P0.01），但两组相互间血清钾浓度变化对比差异无统计学意义（P0.05）。特布他林组、联合治疗组两组治疗后低血钾发生率均低于对照组，且两组控制喘息的总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义（P均0.0125）。结论：特布他林雾化吸入治疗后可致低钾血症，联合吸入型糖皮质激素治疗后无进一步降低血钾的危险。 【关键词】 特布他林；布地奈德；低钾血症；婴幼儿 随着2受体激动剂、糖皮质激素及茶碱类药物的广泛应用，这些药物的副作用也不断地被发现，有学者观察到应用2受体激动剂可使血钾降低，并推测与糖皮质激素合用治疗时更易发生1。为了解2受体激动剂、吸入型糖皮质激素等药物对婴幼儿血清钾的影响，我们对2006年1月2007年12月在儿科住院且符合观察条件的患儿，在应用特布他林和联合应用特布他林与布地奈德治疗时，观察治疗前后血清钾浓度变化情况，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收住我院具有喘息症状的呼吸道疾病并符合观察条件的患儿123例（支气管哮喘23例、喘息性支气管炎59例、毛细支气管炎21例、肺炎20例），男45例，女78例，年龄4个月6岁，平均年龄（3.61.7）岁。入院时按随机数表方法随机分为三组：对照组34例，特布他林组43例，联合雾化组46例。三组性别、年龄、病情分类比较差异无统计学意义，见表1。 1.2 观察条件 所有病例均为呼吸道感染疾病，并具有喘息症状的患儿；血气分析无明显酸碱平衡紊乱；均未使用对钾有影响的药物如肾上腺皮质激素、排钾利尿剂及胰岛素等治疗；无钾代谢异常或导致钾代谢异常性疾病如周期性麻痹、醛固酮增多症、低钾型肾小管酸中毒、甲亢等；近期无钡盐、棉子油和棉酚中毒史及输注红细胞史。 1.3 方法 1.3.1 给药方法 入院后根据病情给予抗感染、对症支持治疗，所有病例均不使用对血清钾有影响的静脉用药如甲泼尼龙、氨茶碱等。在综合治疗的基础上，对照组给予盐酸氨溴索注射液（天津药物研究院药业有限责任公司）每次7.5 mg加生理盐水5 mL由氧驱动雾化吸入，23次/d；特布他林组给予特布他林（AstraZeneca AB，批号：H20030642）每次2.55 mg加生理盐水5 mL由氧驱动雾化吸入，23次/d；联合雾化组每次给予特布他林2.55 mg、布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd，批号：H20040625）0.250.5 mg加生理盐水45 mL由氧驱动雾化吸入，23次/d。表1 三组一般资料比较 组别例数年龄（岁）性别男女病种支气管哮喘喘息性支气管炎毛细支气管炎肺炎对照组343.11.9132161666特布他林组433.31.6182892167联合雾化组462.92.11432822972*0.0110.006P0.050.050.05 *注：特布他林组与对照组、联合雾化组与对照组、特布他林组与联合雾化组平均年龄比较q值分别为0.932、0.625、1.96。 1.3.2 血样采集及观察方法 全部病例均于治疗前，即入院当天测定血钾浓度和血气分析，要求血气分析无酸碱平衡紊乱且血钾浓度在正常范围。治疗3 d后，在第3 d末次雾化吸入后1 h复查血清钾。治疗过程中病情恶化，须使用对血清钾有影响的静脉用药和（或）并发酸碱平衡紊乱者不列入观察范围。低血钾分度标准（mmol/L）：轻度3.0；2.5中度3.0；重度2.5。喘息症状疗效判定标准2：（1）显效：喘息及其他症状、体征消失；（2）有效：喘息及其他症状体征减轻；（3）无效：喘息及其他症状无减轻或恶化。 1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 11.0进行统计学处理，采用t检验和2检验分析。 2 结果 2.1 治疗前后血清钾浓度变化比较 结果见表2。对照组治疗前后血清钾浓度比较差异无统计学意义，特布他林组和联和雾化组治疗后血清钾浓度低于治疗前，且差异均有统计学意义（P0.01）。说明联合应用吸入糖皮质激素与2受体激动剂对血清钾的影响并不比单纯应用2受体激动剂雾化吸入显著。表2 三组治疗前后血清钾浓度变化表注：特布他林组和联合雾化组两组间比较，进行方差齐性检验，F=0.723，P0.05；求t=0.030，自由度v=81，P0.05。2.2 各组治疗后低钾血症发生率与程度比较 结果见表3。治疗后对照组、特布他林组、联合雾化组低钾血症发生率分别为14.7%、39.5%、41.3%。特布他林组、联合雾化组低钾血症发生率比较差异无统计学意义。特布他林组、联合雾化组低血钾发生以轻度为主，甚少发生中、重度低钾血症。表3 三组治疗后低血钾发生情况注：特布他林组与对照组比较，2=5.735，P0.01；联合雾化组与对照组比较2=6.586，P0.01；特布他林组与联合雾化组比较，2=0.029，P0.01。 2.3 各组治疗后3 d内喘息症状好转率比较 结果见表4。入院后经综合治疗3 d，对照组、特布他林组、联合雾化组喘息症状控制好转率分别为35.3%（12/34）、72.1%（31/43）、84.8%（39/46）。特布他林组、联合雾化组控制喘息症状较对照组疗效确切。表4 各组治疗后3 d内喘息症状好转率比较表注：特布他林组与对照组比较2=18.966，P0.01；联合雾化组与对照组比较2=25.318，P0.01；特布他林组与联合雾化组比较2=0.558，P0.01。 2.4 各组治疗中的不良反应观察 特布他林组、联合雾化组治疗中出现轻度过敏2例、药疹4例、心律失常1例，对照组治疗中无明显的副不良反应发生。 3 讨论 喘息性呼吸道疾病是婴幼儿常见疾病，临床上广泛应用2受体激动剂治疗，并且疗效肯定。但2受体激动剂在使支气管平滑肌松弛、支气管扩张的同时，可通过兴奋骨骼肌上的2受体，使细胞内cAMP含量增加，细胞膜上的Na+K+ATP酶激活，引起细胞内Na+与细胞外K+的交换，K+沿骨骼肌K通道进入骨骼肌内，因此，2受体激动剂有导致血钾降低的作用3。阳生光等1归纳其导致低血钾的机制可能有：（1）2受体激动剂促进Na+与K+的交换；（2）2受体激动剂可致K+通道开放；（3）可能与肾上腺能神经兴奋直接相关。本资料中也显示应用特布他林治疗后可致血钾浓度降低，治疗前、后血钾浓度比较差异有统计学意义（P0.01）。 糖皮质激素能有效抑制气道中免疫细胞活性，降低血管通透性，从而减轻粘膜水肿，缓解气道痉挛。因2受体激动剂可增加激素受体在核内的定位和成纤维细胞系列内激素受体与DNA联结，导致由激素诱导的基因转录增强4，故两者有协同作用，临床上两者经常联合使用。但糖皮质激素具有一定的盐皮质激素作用，可促进肾脏排出K+，使细胞内的K+丢失，引起低钾血症，甚至引起代谢性低钾性碱中毒，其副作用的发生与药物种类、剂型、剂量、用药时间有关5。本组观察显示，联合应用特布他林与布地奈德雾化吸入治疗后，患者的血钾浓度降低，与治疗前相比差异有统计学意义（P0.01）。但特布他林组和联合雾化组治疗后两组血清钾浓度比较差异无统计学意义（P0.05）；低钾血症发生率比较差异无统计学意义（P0.01），发生低血钾的程度也基本相同，但喘息症状控制好转率比较差异有统计学意义（P0.01），说明联合应用吸入型糖皮质激素治疗与单纯吸入特布他林对血清钾浓度影响两者相差不大。这可能因为布地奈德作为吸入型糖皮质激素与全身糖皮质激素比较，因其激素母核上不对称的16a、17a位基团改变，使吸入激素对肺内糖皮质激素受体具有高亲和性，从而提高了他的局部抗炎作用，且因X、Y基团的不同，使吸入的糖皮质激素具有很高的局部抗炎作用的同时，能在肝内快速灭活，降低了全身的不良反应2。因此，布地奈德联合吸入型糖皮质激素雾化吸入治疗后并无进一步降低血钾的危险，且平喘效果更理想。 有学者观察到一组成人患者（平均年龄35.2岁）在应用硫酸沙丁胺醇治疗支气管哮喘后，低钾血症发生率为72.0%，且中、重度低血钾症发生率为38.9%（7/18）1。本资料观察到应用特布他林的两组患儿（特布他林组和联合雾化组）治疗后低钾血症发生率为39.5%和41.3%，且多为轻度低钾血症（特布他林组和联合雾化组中度低钾血症发生率分别为9.3%、10.9%），仅1例发生重度低血钾。这可能与我们观察条件不同有关。本资料所有病例在不使用对血清钾有影响的药物、排除血钾代谢异常疾病的基础上，治疗中要求无酸碱平衡紊乱，这可避免酸碱平衡紊乱导致血钾异常分布而影响观察结果。 盐酸氨溴索是新一代粘痰溶解剂，具有粘液排除作用及溶解分泌物的特性，其不良反应有过敏、呼吸困难、腹泻、凝血功能障碍等6，7，对血钾的影响尚未见报道，本资料也显示氨溴索治疗前后血钾浓度无明显变化，在本研究中符合对照治疗条件。 应用2受体激动剂治疗除发生低血钾症外，近年来也发现了不少不良反应，如过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、LGL综合征、青光眼、药疹等8。本组资料中发生轻度过敏2例、药疹4例、心律失常1例，经停药及对症处理后症状好转，并不影响观察结果。但是，这些药物在儿科治疗的安全性仍有待进一步确定，且低钾血症的发生对患儿生命威胁较大，因此，在临床应用中应检测血钾浓度，注意纠正酸碱平衡紊乱，尽量做到个体化、短疗程用药，避免低钾血症的发生。