《卒中后中枢痛》PPT课件.ppt

卒中后中枢性疼痛 Centralpost strokepain CPSP Introduction Edinger1于1891年提出中枢性疼痛的概念 1906年 Dejerine Roussy2发表的论文 丘脑综合征 中对CPSP进行了详细描述 1EdingerL GiebtescentralantstehenderSchmerzen DtschZNervenheilk1891 1 262 82 2D jerineJ RoussyG Lesyndromethalamique RevNeurol Paris 1906 14 521 32 1 athalamiclesion 2 slighthemiplegia 3 disturbanceofsuperficialanddeepsensibility 4 hemiataxiaandhemiastereognosia 5 intolerablepain and 6 choreoathetoidmovements CPSP现被认为是 中枢神经系统体感通路上的脑血管性病灶直接后果所导致的疼痛 主要表现为明确躯体部位的疼痛 局部的感觉缺失 和疼痛区域的过度敏感性 体征 排除疼痛伤害 精神因素 周围神经病等造成的疼痛中枢性疼痛可由脊髓丘脑和丘脑皮质通路上任何部位病变引起 并非局限于丘脑病变 1EdingerL GiebtescentralantstehenderSchmerzen DtschZNervenheilk1891 1 262 82 2D jerineJ RoussyG Lesyndromethalamique RevNeurol Paris 1906 14 521 32 DefinitionofCPSP HKlit Centralpost strokepain clinicalcharacteristics pathophysiology andmanagementLancetNeurol 2009Sep 8 9 857 68 Locationsofstrokeproducingcentralpost strokepain Kumar AnesthAnalg2009 108 1645 57 1sensorycortex 2thalamocorticalprojectionofspinothalamicsensations 3ventralposterolateralnucleusofthalamus 4mid brain 5pons6and7medulla StrokelesionandCentralPoststrokepainlocalization Kumar AnesthAnalg2009 108 1645 57 丘脑腹后外侧核损害最容易引起偏身痛 幕上病变最易导致肢体痛及锐痛和冷感觉减退 幕下病变最易导致面痛 对热感觉减退 StrokelesionandCentralPoststrokepainlocalization EpidemiologyofCPSP 多数报道1 3范围广 1 12 年轻人多发4 男性多见 易患丘脑卒中 WallenbergSyn等 4卒中后即刻到10年内均可以发生CPSP4 18 的丘脑卒中发病同时发生4 1BogousslavskyJ Thalamicinfarcts clinicalsyndromes etiology andprognosis Neurology1988 38 837 48 2WidarM Long termpainconditionsafterastroke JRehabilMed2002 34 165 70 3BowsherD Strokeandcentralpoststrokepaininanelderlypopulation JPain2001 2 258 61 4GyanendraKumar Centralpost strokepain Currentevidence JNeurologicalSci 284 2009 10 17 ClinicalcharacteristicsofCPSP 与病变大小 损伤侧无显著相关性 与部位 brainstemorthalamus 有一定相关性 自发痛与诱发痛并存 spontaneousorevoked 疼痛分布范围可大可小 thehand toonesideofthebody 受部位影响感觉的 阴性 与 阳性 体征并存 negative and positive sensoryevents 痛觉超敏 Allodynia 痛觉过敏 Hyperpathia 与感觉迟滞 Dysesthesias 并存 卒中后不同时期均可发生 90 有客观感觉异常 Kumar AnesthAnalg2009 108 1645 57 KumarB etal AnesthAnalg 2009 May 108 5 1645 57 确诊标准与CNS损伤相应的躯体部位疼痛 有卒中病史且在卒中发作时或发作后开始疼痛 影像证实CNS损伤灶 与CNS损伤相应的阴性或阳性躯体部位感觉体征 排除其它疼痛原因如伤害感受或周围神经病理性疼痛 支持标准与运动 炎症或其它组织损伤无关的疼痛 虽然可有各式各样的疼痛 但主要为灼痛 冷痛 电击样痛 酸痛 压痛 蛰刺痛 发麻 触或冷可诱发极度疼痛或感觉迟滞 DiagnosticcriteriaforCPSP HKlit Centralpost strokepain clinicalcharacteristics pathophysiology andmanagementLancetNeurol 2009Sep 8 9 857 68 评分 6个问题 IDPain 患者自评量表 PortenoyR CurrMedResOpin2006 22 1555 1565 PortenoyR CurrMedResOpin2006 22 1555 1565 Pathophysiology possiblemechanisms 中枢敏化 痛觉过敏和痛觉超敏 脊髓丘脑束功能异常 DTI 中枢性失抑制丘脑病变 投射皮质的接力神经元和GABA能中间抑制性神经元 及网状神经元激活 PET SPECT显示丘脑代谢及活动下降 Nicholson Neurology2004 62 Suppl2 S30 36 1 Centralsensitisation CNS病灶导致大脑结构 神经生化改变 兴奋性神经递质和炎性介质释放 增加神经元的兴奋性 CPSP的自发痛可能与丘脑或皮层传入神经阻滞 神经元兴奋性增加或自发性放电有关 脱抑制和易化增强 神经元兴奋性增加导致中枢敏化 慢性疼痛发生 许多药物通过降低神经元兴奋性而发挥止痛效果 2 Alterationsinspinothalamictractfunction 脊髓丘脑束是重要的感觉传导通路 脊髓丘脑束通路受损 痛觉和温度觉信号传导紊乱 发生CPSP 激光诱发电位 laser evokedpotentials 可以证实脊髓丘脑束传导功能损伤1 但不是所有脊髓丘脑束受损的病例都会出现疼痛 对针刺觉和温度觉的高度敏感性在CPSP的病人中更为常见 提示脊髓丘脑束的高度兴奋性和持续激活与疼痛发生有关 1BrommB ElectroencephalogrClinNeurophysiol1991Jul Aug 80 4 284 91 3 Disinhibitiontheories A C A脊髓丘脑束 STT 向丘脑后外侧传入减少 引起丘脑内侧失抑制B脊髓丘脑束的外侧冷信号损害 导致背内侧核向岛叶的温度感觉皮质传入受损 边缘系统和脑干疼痛调节结构失抑制C快速传导的外侧传入投射产生的正常的抑制作用损害 引起慢传导的多突触传递失抑制D到丘脑的上行通路失传入 或兴奋性增高 引起丘脑神经元兴奋性增高ESTT的病变导致正常存在于丘脑与皮质之间的信号反馈丧失 HKlit Centralpost strokepain clinicalcharacteristics pathophysiology andmanagementLancetNeurol 2009Sep 8 9 857 68 前扣带皮层 腹后内侧核 臂旁核 中脑导水管周围灰质 新脊髓丘脑 脊髓丘脑侧束 岛叶 脊髓网状丘脑 脊髓丘脑内侧束 4 Thalamicchanges 丘脑部位病变CPSP发生率更高 痛觉超敏 allodynia 发生时 SPECT PET扫描发现丘脑活动增强 在CPSP病人可以记录到丘脑腹后外侧核神经元爆发性放电 动物实验证实丘脑外侧核的神经元兴奋性增加是由于经脊髓丘脑束上传到丘脑的上行通路缺失 Fig D 失传入 丘脑部位GABA能神经元失抑制 胶质细胞激活等与CPSP有关 ManagementofCPSP MedicalProgressJanuary2009 神经病理性疼痛的新型药物 普瑞巴林 乐瑞卡 普瑞巴林多途径抑制疼痛 疗效更优 MARKSTILLMAN MD CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE2006 73 8 726 739IvoW Tremont Lukats etal Drugs2000 60 5 YuichiTakeuchietal Neuropharmacology2007 53 842 853H J YOU etal Neuroscience 2009 1845 1853StephenP Huntetal NEUROSCIENCE NATUREREVIEWS 2010 83 91 普瑞巴林 普瑞巴林 1 3 4 抗惊厥药 如普瑞巴林 阿片制剂NMDA 受体拮抗剂三环c SNRI抗抑郁剂 局部麻醉药外用止痛药抗惊厥药 如卡马西平2 三环c SNRI抗抑郁剂阿片制剂 抗惊厥药 如普瑞巴林 阿片三环c SNRI抗抑郁剂1文拉法辛度洛西汀 普瑞巴林可有效作用于中枢神经系统 1 MichaelTuchman etal CentralSensitizationandCaV 2 LigandsinChronicPainSyndromes PathologicProcessesandPharmacologicEffect TheJournalofPain Vol11 No12 December 2010 pp1241 12492 DavidJ Dooley etal Ca2 channel 2 ligands novelmodulatorsofneurotransmission TrendsinPharmacologicalSciences 2006 28 2 75 823 MARKSTILLMAN etal Clinicalapproachtopatientswithneuropathicpain ClevelandClinicJournalOfMedicine 2006 73 8 726 7394 MitsuoTanabe etal PainReliefbyGabapentinandPregabalinViaSupraspinalMechanismsAfterPeripheralNerveInjury JournalofNeuroscienceResearch86 2008 3258 32645 YuichiTakeuchi etal Pregabalin S 3 isobutylgaba activatesthedescendingnoradrenergicsystemtoalleviateneuropathicpaininthemousepartialsciaticnerveligationmodel Neuropharmacology 2007 53 842 8536 VictoriaChapman etal Effectsofsystemiccarbamazepineandgabapentinonspinalneuronalresponsesinspinalnerveligatedrats Pain 1998 75 261 2727 A H Dickenson etal Anti convulsantsandAnti depressants HEP 2006 177 145 77 卡马西平等药物无法很好地治疗NeP Safetyandefficacyofpregabalininpatientswithcentralpost strokepain PAIN 152 2011 1018 1023 研究目的 评估对比安慰剂治疗CPSP患者的疗效和安全性研究设计 一项为期13周 随机 双盲 多中心 安慰剂对照 平行分组研究 研究人群 纳入 18岁CPSP患者219例 普瑞巴林组150 600mg d n 110 安慰剂组 n 109 疗效对比 基线时平均疼痛强度评分 6 5vs6 3 终点时平均疼痛强度评分 4 9vs5 0 p 0 578 与安慰剂相比 显著降低患者焦虑评分 p 0 015 显著改善患者患者睡眠质量 临床总体印象评分 p 0 05 PAIN 152 2011 1018 1023 Weeklymeanpainscore 普瑞巴林可以缓解患者疼痛 安全性 普瑞巴林组因不良反应而终止治疗的发生率为8 2 安慰剂组为3 7 普瑞巴林最常见的不良反应为 头晕 嗜睡 外周水肿及体重增加 结论 普瑞巴林治疗卒中后中枢性疼痛有很好的安全性 与安慰剂相比 普瑞巴林可以显著改善患者睡眠质量 焦虑状态 提高患者生活质量 是临床治疗CPSP的重要选择药物 PAIN 152 2011 1018 1023 总结 CPSP是脑血管事件后发生的神经病理性疼痛综合征 主要表现为与脑损伤区域相对应的躯体部位的疼痛与感觉异常 CPSP特点为自发痛与诱发痛并存 机制有中枢敏化 丘脑改变 去抑制等 阿米替林 普瑞巴林 加巴喷丁为一线治疗 普瑞巴林调控钙离子通道 抑制中枢敏化 是临床治疗CPSP的重要选择药物 Q A Case 刘XX 男 68岁 2013 6 28因 左侧肢体无力6小时 就诊 既往史 高血压病史 服用络活喜5mg d 体格检查 Bp160 90mmHg 神志清 左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体肌力4级 左侧Babinskisign 左侧偏身针刺觉减退 脑CT 右侧基底节区低密度灶 诊断 脑梗死 右侧基底节区 2013 10 14一周前出现左侧肢体麻木疼痛 胀痛 以左手为主 伴烧灼感 睡眠差 情绪低落 体格检查 神志清 对答切题 左鼻唇沟略浅 左侧肢体肌力4 5级 肌张力正常 左侧偏身针刺觉减退 左手痛觉过敏 IDPain量表评分3分 疼痛视觉模拟评分 VAS 6分诊断 CPSP 处理 加巴喷丁0 1起始 逐渐加量至0 3Tid诊断 CPSP2013 10 28复诊 仍有左侧偏身麻木 睡眠改善 2014 3 31左侧偏身麻木疼痛较前加重 病人对加巴喷丁疗效不满意 调整治疗方案 普瑞巴林75mg Bid 2014 4 14复诊 麻木疼痛明显减轻 VAS评分4分 Thankyou