《ECMO病人的护理》PPT课件.ppt

ECMO病人的护理 ICU东刘培2014年9月10日 体外膜肺氧合 Extra CorporealMembraneOxygenation ECMO 又称体外维生系统 其原理是通过插管引流病人静脉血至体外 经气体交换后再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内 现在他已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段 ECMO ExtraCorporealMembraneOxygenation体外膜氧合器ECLS ExtraCorporealLifeSupport体外维生系统 FirstECCinWorldin1953 EmergeofECCinChinain1958 FirstECMOinWorldin1971 ECMO的功能 对心脏而言减轻已衰竭心脏的工作量增加组织灌注 改善循环减少强心药的用量降低心脏前负荷 对肺而言取代肺气体交换功能 供应氧气并排除体内的二氧化碳减少对呼吸机的要求 避免长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤 让肺得以休息和恢复 ECMO的适应症 任何需要暂时性心肺支持的病人 皆为ECMO可能使用的对象一 心脏适应症急性心衰 无法以药物或IABP维持足够的循环时 可考虑使用ECMO 如心脏手术后心源性休克 急性心肌炎 急性心梗后心源性休克 心肌病 急性肺栓塞引起的右心衰等二 肺适应症急性呼吸衰竭 无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时 可考虑用ECMO取代肺脏功能 如新生儿肺部疾病 吸入性胎粪肺炎症候群 透明膜病等 AEDS三 代替CPB肺移植 某些神经外科手术等 因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素 出血并发症较少 并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环 伤口较小 且建立 撤除花费的时间也短 故术中需要应用体外循环时可考虑使用ECMO ECMO的禁忌症 禁忌抗凝者没有救治希望的终末期疾病潜在的中重度慢性肺部疾病高龄多器官功能衰竭综合症对治疗无反应的脓毒性休克无法抑制的代谢性酸中毒中枢神经系统损伤重度免疫抑制 ECMO工作模式 V V模式 适用于肺功能损伤 对心脏无支持作用V A模式 对心肺同时进行支持 ECMO插管的位置 股动脉 股静脉或股静脉 颈静脉胸腔内的近心端大血管 右房 升主动脉 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动 静脉插管 ECMO各部件 驱动泵氧合器变温水箱 可对病人体温进行调节监测器空氧混合器插管 ECMO流量大小主要取决于静脉插管的大小管路及接头 管路越简单越好 接头越少越好 离心泵 安全性高 不易产生气体和微栓 引流为负压主动吸引滚压泵 适合长期使用 小儿使用可作小流量精细调节 作脱离训练比离心泵方便 微孔膜氧合器 气体交换效率高 肝素涂抹技术 预冲量小 预冲较快 矽膜氧合器 气体交换效率低 预冲量大 排气困难 血浆渗漏慢 支持时间更长 渗透膜型氧合器 没有血浆渗透的可能 防止气体进入时引起的可能的细菌感染 不会有微气泡产生 非常适合于长时间体外循环灌注 空氧混合器 连接氧合器 主要功能是提供氧气 排除二氧化碳氧气浓度表 控制氧气浓度气体流速表 主要控制二氧化碳的清除率微量气体流速表 小儿或脱机时使用 微量气体流速表 气体流速表 氧气浓度表 变温水箱 流量表 ECMO前充分评估 心肺功能有无恢复的可能性 呼吸衰竭的病因 呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO ECMO前需注意患者的肝肾功能胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用支持期间通常伴有红细胞破坏 会加剧肾脏损伤患者家属充分知情同意为什么进行ECMO及利弊出现意外情况的紧急处理运转时间长 花费巨大 建立ECMO ECMO参数的调整 目的是使肺部得到休息 呼吸机参数根据血气结果调整 peep使肺部扩张防止塌陷 ECMO期间抗凝 通常使用肝素抗凝 肝素4 30u kg h ACT维持160 220s 血小板 10 109 L 考虑输入血小板 ECMO期间镇静 咪达唑仑吗啡丙泊酚 不推荐 ECMO的更换 更换时机机械性溶血血浆渗漏氧合器交换功能变差血栓形成更换管路及膜肺充满极大风险 ECMO的撤除 肺恢复 清晰的X线 肺顺应性改善心脏恢复 强心药剂量低 Svo2 70 以上 脉压升高 超声心脏左室EF值 40 减低流量 最小流量40ml kg min降低或关闭膜肺氧浓度无变化 ECMO病人的并发症 患者相关并发症出血神经系统并发症栓塞肾功能不全心肺并发症感染 机械相关并发症管道不同部位血栓形成插管问题气栓氧合器故障其他 阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析 氧合器功能障碍 表现 跨氧合器压力增高气体交换效能下降血浆渗漏血液破坏逐渐明显处理更换氧合器 训练时要在60s内做好 中止 终止ECMO 血栓形成的预防和处理 完善抗凝常规 维持ACT180 220s 在较高水平输入红细胞 血小板等血液成分加大抗凝根据肝素代谢调整用量选择涂层管路ACT监测时间维持ECMO大循环足够的血流量ECMO管路避免有死角更换局部或整套管路 出血 手术切口 创面 最常见消化道出血脑出血 最严重的并发症鼻咽部出血 出血的处理 插管处插管后细致止血 ECMO过程中插管处渗血 压 填 局部药物无效 降低ACT至140 150s 输入血小板仍无效 渗血持续2小时 每小时大于10ml 重新外科止血外科创面动态观察有无显性 隐性失血征象调整抗凝和补充凝血因子再次外科止血 出血的处理 凝血机制的保护 血小板计数 80 100 109 L或血浆纤维蛋白原低于1g L时进行补充有出血倾向的高危病人 纤维蛋白原维持在1 5g L以上 并维持ACT在较低水平 消化道出血的预防和处理 栓塞 末梢血运的监测 手触法超声法 溶血 肾功能不全 ECMO中少尿是常见的 尤其是最初24 48h内 维持肾脏的血液循环和供氧ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的使用减少ECMO中肾损伤CRRT 感染 血管置管免疫机能抑制无菌操作不严格肺不张肠源性感染 继发感染的防控措施 ECMO成功的条件 心 肺功能是可逆的 选择合适的病人 无多脏器功能衰竭 早期应用 无因ECMO产生的并发症 监护水平 团队建设 ICU各辅助科室 判断 时机 管理 协作