出凝血的实验室监测及抗凝病人麻醉管理.doc

出凝血的实验室监测及抗凝病人麻醉管理一、D-二聚体的检测及其应用D-二聚体评价是特异的交联的纤维蛋白降解产物，是体内血栓形成的特异标志物，由于体内许多疾病过程可能伴随血栓形成，因此感染、肿瘤、外伤和手术都可以升高，是血栓形成的筛选指标，阳性应结合临床注意是否有血栓形成；阴性血栓形成的几率非常低，但不是100%，应紧密结合临床。D-二聚体不是天然纤溶活性的确切标志物，往往是血栓形成的结果。D-二聚体升高意味着体内一定有血栓形成，但不一定是血栓性疾病。D-二聚体升高虽然意味着体内血栓形成，但不一定有血栓存在，体内存在清除血栓的机制。D-二聚体升高和血栓形成不一定都有现实的临床意义，但对远期预后可能有帮助。D-二聚体检测的假阴性: 就诊或者检测的时间晚,恶性肿瘤,小的血栓形成,正在肝素治疗, 不同的测定方法具有不同的敏感性和特异性二、D-二聚体检测的临床应用: 静脉血栓栓塞的筛查，静脉血栓栓塞的排除诊断，DIC的诊断，溶栓治疗的监测，高凝状态的判断，预测心血管事件的价值三、结果判断应注意的问题：注意血栓形成和血栓溶解是一平衡过程，如抗凝或纤溶活性正常或增强，凝血过程可被抵消，不一定形成血栓。有凝血酶产生不一定有血栓形成（被抗凝物质中和），即便有血栓形成，不一定有血栓的存在（形成了又被溶解注意局部凝血和纤溶的变化，应强调局部因素（血管局部狭窄、血管损伤、内皮功能和结构损害、血液淤积和紊乱）在血栓和出血中可能起着更为重要的作用，如溶栓疗法既激活纤溶酶，又消耗纤维蛋白原和凝血因子，但脑出血的发生主要与脑足中病史、高龄、血压过高或使用tPA溶栓有关。高凝状态导致血栓形成具有很高的血管床或部位选择性，部分由于机体不同组织或部位抗凝或纤溶物质的表达不一样，如蛋白C/蛋白S缺陷血栓主要发生在深静脉系统不但要注意止血系统与血栓或出血的关系，还要注意其临床意义；注意这些蛋白或因子的其他生物活性，如血小板和凝血酶，高凝状态的意义不仅在于能否形成血栓，而且在于它指导临床治疗、观察治疗效果和临床预后意义，止血因子水平在不同个体离散度较大，统计计算常需采用非参数检验的方法。有关血液指标的检测，标本采集是最为重要的一环，严格避免引起溶血、凝血或血小板激活的各种因素，避免混入组织液，标本存放的时间和温度都有严格的规定，运输中应按要求温度，避免因振荡引起溶血，标本的处理和保存都应按要求严格进行，应特别留意将一个指标的标本分装成多份，以备失败重做或做其他试验由于涉及指标众多，如何选择和分析结果显得异常重要。凝血标志物、血小板活化标志物的出现并不意味着体内存在血栓，体内还有使血栓溶解的因素，能否形成引起血管阻塞的血凝块决定于凝血、抗凝和纤溶、抗纤溶的彼此消长后的净结局。纤溶标志物的出现只提示有血栓溶解，这种标志物量的大小并不能说明血栓是否完全溶解，病变相关血管是否完全再通。Virchow将血液淤积、血管壁损伤和血液高凝状态作为血栓发生的三联征。血栓形成是血管壁（包括内皮细胞）损伤、血小板激活和凝血瀑布反应与抗凝、纤溶机制共同作用的结果。在凝血、抗凝，血栓、纤溶，纤溶、抗纤溶之间存在相互激活和相互制约、错综复杂的反应。正常情况下体内促栓与抗栓处于动态平衡，维持血液在血管内呈流动状态。一旦这种平衡破坏，就会引起血栓形成或出血。体内天然抗凝物质：体内三大抗凝系统：组织因子途径抑制物，蛋白C蛋白S系统，抗凝血酶III。AT III。肝素辅因子II，TM，蛋白C，蛋白S。四、临床意义1ACT延长临床意义：因子VIII、IX和XI血浆水平减低，如血友病甲、乙，因子VIII减少还见于部分血管性假血友病患者。 严重的凝血酶原（因子II）、因子V、X和纤维蛋白原缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症。 纤溶能力增强，如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。血循环中有抗凝物质，如抗因子VIII或IX抗体、SLE等。2ACT缩短临床意义：高凝状态，如DIC的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。 血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等3常用于各种手术及导管介入检查和治疗的术中及术后肝素监测APTT参考值 3045秒。与正常对照相差在5秒以内为正常，延长10秒以上为异常。APTT延长：1先天性凝血因子异常，以甲型和乙型血友病阳性率最高（VIII和IX），其次是接触因子（XII、XI）缺乏2多种凝血因子缺乏（后天性），如严重肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等3循环抗凝物质增加，如系统性红斑狼疮。APTT缩短：见于DIC和妊娠高血压综合征等高凝状态【APTT测定的应用】1、急性心肌梗死溶栓疗法辅助肝素抗凝的监测2、不稳定性心绞痛等连续静脉应用肝素的监测3、各种导管介入手术术中和术后监测4、体外循环术中、术后监测。凝血酶原时间PPT or PT参考值凝血酶原时间1113秒。应有正常对照，病人结果超过正常对照3秒以上有临床意义2凝血酶原时间比值（prothrombin ratio，PTR） 即被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间的数值。正常为10.10，相关凝血因子减少时此比值增大国际标准化比值INR，参考值为10.1。ISI为国际敏感指数，指数越大组织凝血活酶的敏感性越低。INR仅用于口服抗凝药物监测凝血酶原活动度 为正常活性的百分比。正常期望值70，活动度100%没有病理意义。PT延长见于：1先天性凝血因子异常，如因子I、II、V、VII、X之一或两种以上的凝血因子有质量异常时。但当单一凝血因子异常时，其活性要减少到一定水平之下，PT才显示异常。例如因子I要在1000mg/L以下；因子VII要在5以下；因子II、V、X要在10以下。2后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素K缺乏（慢性肠道病、阻塞性黄疸）、纤溶亢进、DIC后期、使用抗凝药物如双香豆素类、异常凝血酶原增加等。在内源性凝血障碍时PT结果一般为正常。PT缩短见于：血液高凝状态（DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、多发性骨髓瘤、洋地黄洋地黄中毒、乙醚麻醉后。PPT or PT 测定的应用1做为过筛试验，用于出血性疾病的病情掌握和出血及手术时应补充何种凝血因子的检查2用于检查在肝合成的维生素K依赖因子（因子II、VII、X、不包括因子XI）是否减少，新生儿黑粪症、维生素K缺乏、肝脏病等的一项检查指标。3用于缺血性心脏病（如心肌梗死）和人工瓣膜使用者，在用双香豆素等口服抗凝剂进行抗凝治疗时的监控检查。