卫生工作者职业安全与医院感染PPT课件.ppt

乙类传染病 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 传染病报告病种 2 卫生工作者的安全与感染控制 赣州市立医院黄菊茹 卫生工作者的安全威胁 职业暴露 职业暴露是指实验室 医护 预防保健人员 有关的监管工作人员在从事疾病防治工作及相关工作的过程中意外被传染性疾病感染者的血液 体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜 或被其污染了的针头及其它锐器刺破皮肤 而引起传染性疾病的可能性的情况 急诊救治中医务人员安全无时不在的感染 令人担忧 急救病人验出HIV 九位医生身陷险境杭州的AIDS妊妇事件宁波的狂犬病患者事件肝炎患病率 美国医院工作人员是一般居民的4倍 英国外科医生高于市民的10倍 医务人员职业防护严防针刺事故发生 CDC报道 美国有54名临床医务工作者被证实由于对病人实施医疗行为时而感染HIV 其中48人因污染针头刺破皮肤而遭致感染美国职业安全卫生管理的资料显示 有血液传播疾病感染危险的工作人员达560万 灭菌 医院相关性传染的三大要素 职业暴露的传染源 就医务人员而言 工作中常见的暴露源包括感染者或病人的血液 体液 精液 分泌物 实验室样本 排泄物 生物制品 器官等 如艾滋病 乙肝等的潜伏期很长 感染者从外表无法辨别 却具有传染性 另外 特别是艾滋病没有特异的临床表现 病人常到各科 内科 皮肤科 神经科 口腔科等 就医 就诊时不易及时做出正确诊断 所以 医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源 HIV病毒浓度顺序 按病毒浓度从高至低的顺序依次为 血液 精液 脑脊液 阴道宫颈分泌物 尿液 粪便 唾液 1973年以来新发现的传染病 1973年以来新发现的传染病 1973年以来新发现的传染病 新发现的经血传播病原体 时间病原体疾病名称1977埃博拉病毒 EBHF 埃博拉出血热1977丁型肝炎病毒 HDV 丁型肝炎1988丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎1955庚型肝炎病毒 HGV 戊型肝炎1980人嗜T淋巴细胞病毒 型 HTLV T淋巴细胞白血病1982人嗜T淋巴细胞病毒 型 HTLV 毛细胞白血病1983人免疫缺陷病毒 HIV 爱滋病1997TT病毒 TTV TTV肝炎1999SEN病毒 SENV SEN病毒性肝炎 职业暴露的传播途径 1 接触传播2 呼吸道传播3 微粒传播 标准预防的隔离措施职业暴露的传播途径 1 接触传播 手 侵袭性操作诊疗器械 复杂 精密 药品 血液及血制品如多重耐药菌株 沙门氏茵 志贺痢疾杆菌 甲肝 戊型肝炎病毒 或轮状病毒以及副流感病毒 婴儿的肠道病毒感染及麻风等 医务人员常见职业暴露的原因 切割 手术中传递剪刀及刀片 缝合中 医务人员常见职业暴露的原因 抽血 将血样标本注入试管中 抽血 拔出针头时 医务人员常见职业暴露的原因 收拾手术污物 经常发生在患者或其他人员突然移动时 分离输液器时 职业暴露的传播途径 2 呼吸道传播 如非典 水痘 麻疹和结核等 有关气溶胶是固态或液态微粒悬浮在气体介质中的分散体系 当分散微粒物质为微生物时 就形成了微生物气溶胶气溶胶有害物质可通过呼吸道 皮肤 粘膜 伤口和污染食物对人体造成局部或全身危害 调查报告 戊二醛应用时飞沬能造成医务人员角膜损害和皮肤损害 室内若无强力排气装置 其蒸汽可能会发生呼吸器官的损伤 因此希望经常大量使用戊二醛的房间 一定安置强力排气装置 且医务人员要应用相应的防护措施 戊二醛的危害 职业暴露的传播途径 3 微粒传播 又称飞沫隔离 微粒可通过咳嗽 打喷嚏 谈话或某些医疗操作而产生 因其颗粒直径大而传播途径距离近 如流感 脑膜炎球菌感染 以及腺病毒感染 百日咳 链球菌感染 HIV职业暴露的部位 部位及途径 经皮损伤 针刺 利器损伤 经粘膜 眼 口 鼻 经不完整皮肤 裂开 溃烂 擦伤 长时间接触 完整的皮肤与血组织 体液接触 5min 意外损伤后接触HIV感染性材料 拔牙 穿刺 受精或卵子 器官 组织 细胞等 刺伤相关因素 刺伤深度深度刺伤引起感染 浅度刺伤不同器械和被污染液体的量中空针头沾染的血量大引起感染几率 缝针和刀接触路径针刺感染大于粘膜接触时间长短被与病人刚接触后的锐器刺伤引起的感染几率 放置数小时后锐器 健康状态医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率接触频率高的人感染几率大安全措施采用安全措施和正确方式自我保护接触感染后的快速自我保护措施实施 医务人员相关因素 医疗技术操作锐器伤构成 SARS感染人员构成比 不同职业医务人员SARS感染分布 三名中国礼兵二十八日戴着口罩 迈着正步 在北京天安门广场值勤 由于萨斯蔓延 旅游受限 昔日劳动节前后游人如织的天安门广场目前可谓门可罗雀 路透社 SARS SafeWeddingJustinfromDanMay6 2003 医院感染暴发事件 或许由于戴着预防萨斯之口罩的缘故 他们在北京火车站道别时亲切地相对而视 却没有接吻 路透社 挥泪送别战友到抗萨第一线去 一批护士三十日在奔赴抗萨一线前 集体在广州某地宣誓入党 路透社 进入SARS病房之前的告别 医务人员SARS感染的反思 在SARS浩劫中 医务人员都首先受到本地区第一波SARS感染冲击 调查中医务人员SARS感染率最高全国医务人员感染率18 38 北京25 43 天津39 38 山西17 64 这在迄今为止发现的传染性疾病中医务人员感染最多的一次 医务人员的职业保健问题迫在眉睫 禽流感人类新的恐防 禽流感与手部卫生 人类感染禽流感的主要途径 经手接触染病的禽类及被病毒污染的物品 包括家禽的粪便 羽毛 呼吸道分泌物 内脏 沾有禽粪的蛋 血液等 SARS与手部卫生 SARS经呼吸道和密切接触传播 手部清洁可预防传播 全球MRSA菌血症的比例不断增高 1 DiekemaDJ etal ClinInfectDis 2001 32 S114 32 我国 常见耐药菌株的泛滥 1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 鲍曼不动杆菌铜绿假单孢菌产ESBL 超广谱 内酰胺酶 的大肠埃希氏菌产ESBL的肺炎克雷伯氏菌 金黄色葡萄球菌 青霉素 1960s 青霉素耐药的金葡菌 甲氧西林 1980s 甲氧西林耐药的金葡菌 MRSA 耐万古霉素的肠球菌 VRE 万古霉素 1990s 1997 对万古霉素 敏感性降低的金葡菌 VISA GISA 耐万古霉素金葡菌 耐药的金黄色葡萄球菌 MRSA的演变 抗生素压力 MRSA散发 高危人群定植 主要经医护人员的手传播 肺炎 血流感染皮肤 骨 流脑与手部卫生 流脑是严重的呼吸道传染病 病死率可高达10 我国近来发现了C群流脑 人群普遍易感 健康带菌传播是流脑在人群中传播的主要方式 其中一部分带菌者可感染患病 通风不良 环境拥挤和手部卫生差是流脑流行的重要因素 手遮打喷嚏 或手触摸病人或触摸带菌者使用物品后 如不及时消毒 都有可能因此而带菌感染 手部卫生与沙门氏菌 某产院连续13例腹泻 停诊消毒7天后第二次流行 70名婴儿发生鼠伤寒 结果 在护理人员手上找到鼠伤寒沙门氏菌 猪链球菌病与手部卫生 流行病学史2005年6月来 四川省境内 发病前7天内有与病死猪 羊 接触史 如宰杀 洗切销售等 密切接触病死猪 猪肉 宰杀 切割 清洗 尤其是手部皮肤有损伤的人员 其它传染病与手部卫生 与手部卫生有关的其它传染病 如 伤寒 痢疾 霍乱 甲肝 出血热 轮状病毒腹泻 马尔堡出血热 各种寄生虫病皮肤性病 泌尿生殖道感染 美国称 不洗手 危险倾向查体106cfu吸痰108cfu 1亿 换药108 9cfu扶病人座便盆 端便盆1011cfu 千亿 脓疱疮 105 gG 杆菌引起伤口脓肿空气很少传播G 杆菌 通过手接触传播是唯一重要的途径 请关注我们的手 对178名医护人员洗手率调查 医务人员洗手率3 74 28 98 去厕所前后下班前 喝水就餐前洗手率30 62 99 86 无菌操作侵入性操作前洗手15 11 37 31 皮肤微生物学特点 皮肤的污染 由于接触增加污染机会 ICU人员手污染程度依次为护理人员 护士 医生污染菌特点 暂居菌 临时沾染的细菌 存留时间短 种群变化大 致病菌多 容易去除 容易消毒长居菌 寄生菌 长期存留于皮肤内 种群相对恒定 条件致病菌多 耐药菌株多 难消毒皮肤消毒主要目标菌目标微生物主要是化脓细菌和病毒 皮肤 粘膜特殊传染因子的感染 血液传播疾病因子的感染主要有HBV HCV HGV TTV HIV等感染性病原菌铜绿甲单胞菌 葡萄球菌等耐药菌的污染MRSA等细菌毒素致热源 标准预防的概念 标准预防 是一类综合性的隔离预防方法 它的基本概念体现于下述三个方面 1 标准预防 认为所有病人的血液 体液 分泌物 排泄物等均含有传染性物质 都需要进行隔离 2 标准预防 实现了医务人员和病人双向防护 3 标准预防隔离系统包括 接触隔离 空气隔离和微粒隔离 手卫生是降低NI最简单 最有效 最方便 最经济的措施 手卫生是医务人员自身防护最简单 最有效 最方便 最经济的方法 手卫生也是标准预防最重要的措施 医务人员职业防护 标准预防 认为所有人的血液 体液 分泌物 排泄物等均含有传染性物质 都需要进行隔离 基本含义 1 既要预防血源性传播 也要预防非血源性传播 2 实现了双向防护 医务人员和病人 3 隔离预防措施主要 接触隔离 空气隔离和微粒隔离 医务人员职业防护培训 防护意识淡薄 防护知识缺泛 书本上 护士就应该奉献 应该勤奋 应该不怕苦 不怕累 培训内容从医务人员的概念 经常接触的危险物质 感染高发人群 常见感染类型 感染发生率 乙肝 HIV 以及预防接种 患感染性疾病后的工作限制等方面 预防血液传播性控制病原体感染的最佳方法 安全操作方法屏障预防安全针具 21世纪医疗系统质量改进的目标之一 清洁的医护是更安全的医护清洁的手一接触病人清洁的手接触一清洁的物品 手卫生 国际最关注的感控措施 洗手很重要怎样洗手更重要 6个动作要作好9 0 99 0 0瑞士日内瓦医学院每年投资40万元瑞郎用于支持洗手 合理用药及事故报告系统 指甲与假指甲的要求 指甲的卫生意义 藏污纳垢 医务人员指甲的长度应小于1 4英寸 6 25 美国CDC 与手指齐平保持指甲和指甲周围组织的健康 不戴假指甲 手卫生水洗 皂手卫生要求A医护人员每天洗手不应少于80次B手消毒必须先清洁 减少有机物影响C卫生手消毒需要用中高效消毒剂手消毒方法直接擦拭或刷洗手消剂标准1 杀菌效果可靠 作用快速2 具有滞留效果 无毒 无刺激3 保护皮肤黏膜 使用方便手消毒应是消毒 保护 职业安全防护洗手 清洁剂 63所受检医院肥皂污染情况污染程度细菌数 克肥皂医院数构成比 极严重 100万3454 0严重11 100万914 3中度1 1 10万46 3轻微 1万1625 4合计63100 0 一 手卫生设施 1 一般手卫生设施洗手用水 流动水水龙头 最好非手触式清洁剂 洗手液手消毒剂 健之素干手设施 纸巾 小方巾 干手机 洗手注意事项 手被污染 先用流动水洗净 再使用手消毒剂消毒双手 连续诊疗期间 如果手无明显的污染 可使用速干手消毒液揉搓直至干燥 双手直接接触感染病人及其污物 应先洗手 再使用手消毒剂消毒双手 接触污物 微生物实验室操作后手的消毒 接触前应戴好手套 操作后脱手套洗手 若手直接接触到污物 应立即洗手与手消毒 严禁消毒液泡手 速效消毒剂的应用 1按照产品使用说明取适量的手消毒液于掌心 2按照洗手揉搓的方法相互揉搓双手 保证溶液充分接触到手的各个表面 3特别注意指甲 大拇指和指缝部位 直至干燥 速干手消毒剂特点 速干手消毒剂作用快速 长效 使用方便可以节约工作时间 提高效益具有出色的杀菌效果加入了护肤成分可以提高医护人员对洗手规范的依从性 干手设施 避免手的第二次污染纸巾轻拍皮肤 不是擦手埃及经验干手机 比纸巾作用差 时间长 导致水中致病菌扩散 小毛巾一用一消毒消毒前彻底清洗装毛巾容器应干燥 洁净WHO不推荐使用烘干机 预防锐器伤害 正确使用锐器传递锐器时使用安全的器皿传递的过程中提醒是锐器使用持针器 而不用手指如果可能的话 使用钝针不要盲缝总是用其它器械移除刀片使用不易穿透的容器保存或处理处理前不要再盖上针冒 除非使用 一只手技术 要保证光线充足 整个过程中应从容不迫 使用真空采血系统 如患者抵抗或慌张 可寻求帮助 在手术室中 使用消毒盘传递器械 不要直接传递 禁止将针头放置在床边 小车顶部 使用后 应立即丢入尖锐物收集箱 禁止双手重新盖帽 禁止用手移去注射器针头 口罩的选择原则第一口罩的阻尘效率第二口罩与面部密合程度第三佩戴舒适度口罩标准AN95 1um大小粒子过滤效率为95 以上B面部封闭泄漏 10 C口罩应适合不同医务人员面部特征D适合佩戴者每次检查密闭性E手术室等使用还应具备防液体喷溅性能 职业安全防护口罩 有可能接触血液 体液及污染物必须戴手套当操作要求灵活性时应戴一副合适的手套手套被血液或其它感染物质渗透 应立即摘掉手套 洗手并更换新手套手套不能经洗涤后除掉污染 一旦被污染 刺破 损坏 应立即更换手套质量合格 职业安全防护手套 手套的使用 总是带着手套的后果 1 洗手次数会减少2 缺乏对污染的了解3 缺乏受污染环境的了解4 习惯性失误所造成的相同后果5 对安全的错误认知 步骤1翻转抓住手套外层的袖根部 向下拉 直到手套完全脱掉将摘掉的手套放在尚戴着手套的手中步骤2将已摘掉手套的那只手的手指插入手套的袖根内层 向下拉 直到手套完全脱掉手套应该是里朝外翻一团 且将先脱下的手套包在里面步骤3脱掉手套后立即洗手 摘手套正确方法 可能发生喷溅的医疗过程中必须使用防护镜 面部防护罩 口罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断 看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩因血液溅入眼中发生率较高 职业安全防护防护镜 面部防护罩 适用人员 内镜清洗人员 供应室洗涤人员 医疗废物处理人员 要求 防水 防渗漏 职业安全防护围裙 皮靴 适用人员 各类手术人员 对病人进行保护性隔离的人员 对自己需进行保护性隔离的人员 职业安全防护隔离衣 工作环境对职业安全防护结果的影响1 环境中的消极因素可能对操作带来负面影响 可引发一些错误操作的产生2 工作环境光线不足3 工作空间狭小 通风差 4 针具处理条件差 职业安全防护环境 医疗废物的处理 将污染物置于防漏容器或塑料袋中深埋或焚烧运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后 医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定 对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案 职业暴露后评估 医院感染控制 锐器刺伤处理及报告程序 伤口急诊治疗 1 立即在流动水下挤出血液2 用肥皂水清洗伤口3 伤口涂擦0 5 碘伏等中高效消毒剂病人及伤者 测感染者HBV五项 HIV报告主管部门 填写刺伤报告表测感染源HBsAg HIV感染控制人员 提出改善意见防刺伤教育感染者给予预防性治疗 保险 北京天道保险经济有限公司一种全新的险种 医务人员职业防护保险 准备进入申城 据介绍 该险种属于雇主责任保险 承保被保险人在工作场所由于职业及工作环境原因患呼吸传染病 接触传染性疾病 血液传染性疾病 或患诸如辐射 中毒等可能与职业及工作相关的疾病 或因职业及工作原因受到意外伤害或暴力侵害等 步骤1 局部处理 用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤用清水或生理盐水冲洗暴露的眼睛用水冲洗暴露的粘膜如有伤口 应在伤口旁轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血液 用肥皂水或清水冲洗伤口应用消毒液浸泡或涂抹 并包扎伤口 步骤2 记录与报告 记录暴露的基本情况日期及时间发生地点 如何发生暴露部位 有关器具的型号等污染物的类型 数量暴露的严重程度 步骤2 记录与报告 续 记录暴露源的情况 污染物是否含有HIV HBV或HCV如来源于HIV病人 分期 CD4 病毒载量 抗病毒情况 耐药等信息 步骤2 记录与报告 续 记录暴露者的情况 HBV接种及抗体反应以前的HIV抗体检测情况相关病史及用药情况妊娠或哺乳 步骤3 暴露的评估 暴露类型皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏咬伤致血液暴露 步骤3 暴露的评估 续 污染物的类型与数量有潜在感染性的体液 脑脊液 滑膜液 胸水 腹水 心包液 羊水 脓液 步骤3 暴露的评估 续 污染物的类型与数量肯定有感染性的体液 血液 精液 阴道分泌物 任何可见的血性液体 步骤3 暴露的评估 续 污染物的类型与数量除非带血 一般不具感染性的体液 大便 小便 鼻腔分泌物 痰 唾液 汗液 眼泪 呕吐物 步骤3 暴露的评估 续 感染源的状况HBsAg阳性者查HBeAgHCV阳性者查病毒载量HIV阳性者 查病毒载量 并评估病人的情况 步骤3 暴露的评估 续 暴露者的易感性HBV疫苗接种及反应HIV HBV HCV基线情况 尽快查HBsAb 抗HCV 抗HIV 在72小时内 步骤4 暴露源的评估 如果污染物来源明确 检测病人的HBsAg 抗HCV 抗HIV 病毒载量不作为筛选的常规建议用快速抗体测试法遵循知情同意和保密如果病人不能检测 则依临床症状 高危行为史行临床诊断 步骤4 暴露源的评估 续 如果污染物来源不明确评估暴露地点病人感染血传播病原的可能性 该社区的感染率 该医院或诊所是否大量收治HIV感染者或有HIV感染危险的病人不要测试废弃针的血传播病原 因为其结果很不可靠 步骤5 暴露后预防HBV暴露的PEP 剂量0 06mL kg 步骤5 暴露后预防 HCV暴露后的预防 HCV暴露后目前无推荐的PEP方案 暴露者应进行适当的咨询 检测和随访 步骤5 暴露后预防 机理急性HIV感染的一些资料已经显示 HIV从局部到全身的感染需要一段时间 在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制 在一个用猴免疫缺陷病毒 SIV 感染的模型中发现 在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内 SIV只感染注射局部的树突状细胞 而在24 48小时后 这些感染的细胞转移到局部的淋巴结 在5天内可以在周围的血中查到病毒 基于上面的原理 HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗 通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染 步骤5 暴露后预防 续 开始给药时间及持续时间 HIV暴露后预防开始用药时间越早越好 最好不要超过24 36小时超过1 2周仍应给药 动物实验结果不一定适于人考虑到急性HIV感染亦需治疗给药持续时间为28天 步骤5 暴露后预防 续 HIV暴露后的PEP用药方案 基本用药方案 双汰芝 AZT 3TC 300mg 次 每日2次 共28天强化用药方案 基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂 共28天 步骤5 暴露后预防 可供选择的基本用药方案ddI200mgBID 400qD d4T40mgBIDd4T40mgBID 3TC150BIDAZT300mgBID ddI200mgBID 400qD 步骤5 暴露后预防 续 步骤5 暴露后预防 续 效果虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染 但并不是100 有效 有资料报道 服用药物后可以减少81 的危险 步骤5 暴露后预防 续 预防失败的原因HIV有多种亚型 如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株 预防用药可能失败在暴露严重的情况下预防可能失败 动物实验已经证实 大量病毒接种预防的有效性会减低从药物预防暴露后HIV感染的机制可见 用药开始时间迟 病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现 药物的预防作用会减低因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足 预防用药的效果也会减低 步骤5 暴露后预防 续 HIV暴露后预防 妊娠已知或可疑妊娠不是职业暴露者行PEP的禁忌症不要仅仅因妊娠而拒绝PEP避免使用EFV 因为可能有致畸性 d4T和ddI的联合使用亦应避免 因可致乳酸酸中毒 步骤6 随访 HBV暴露随访检测与咨询疫苗注射1 2月后检测抗 HBs 若在6 8周内注射HBIG 则抗 HBs不能确定 劝告暴露者不要献血 血浆 器官 组织和精子 性生活时使用避孕套 不要共用针具 拒绝危险行为如果必要时提供心理咨询 步骤6 随访 续 HCV暴露随访检测与咨询暴露后4 6月内反复查anti HCV和ALT4 6周内早期诊断者 须查HCVRNA 因存在假阳性 应谨慎 随访期间勿献血 浆 器官 组织和精子性生活 妊娠 哺乳或职业活动不作特别推荐必要时提供心理咨询 步骤6 随访 续 HIV暴露随访检测暴露后6周 3月 6月 12月查抗HIV若出现HIV急性感染症状 查HIV病毒载量如果给予PEP 必须监测药物毒性 全血细胞计数 肝肾功能检测应在基线期和2周后进行 步骤6 随访 续 HIV暴露后的咨询被暴露者应在每次性交时使用安全套育龄妇女暂缓怀孕孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊 决定是否终止妊娠哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等 不要献血 血浆 器官 组织或精子不要共用针具如需要可提供心理咨询告知暴露者急性HIV感染的症状和体征 在出现症状后必须作进一步的检查 步骤6 随访 续 PEP药物的毒性处理常见的副作用有恶心 腹泻 头痛通过对症治疗 副作用大都能处理而不必更改PEP治疗方案副作用难以处理时必须咨询 调整给药间隔 如小剂量多次给药 可能减少这些反应 谢谢大家