医医院感染染监测标准操作规程sop培训ppt课件.ppt

医院感染管理监测 赵进良2016 08 02 监测内容 1 病例监测2 消毒灭菌效果监测3 环境卫生学监测 一 病例监测 1 全面综合性监测2 目标性监测3 细菌耐药性监测4 现患率调查 4 病例监测方法 1 全面综合性监测针对全部住院患者与医务人员医院感染及其相关危险的监测 2 目标性监测针对本院的高危人群 高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测 5 病例监测方法 2 目标性监测2 1监测目标的确立 通过综合性监测发现本单位感染高发科室 高发人群 高发部位 感染高危因素等 确立重点监测目标 如 器械使用患者相关感染 手术部位 呼吸机 中心静脉置管 导尿管 血液透析等 ICU 神经内科 神经外科 血液科等 9 病例监测方法 2 目标性监测2 2监测方案制定与实施 如ICU目标性监测如SSI目标性监测如血液透析相关患者目标性监测包括内容 病区 手术种类 病区 沟通培训 实施时间 监测方法 前瞻性与回顾性 人员分工 医生 护士 数据采集 设计表格 分析与反馈 感染预防与控制 设计集束化干预措施 病例监测方法 3 细菌耐药性监测监测临床分离细菌耐药性发生情况 内容包括 3 1不同病原体构成比 重点科室前五位主要致病菌 3 2主要G 细菌构成比与耐药率3 3主要G 细菌构成比与耐药率 病例监测方法 病例监测方法 4 现患率调查 横断面调查 利用普查或抽样调查方法 收集一个特定的时间内 某一时点或时段内 实际处于医院感染状态的病例资料 了解医感染与其影响因素 病例监测方法 4 1现患率概念发病率 是指一定时期内 一定人群中 某病新病例出现的频率 现患率 患病率 是指某特定时间内 正患病患者 排除曾发病但已治愈 所占的比例 27 医院感染监测 基本能力要求 及时发现医院感染了解医院感染规律与高危因素验证感染干预措施成效第一时间发现医院感染聚集或暴发 28 医院感染监测 管理要求 1 新建或未开展过医院感染监测的医院应先开展2年全面综合性监测 2 已经开展2年以上综合性监测 应开展连续6个月以上的目标性监测 3 开展目标性监测的医院每年至少进行一次现患率调查 二 消毒灭菌效果监测SOP 目的 定期对消毒药剂与消毒器械的效能进行监测监测内容 1 使用中的消毒剂 化学消毒剂 1 1浓度监测 配制方法 常用含氯消毒剂配制爱尔施500mg 片 使用浓度1000mg L 每升水2片 500mg L 250mg L 每2升水加1片 二 消毒灭菌效果监测SOP 1 2浓度监测 浓度检测 库存消毒剂的有效成分含量应依照产品企业标准进行检测使用中消毒液的有效浓度可消毒剂浓度试纸 卡 进行检测认真填写配制与监测结果 二 消毒灭菌效果监测SOP 二 消毒灭菌效果监测SOP 1 3细菌染菌量监测 细菌室 监测方法1 3 1涂抹法用无菌吸管吸取消毒液1ml 加入9ml含有相应中和剂的采样管内混匀 用无菌吸管吸取上述溶液0 2ml 滴于干燥普通营养琼脂平板 每份样品同时做 个平行样 一个平板置20 培养7 观察真菌生长情况 另一个平板置35 37 恒温箱温箱培养72 记数菌落数 消毒液染菌量 cfu ml 每个平板上的菌落数 50 二 消毒灭菌效果监测SOP 1 3细菌染菌量监测1 3 2倾注法用无菌吸管吸取消毒液1ml 加入到9ml含相应中和剂的无菌生理盐水采样管中混匀 分别取0 5ml放入 只灭菌平皿内 加入已熔化的45 48 的普通营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 一个平板置20 恒温箱培养7 观察真菌生长情况 另一个平板置36 1 培养72小时 计数菌落数 怀疑与医院感染暴发有关时 进行目标微生物的检测 消毒液染菌量 cfu ml 每个平板上的菌落数 20结果判断灭菌用消毒液的菌落总数应为 cfu ml皮肤粘膜消毒液的菌落总数 10cfu ml消毒用消毒液的菌落总数 100cfu ml 二 消毒灭菌效果监测SOP 1 3细菌染菌量监测注意事项采样后1h内检测使用中消毒剂应每季度进行监测 灭菌剂应每月进行监测对未使用的低效消毒剂和皮肤黏膜用消毒剂 使用前应按照使用中消毒液染菌量的方法进行细菌检测 未检出细菌为合格 二 消毒灭菌效果监测SOP 3 紫外线消毒效果的监测3 1紫外线灯管辐照度值的测定监测方法 1 紫外线辐照计测定法 开启紫外线灯5min后 将测定波长为253 7 的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离 的中央处 特殊紫外线灯在推荐使用的距离处测定 待仪表稳定后 所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值 二 消毒灭菌效果监测SOP 3 紫外线消毒效果的监测 2 紫外线强度照射指示卡监测法 开启紫外线灯 min后 将指示卡置于紫外灯下垂直距离 处 有图案一面朝上 照射 min 紫外线照射后 图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色 观察指示卡色块的颜色 将其与标准色块比较 读出照射强度 结果判定普通30 直管型紫外线灯 新灯辐照强度 90 为合格 使用中紫外线灯辐照强度 70 为合格 30 高强度紫外线新灯的辐照强度 180 为合格 注意事项测定时电压220 5 温度20 25 相对湿度 60 紫外线辐照计应在计量部门鉴定的有效期内使用 指示卡应获得卫生许可批件 产品批号明确 并在有效期内使用 二 消毒灭菌效果监测SOP 3 紫外线消毒效果的监测3 2紫外线消毒效果生物监测 通过空气消毒效果物体表面消毒效果监测验 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 1物理监测 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度 压力和时间等灭菌参数 温度波动范围在 以内 时间满足最低灭菌时间的要求 同时应记录所有临界点的时间 温度与压力值 结果应符合灭菌的要求 4 2化学监测法应进行包内 包外化学指示物监测 具体要求为灭菌包包外应有化学指示物 高度危险性物品包内应放置包内化学指示物 置于最难灭菌的部位 如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化 则不必放置包外化学指示物 通过观察化学指示物颜色的变化 判定是否达到灭菌合格要求 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时 应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 3生物监测 4 3 1监测频次 应每周监测一次4 3 2标准指示菌株 耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢菌片 含菌量5 105cfu 片 5 106cfu 片4 3 3标准测试包 可自制 由16条41cm 66cm的全棉手术巾制成 制作方法 将每条手术巾的长边先折成 层 短边折成 层 然后叠放 制成23cm 23cm 15cm大小的测试包 4 3 4标准生物测试包或生物 的制作方法 将两个标准指示菌片分别装入灭菌小纸袋内 置于标准试验包的中心部位即完成标准生物测试包或生物 的制作 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 3生物监测 4 3 5监测方法 将标准生物测试包或生物 置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位 并设阳性对照和阴性对照 经一个灭菌周期后 在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片 投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中 经56 1 恒温箱培养7 自含式生物指示物按产品说明书执行 观察培养 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 3生物监测 结果判定 灭菌合格 阳性对照组培养阳性阴性对照组培养阴性试验组培养阴性灭菌不合格 阳性对照组培养阳性阴性对照组培养阴性试验组培养阳性进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 3生物监测结果判定 小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包 应选择灭菌器常用的 有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物 置于灭菌器最难灭菌的部位 且灭菌器应处于满载状态 生物测试包或生物 应侧放 体积大时可平放 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 3生物监测 结果判定 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时 应直接将一支生物指示物 置于空载的灭菌器内 经一个灭菌周期后取出 规定条件下培养 观察结果 可使用一次性标准生物测试包 对灭菌器的灭菌质量进行生物监测 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 3生物监测 注意事项 监测所用菌片须经卫生部认可 并在有效期内 如果一天内进行多次生物监测 且生物指示剂为同一批号 可只设一次阳性对照 若采用自含式生物指示物则无需做阴性对照 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 4 试验预真空 包括脉动真空 压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 测试 测试合格后 灭菌器方可使用 测试失败 应及时查找原因进行改进 监测合格后 灭菌器方可使用 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 4 试验采用一次性使用的 测试包 测试方法测试前先预热灭菌器 将 测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层 靠近柜门与排气口底前方 柜内除测试包外无任何物品 134 3 5min 4min后 取出测试包 观察 测试纸颜色变化 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测4 4 试验结果判定 测试纸均匀一致变色 说明 试验通过 灭菌器可以使用 变色不均 说明 试验失败 可再重复一次 测试 如果合格 灭菌器可以使用 不合格 需检查 测试失败原因 直至 测试通过后该灭菌器方能使用 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测注意事项紧急情况灭菌植入型器械时 可在生物 中加用第 类化学指示物 第 类化学指示物合格可作为提前放行的标志 生物监测的结果应及时通报使用部门 采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测 二 消毒灭菌效果监测SOP 4 压力蒸气灭菌 器 效果的监测注意事项灭菌器新安装 移位和大修后的监测应进行物理监测 化学监测和生物监测 物理监测 化学监测通过后 生物监测应空载连续监测三次 合格后灭菌器方可使用 对于小型压力蒸汽灭菌器 生物监测应满载连续监测三次 合格后灭菌器方可使用 预真空 包括脉动真空 压力蒸汽灭菌器应进行 测试并重复三次 连续监测合格后 灭菌器方可使用 二 消毒灭菌效果监测SOP 5 内镜消毒效果的监测5 1采样时间 在消毒灭菌后 使用前进行采样5 2采样部位 内镜的内腔面5 3采样方法 用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液 从待检内镜活检口注入 用15ml无菌试管从活检孔出口收集 及时送检 2h内检测 5 4菌落计数 将送检液用旋涡器充分振荡 分别取 5ml 加入 只直径90mm无菌平皿 每个平皿分别加入已熔化的45 48 营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固后 于36 1 恒温箱培养48h后计数 菌落数 镜 个平皿菌落平均值 20 二 消毒灭菌效果监测SOP 5 内镜消毒效果的监测5 5致病菌检测 将送检液用旋涡器充分振荡 取0 2ml分别接种90mm血平皿 中国兰平皿和 平皿 均匀涂布 36 1 恒温箱培养48小时 观察有无致病菌生长 5 6结果判断 消毒后内镜合格标准为 细菌总数 20CFU 镜 不能检出致病菌 灭菌后内镜 无菌生长消毒内镜应每季度进行生物学监测并做好监测记录灭菌内镜及附件应每月进行生物学监测并做好监测记录 二 消毒灭菌效果监测SOP 6 血液透析液的监测6 1采样部位 透析用水 水路末端进入血液透析机的位置收集标本透析液 透析器出口处或透析液进入透析器的位置6 2采样方法 采样时将进入透析器入口的旁路拔下 让旁路出水 分钟左右 然后用一次性注射器抽取标本3 5ml透析液加入事先准备好的无菌试管中进行细菌学培养及计算每毫升透析液标本中的细菌菌落总数 采样时尽可能做到无菌操作 采样完毕后立即将旁路接上 以免影响病人正常透析 二 消毒灭菌效果监测SOP 6 血液透析液的监测6 3 1菌落数检测将采样管在混匀器上振荡20s 用无菌吸管吸取0 5ml待检透析液接种于灭菌平皿 每一个样本接种 个平皿 加入已熔化的45 48 的营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 置36 1 温箱培养48h 计算平均菌落数 细菌总数计算方法 细菌总数 cfu ml 个平皿平均菌落数 二 消毒灭菌效果监测SOP 6 血液透析液的监测6 3 2致病菌检测 增菌 分离 吸取1ml待检透析液 接种于5ml营养肉汤培养基中 于36 1 增菌培养24h 取 白金耳上述增菌液 在血平皿上作划线分离 36 1 培养24 观察血平板上菌落形态特征进行细菌菌种鉴定 6 3 3结果判定 2017标准 100cfu ml 透析用水细菌菌落总数 200cfu ml透析液细菌菌落总数 200cfu ml 50cfu ml预警干预 不得检出致病微生物 大肠菌群 沙门菌 乙型溶血性链球菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌等 二 消毒灭菌效果监测SOP 6 血液透析液的监测6 3 4内毒素检测 内毒素检测 按照产品说明书 不同仪器不同试剂 检测方法不同 6 3 4 1结果标准 透析用水内毒素 2EU ml透析液内毒素 2EU ml 2017新标准 透析用水内毒素 0 25EU ml0 125EU ml预警干预 二 消毒灭菌效果监测SOP 6 血液透析液的监测6 3 5监测频次与注意事项 每月对透析用水 透析液进行 次细菌培养透析液内毒素检测最初应每周检测 次 连续 次检测结果符合要求后 每 个月至少检测 次每台透析机轮流采样监测 杜绝监测盲区怀疑有透析液污染或发生严重感染病时 应增加采样点 如原水口 反渗水出口 储水口 透析液配比口 浓缩透析液等 怀疑或确定病人在透析中发生热原反应和菌血症时 应随时进行监测 三 环境卫生学监测SOP 1 空气消毒效果的监测1 1采样时间 采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样 未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样 或怀疑与医院感染暴发有关时采样 1 2监测方法 1 2 1采用洁净技术净化空气 层流 的房间 可选择平板暴露法和空气采样器法 空气采样器可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器 监测时将采样器置于室内中央0 8 1 5 高度 按采样器使用说明书操作 每次采样时间30min 房间面积大于10m2者 每增加10m2增设一个采样点 三 环境卫生学监测SOP 1 2 1采用洁净技术净化空气 层流 的房间 沉降法平板布点要求图 三 环境卫生学监测SOP 1 2 2未采用洁净技术净化空气 层流 的房间 采用平板暴露法 室内面积 30m2 设内 中 外对角线三点 内 外应距墙壁 处 室内面积 30m2 设四角及中央五点 四角的布点位置应距墙壁 处 三 环境卫生学监测SOP 1 2监测方法 将普通营养琼脂平皿 mm 放置各采样点 采样高度为距地面0 8 1 5m采样时将平皿盖打开 扣放于平皿旁暴露规定时间 类环境暴露30min 类环境暴露15min 类环境暴露5min 后盖上平皿及时送检 三 环境卫生学监测SOP 1 2监测方法 将送检平皿置35 恒温箱培养48 计数菌落数 若怀疑与医院感染暴发有关时 进行目标微生物的检测 1 3结果计算 平板暴露法按平均每皿的菌落数报告 皿 暴露时间空气采样器法计算公式 空气中菌落总数 cfu m2 采样器各平皿菌落数之和 cfu 采样速率 min 采样时间 min 三 环境卫生学监测SOP 1 4结果判定洁净手术部和其他洁净场所 空气中的细菌菌落总数符合 的要求 类区域 细菌总数 cfu 15min 平皿 类区域 细菌总数 cfu 5min 平皿注意事项 采样前 关闭门 窗 在无人走动的情况下 静止10min进行采样 医疗环境应强调通风及气流组织 无需常规进行空气消毒效果监测 医院消毒卫生标准GB15982 2012 三 环境卫生学监测SOP 2 手卫生消毒效果监测2 1采样时间 接触病人 进行诊疗活动前采样2 2采样方法 被检者五指并拢 用浸有无菌生理盐水或含相应中和剂 相应手消毒液 的无菌洗脱液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦各两次 一只手涂擦面积约30cm2 涂擦过程中同时转动采样棉拭子 剪去操作者手接触部分 将棉拭子投入10ml生理盐水或含相应中和剂的无菌洗脱液试管内 及时送检 三 环境卫生学监测SOP 2 手卫生消毒效果监测2 3检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力敲打80次 用无菌吸管吸取1 0ml待检样品接种于灭菌平皿 每一样本接种2个平皿 平皿内加入已熔化的45 48 营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 置36 1 温箱培养48 计数菌落数 细菌菌落总数计算方法 细菌总数 cfu cm2 平皿上菌落数 稀释倍数 采样面积 cm2 即 细菌总数 cfu cm2 平皿上菌落数 稀释倍数 60 三 环境卫生学监测SOP 4 物品和环境表面消毒效果监测4 1采样时间 在消毒处理后 使用前或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样4 2采样方法 将5cm 5cm的灭菌规格板放在被检物体表面 用浸有无菌生理盐水或含相应中和剂的采样液的棉拭子 支 在规格板内横竖往返均匀各涂抹 次 并随之转动棉拭子 连续采样 个规格板面积 约100cm2 被采表面 100cm2 取全部表面 剪去手接触部分 将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检 门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体采样 采样物体表面有消毒剂残留时 使用含相应中和剂的采样液 三 环境卫生学监测SOP 4 物品和环境表面消毒效果监测4 3检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次 用无菌吸管吸取1 0ml待检样品接种于灭菌平皿 平皿内加入已熔化的45 48 营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 置36 1 温箱培养48 计数菌落数 4 4结果计算4 4 1规则物体表面物体表面细菌总数 cfu cm2 平板上菌落数 稀释倍数 采样面积 100cm2 4 4 2小型物体表面的结果计算 用cfu 件表示 三 环境卫生学监测SOP 4 物品和环境表面消毒效果监测4 5结果判定 类区域 细菌总数 5cfu cm2 类区域 细菌总数 10cfu cm2无需常规进行物体表面消毒效果监测怀疑与医院感染暴发有关时 进行目标微生物的检测 三 环境卫生学监测SOP 5 灭菌物品灭菌效果监测5 1采样时间 灭菌处理后 存放有效期内采样5 2采样液准备 压力蒸汽灭菌后物品 用普通营养肉汤采样管 化学方法灭菌消毒的物品 浸泡或熏蒸后物品 用含有相应中和剂的营养肉汤采样管 5 3采样方法 敷料类 纱布 棉球 无菌包内物品 于无菌条件下剪取面积约1cm 3cm的样品 全部置于培养试管中 然后放36 1 恒温箱培养48小时 观察结果 导管类 无菌条件下 用无菌剪刀取被检导管1 3cm 置肉汤培养试管内送检 医用缝线 用无菌剪刀剪取中间层缝线 或将线圈直接置入肉汤管中送检 三 环境卫生学监测SOP 5 灭菌物品灭菌效果监测5 3采样方法 缝合针 针头 手术刀片等小件 各取 枚 分别投入肉汤管中送检 一般器械 持物钳 手术剪 镊子等 无菌条件下 用浸有 或含中和剂 的肉汤棉拭子涂擦持物钳 镊子内外侧尖端 将棉拭子放入肉汤试管内送检 引流条 无菌操作剪取1 3cm 放入肉汤试管中送检 5 4培养与鉴定 35 恒温箱培养48 72 增菌 血平板转种 若有细菌生长进一步分离鉴定菌种 5 5结果判定 无菌生长 三 环境卫生学监测SOP 5 灭菌物品灭菌效果监测5 6注意事项 5 6 1 避免标本污染 无菌物品采样应在无菌条件下进行 在空气消毒净化符合标准操作间或生物安全柜内 在酒精灯下无菌操作5 6 2无须常规进行无菌物品监测5 6 3建议每季度对消毒供应室集中清洗消毒的物品进行抽样检查3 5件 有疑问时增加采样频度和件数 可在无菌物品存放室 手术室 换药室 细菌室等无菌洁净环境采样 三 环境卫生学监测SOP 6 消毒物品消毒效果监测常见消毒物品 消毒后物品主要指体温表 氧气湿化瓶及连接管 雾化口含管 呼吸机连接管及螺纹管 吸引器导管 面罩 头罩 开口器 舌钳等 6 1采样时间 在消毒处理后 存放有效期内采样6 2采样液准备 用无菌生理盐水采样管 化学方法灭菌消毒的物品 浸泡或熏蒸后物品 用含有相应中和剂的生理盐水采样管 三 环境卫生学监测SOP 6 消毒物品消毒效果监测6 3采样方法 体温表 用无菌生理盐水棉拭子涂擦体温表前端 口含部 支 组 棉拭子放入试管内立即送检 氧气湿化瓶 用无菌生理盐水棉拭子涂擦湿化瓶内部四壁及底部 棉拭子放试管内立即送检 也可用无菌吸管吸取湿化液1ml 送培养 各种导管 连接管 用无菌生理盐水棉拭子 伸入管内壁5 8cm处涂擦 棉拭子放入试管内送检 螺纹管 用无菌注射器吸取无菌生理盐水10 20ml加入螺纹管内 振荡螺纹管后收集盐水及时送检 三 环境卫生学监测SOP 6 消毒物品消毒效果监测6 3采样方法 面罩 头罩 用浸有无菌生理盐水 或含有相应中和剂 棉拭子涂擦内壁 棉拭子放入盐水试管内送检 6 4检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次 用无菌吸管吸取1 0ml待检样品接种于灭菌平皿 平皿内加入已熔化的45 48 营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 置36 1 温箱培养48 计数菌落数 三 环境卫生学监测SOP 6 消毒物品消毒效果监测6 5结果判定 接触粘膜的医疗用品 细菌菌落总数 20cfu g或100cm2 不得检出致病性微生物接触皮肤的医疗物品 细菌菌落总数 200cfu g或100cm2 不得检出致病性微生物 三 环境卫生学监测SOP 监测信息资料的应用 监测不是最终目的监测工作应突出重点 突出高危因素重点部门与重点环节监测应重视敏感性 发现问题的能力 监测后应举一反三整改纠偏针对高危因素 制订落实集束干预措施 逐步实现管理目标 有效管控感染风险 逐步降低医院感染率 祝大家 身体健康 工作愉快 生活幸福