分娩镇痛的临床应用与管理.doc

分娩镇痛的临床应用与管理长期以来, 剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视。作为文明产科的标志, 减轻和消除产痛是其重要内容之一。自1847年妇产科医生Simpson第1次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛以来, 该项技术已经历了一个多世纪。分娩镇痛涉及到心理、药理等不同方面。国外分娩镇痛率高达80%以上, 但国内尚不足1%, 进一步开展和深入研究分娩镇痛是分娩期保健的重要内容。一、分娩疼痛的原因和镇痛的必要性约50%的产妇主诉分娩时疼痛难以忍受, 其疼痛的强度和普遍性与其解剖生理因素和精神心理因素有关, 其原因主要是: ( 1) 子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成内脏痛, 尤其在第一产程活跃期疼痛明显加剧。( 2)精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因, 使痛阈降低, 神经介质分泌增加, 疼痛加剧。强烈的宫缩和剧烈的疼痛使产妇的各个系统及应激内分泌免疫平衡均发生明显改变, 对产妇采用适当的疼痛缓解措施, 可以使疼痛及应激反应减弱甚至消失, 改善母体和胎儿的氧供需平衡, 对母子有益, 尤其是在目前我国剖宫产率居高不降的现状下, 开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用。二、分娩镇痛的方法理想的分娩镇痛技术应该是显著减轻分娩疼痛; 易于给药、显效快; 对胎儿、产程的影响小; 产妇清醒且无运动阻滞, 能够主动参与分娩过程; 满足整个产程的需求, 必要时还可满足剖宫产或器械助产的需要。目前常用的镇痛方法主要分为4类: 精神预防性镇痛法、针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法和椎管内阻滞镇痛法。精神预防性镇痛是通过消除产妇对分娩过程的恐惧和焦虑而减轻疼痛,目前的导乐分娩即是该方法的具体应用。针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法可能存在不可忽视的不良反应使临床应用受到限制。椎管内阻滞是目前镇痛效果最确切, 且副作用最小的分娩镇痛方法, 已成为国内外分娩镇痛的最佳选择。三、椎管内阻滞分娩镇痛对产程和母儿的影响椎管内阻滞包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(腰麻)以及硬膜外阻滞加腰麻的腰硬联合麻醉, 给药方式包括一次性给药、间断推注、持续输注、产妇经自控泵( patient controlled analgesia, PCA )给药、持续背景输注加产妇自控给药等。硬膜外阻滞是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法, 其优点是生命体征平稳, 可将镇痛延续至剖宫产麻醉, 缺点是显效较慢, 用药量大, 有一定失败率。腰麻具有显效快且效果确切、用药量少等优点, 但作用时间有限, 不能满足必要时的剖宫产麻醉。腰硬联合麻醉, 是用小剂量阿片类或小剂量局部麻醉药行腰麻镇痛, 同时硬膜外腔置管以弹性延长镇痛时间和满足剖宫产需要的一种方法, 具有起效快, 用药量少, 运动神经阻滞较轻, 持续时间较长等优点。近十年来, 腰硬联合麻醉分娩镇痛在全球范围内被广泛接受, 国内也正在推广使用 1 。椎管内阻滞分娩镇痛对分娩过程和母婴后果的影响是麻醉科和产科医护人员所共同关注的问题。1. 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响: 准确地评价椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响是非常困难, 因为要求分娩镇痛的产妇可能存在一些增加分娩不良后果的特征, 如入院时属于分娩早期或胎头高浮、骨盆出口偏小、胎儿较大、初产妇等, 这些特征因素可能会增加产程延长、器械助产、剖宫产以及其他不良后果(背痛、发热、会阴损伤、胎儿窘迫等)。一些回顾性研究结果认为, 椎管内阻滞分娩镇痛与剖宫产率增高有关。Fogel等 2 比较了开展分娩镇痛前后16个月的剖宫产率, 分别为8.8% 和11.6%; 而难产导致的剖宫产率分别为1.1%及8.0%。因此, 分娩镇痛可能会增加难产率, 从而使剖宫产率增高。但近期的前瞻性研究结果及循证医学的系统评价并不认为椎管内阻滞分娩镇痛会增加剖宫产率。H alpern等 3 进行的多中心研究结果认为, 椎管内阻滞与静脉麻醉分娩镇痛的剖宫产率比较, 并无明显差别。Sharma等 4, 5 比较了椎管内阻滞与静脉自控麻醉分娩镇痛, 结果表明, 剖宫产率并无明显差别, 静脉组胎儿窘迫较多, 镇痛效果相对较差, 椎管内阻滞组的产妇发热和产钳助产率增加。Sharma等 6 进一步对本单位的五项研究结果进行M eta分析认为, 椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热, 但并不增加剖宫产率。L ieberman, Odonoghue 【7】 的系统评价认为, 虽然椎管内阻滞分娩镇痛增加了阴道助产率、延长产程、增加产妇发热和新生儿感染的发生率, 但不增加剖宫产率。近年来, 我国的分娩镇痛也在逐渐开展, 初产妇产程长且疼痛剧烈, 可能成为剖宫产的理由, 有效的分娩镇痛可以降低剖宫产率。曲元等【8】报道，北京大学第一医院规模化分娩镇痛前1年剖宫产率为47.1%，开展规模化分娩镇痛期间的分娩镇痛率最高达到45.0%，剖宫产率将为26.7%。2. 产妇发热与新生儿感染可能是椎管内阻滞分娩镇痛的并发症: 非妊娠患者椎管内阻滞时, 阻滞区域血管扩张造成热量从核心到外周的重新分布, 导致体温下降, 一些临床观察却发现椎管内阻滞镇痛的产妇体温常升高达38以上 9-11 。因此, 椎管内阻滞镇痛是否增加产妇发热和新生儿感染尚有待研究。接受镇痛者产程可能更长, 导致感染的可能性增加。另外, 可能存在体温调节功能的改变以及产程中高代谢以及热量再分布, 但选择性偏倚、体温调节改变、产程延长等不能完全解释椎管内阻滞镇痛引起的母儿发热【11】.镇痛引起的应激-内分泌-免疫网络平衡改变可能是母儿发热的重要因素。分娩是自然生理过程, 可能产生保护性应激反应, 分娩镇痛引起应激减弱, 应激-内分泌-免疫网络平衡打破, 从而导致发热。这种推测需要科学的前瞻性研究作进一步证实。3. 椎管内阻滞分娩镇痛的其他并发症: 主要包括镇痛期间的严重低血压、神经损伤、麻醉药中毒、出血、全脊髓麻醉等, 其中以低血压最为常见。为了预防严重低血压发生, 常在椎管内阻滞前静脉输注500 1000m l的晶体液。有报道认为, 大量晶体液短时间内进入循环系统, 可能会减少内源性缩宫素的释放, 从而影响子宫收缩和产程进展 12 。因此,椎管内阻滞前应适量补液, 必要时可使用血管活性药物防治低血压。在实施椎管内阻滞后, 还可偶发硬脊膜穿破后的头痛、感染、硬膜外腔血肿、背痛等。背痛的发生, 可能与妊娠期身体重心随着子宫的增大而前凸, 使背伸肌处于持续性紧张状态, 肌纤维组织产生病理性改变有关, 部分妊娠妇女在妊娠晚期即已出现了腰骶部疼痛症状。有研究表明, 椎管内阻滞分娩镇痛并没有增加产妇的背痛发生率 13 。另外, 椎管内, 特别是蛛网膜下腔给阿片药, 容易增加胎心率减慢和产妇皮肤瘙痒的发生率, 虽不增加剖宫产率, 但产程中需要严密监护以防治这些副反应。有报道显示 14, 15 , 经椎管内给予阿片类药物镇痛, 还可导致子宫过度收缩。其发生机制可能与体内高浓度的儿茶酚胺抑制宫缩、而强烈的药物镇痛作用又降低儿茶酚胺浓度, 加之椎管内镇痛以后盆底软化、宫缩密度增强有关, 这种现象又称为过度刺激综合征, 需药物抑制宫缩, 避免胎儿损伤。四、椎管内阻滞分娩镇痛的适宜对象以及实施时机椎管内阻滞镇痛是有创操作, 其实施对象应有选择。绝对禁忌证包括: 产妇拒绝接受、穿刺部位皮肤局部感染、全身感染(如败血症、菌血症)、凝血功能异常以及颅内压增加, 相对禁忌证包括: 血容量不足、中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛等。有关镇痛实施时机目前看法尚不一致。过早使用可能导致产程延长、剖宫产率增加、缩宫素使用增加等。也有研究认为, 宫颈扩张早期使用并不增加剖宫产率和缩宫素的使用。目前, 临床上一般在产程进入活跃期后实施镇痛, 但可以提前放置硬膜外导管, 当初产妇宫口开到4 5 cm、经产妇2 3 cm时, 开始硬膜外给药。理论上推测, 如果产程监测严格和缩宫素使用恰当, 可以在分娩的早期实施椎管内阻滞镇痛。五、椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展近年来, 人们一直试图尽量减少椎管内阻滞镇痛时的运动神经阻滞, 鼓励产妇分娩期间行走, 达到“可行走的分娩镇痛”。新型局部麻醉药-罗哌卡因, 具有更明显的运动和感觉神经阻滞分离特性和更低的心脏毒性, 在达到镇痛的同时, 不阻滞运动神经, 适合用于“可行走的分娩镇痛”。腰麻所用的阿片类药物, 或小剂量局部麻醉药经腰麻加硬膜外阻滞的联合麻醉应用, 也可达到有效镇痛, 同时对运动神经阻滞较轻。研究结果表明, “可行走的分娩镇痛”有益于产程的进展和顺利分娩 16 。但是, 临床应用中可能一部分产妇进入产程以后没有走动的意愿, 其次, 行走可能降低镇痛效果, 并可能会影响对产妇和胎儿的监测。值得强调的是, 产程镇痛中的行走安全非常重要, 在每次给予镇痛药前后, 都应检查产妇的运动和平衡功能, 以防出现意外。几乎所有的麻醉药物都可能透过胎盘屏障进入胎儿体内。为了在有效镇痛的同时减少镇痛药物对胎儿的影响, 一些新的镇痛技术相继用于临床。产妇自控硬膜外阻滞镇痛( patient controlled epidural analgesia,PCEA )技术强调了产妇的亲身参与, 增加了产妇的满意度, 减少了医护人员的工作量, 减少了药物的个体差异, 使有效药物剂量降到最低 3 。但合理的锁定时间及剂量, 和麻醉医师的定期查访是安全的重要保障。持续性腰麻镇痛, 可以减少用药量, 增强镇痛效果, 但由于神经毒性可能会增加, 因而曾经被美国食品与药品管理委员会( FDA)禁止采用, 后经FDA 反复论证, 最终证明该方法的有效和安全 17 。六、产科医师行为因素对分娩结局的影响产科医师的行为因素, 对分娩结局也有一定的影响, 其中包括椎管内阻滞分娩镇痛不良反应的防治、分娩镇痛疗效的观察、镇痛实施的时机、镇痛药物种类及浓度的选择、产妇对疼痛理解和对镇痛的要求、缩宫素的使用、产程中的积极管理以及产科医师对分娩过程的指导, 这些均可能成为影响分娩结局的重要因素。良好的分娩结局有赖于麻醉师、助产士、产科医师以及产妇的密切配合。目前, 越来越明确产科医师的决策对分娩结果具有显著影 18 。首先, 椎管内阻滞分娩镇痛对第一产程宫缩的抑制是可以通过缩宫素进行干预的,其次, 产程中的积极管理有助于降低剖宫产率。这些措施包括: 适时阴道检查、早期诊断处理异常分娩、早期人工破膜以刺激宫缩、缩宫素的合理使用等。产科医师和助产士对产妇的指导、助产技术培训等都是促进自然分娩的因素, 也有利于椎管内阻滞分娩镇痛的广泛应用。因此, 为了在我国推广分娩镇痛以降低剖宫产率, 除了对孕产妇进行健康教育外, 也需要对产科医务工作者进行继续教育。总之, 分娩镇痛是一种行之有效的医疗服务技术, 能满足产妇镇痛和医疗服务的需要, 但必须强调的是, 应有专门的、了解孕妇和新生儿生理的产科医师、麻醉师工作在分娩室, 以主动要求镇痛的产妇为服务对象。今后研究的重点包括药物的种类和浓度的选择以及开始实施的时机等, 有必要在全国范围内组织多中心随机对照研究。对孕产妇的健康教育和产科工作者相关知识的继续教育, 是促进该技术发展的重要措施。本文由北京儿研所医院挂号服务网整理编辑 http:/www.qqguahao.com