《执业妇科肿瘤.》ppt课件.ppt

2020年3月27日4时21分 1 妇科肿瘤 妇科肿瘤 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 2 内容 第一节子宫肌瘤第二节宫颈癌第三节卵巢肿瘤 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 3 第一节子宫肌瘤 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 4 病因 确切病因不清1 细胞遗传学异常2 雌激素水平增高有关依据 1 好发于生育年龄 2 绝经后停止生长 甚至萎缩 消失 3 妊娠 口服避孕药后肌瘤增大 而产后或停药后又缩小 4 用雄激素治疗后 肌瘤缩小 基本知识 子宫肌瘤 uterinemyoma 是女性生殖系统最常见的良性肿瘤 由平滑肌及结缔组织组成 常见于30 50岁妇女 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 5 分类 1 按肌瘤生长部位分 宫体肌瘤 占92 宫颈肌瘤 占8 2 按肌瘤与子宫肌壁的关系 肌壁间肌瘤 占60 70 浆膜下肌瘤 约占20 寄生性肌瘤 阔韧带肌瘤 粘膜下肌瘤 占10 15 娩出型粘膜下肌瘤 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 6 各型子宫肌瘤示意图 2020年3月27日4时21分 7 妇科肿瘤 病理 1 目检 假包膜 来自被压缩的子宫肌纤维2 镜检 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 8 2020年3月27日4时21分 9 妇科肿瘤 肌瘤变性 1 玻璃样变 最多见2 囊性变3 红色变 多见于妊娠期或产褥期 为一种特殊类型的坏死 表现为急性腹痛 发热 检查肌瘤迅速增大 剖面暗红色 漩涡改变消失 呈生牛肉状 4 肉瘤变 多见于年龄大妇女 短期内迅速增大 或伴不规则阴道出血 5 钙化 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 10 临床表现 一 症状 多无明显症状 仅在体检时偶然发现 症状出现与肌瘤部位 生长速度及肌瘤变性有关 与肌瘤大小 数目多少关系不大 1 月经改变 为最常见症状 表现为 周期缩短经量增加经期延长及不规则出血 2020年3月27日4时21分 11 妇科肿瘤 出血机理 1 子宫内膜面积增大 2 妨碍月经期正常的子宫收缩 3 常合并无排卵月经 子宫内膜增生过长 各型肌瘤所引起的月经改变不同 粘膜下肌瘤 月经改变最明显肌壁间肌瘤 视肌瘤大小而定浆膜下肌瘤 几无月经改变 2020年3月27日4时21分 12 妇科肿瘤 2 下腹包块 子宫超过3个月时 3 白带增多 粘膜下子宫肌瘤并伴 4 腹痛 腰酸 下腹坠胀5 压迫症状 压迫膀胱 尿频 排尿障碍 尿潴留等 压迫输尿管 肾盂积水 压迫直肠 排便困难 6 不孕 肌瘤压迫输卵管使之扭曲 或宫腔变形 妨碍着床 7 继发贫血 2020年3月27日4时21分 13 妇科肿瘤 二 体征与肌瘤大小 位置 数目以及有无变性有关 腹部体征肌壁间肌瘤 子宫增大 不规则 妇科检查单个或多个突起浆膜下肌瘤 扪及质硬 球状块物与子宫有细蒂相连 活动粘膜下肌瘤 子宫均匀增大 宫口扩张 瘤位于宫口或阴道内 2020年3月27日4时21分 14 妇科肿瘤 诊断与鉴别诊断 1 诊断 病史 症状 体征 辅助检查 2 鉴别诊断 1 妊娠子宫 2 卵巢肿瘤 3 子宫腺肌病及腺肌瘤共同点 经量增加 子宫增大 病史 继发性进行性痛经 不同点体征 子宫均匀增大 很少 2 3个月妊娠大小 经期增大 经后缩小 B超声像学特征 4 盆腔炎性块物 5 子宫畸形 双子宫或残角子宫 2020年3月27日4时21分 15 妇科肿瘤 治疗 根据患者年龄 生育要求 症状 肌瘤大小等情况综合考虑 1 随访观察 适应症 肌瘤小无症状 尤其近绝经期 3 6个月随访一次 2 药物治疗 适应症 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内 症状不明显或较轻 近绝经期 全身情况不能耐受手术 2020年3月27日4时21分 16 妇科肿瘤 1 GnRHa 促性腺激素释放激素类似物或拮抗剂作用机理 抑制垂体 卵巢功能 降低雌激素水平 药物 亮丙瑞林 弋舍瑞林 适应症 无绝对禁忌症 过敏 者 副反应 围绝经期综合征 骨质疏松 2020年3月27日4时21分 17 妇科肿瘤 2 拮抗孕激素药物米非司酮 与孕激素竞争受体 拮抗孕激素作用 3 手术治疗 手术指征 1 月经过多致继发贫血 2 肌瘤 2 5月妊娠子宫大小 3 多发性子宫肌瘤 4 肌瘤蒂扭转或粘膜下肌瘤 5 压近症状明显者 6 肌瘤变性尤其是有恶变者 7 致不孕者 2020年3月27日4时21分 18 妇科肿瘤 手术方式 1 肌瘤切除术 50 复发 1 3需再次手术 适应症 年龄 35岁 希望保留生育功能的方法 经腹或用腔镜 经阴道手术 2 子宫切除术适应症 肌瘤大 症状明显 药物治疗无效 不要保留生育功能 或疑有恶变者 方法 全子宫或次全子宫切除术 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 19 宫颈癌 第二节 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 20 基本知识 一 概述 宫颈癌是最常见的妇科癌症 由于宫颈细胞学检查的普及 使其发病率和死亡率均呈下隆趋势 二 发病相关因素 1 病毒感染 HPV 疱疹病毒 巨细胞病毒 2 早婚 性生活紊乱 过早性生活 早年分娩 多产 3 经济状况 种族和地理环境等因素有关 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 21 三 组织发生和发展1 正常宫颈上皮的生理 1 原始鳞柱交接部 宫颈上皮由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈柱状上皮共同组成 两者交接部位在宫颈外口 称原始鳞柱交接部 2 生理性鳞柱交接部 这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交接部称生理性鳞柱交接部 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 22 3 移行带 原始鳞 柱交接部和生理鳞柱交接部间形成的区域 4 鳞状上皮化生 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时 暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生 并渐转化为柱状上皮 继之柱状上皮脱落 而被复层鳞状细胞替代 此过程称鳞状上皮化生 5 鳞状上皮化 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间 直至柱状上皮完全脱落而被鳞状皮替代 称鳞状上皮化 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 23 2 宫颈癌的癌前病变 宫颈上皮内瘤样病变 CIN 根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围CIN分为 CIN 级 异型细胞局限于上皮层的下1 3CIN 级 异型细胞局限于上皮层的下1 3 2 3CIN 级 异型细胞几乎累及或全部累及上皮层 即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 24 3 宫颈浸润癌的形成宫颈上皮化生过度活跃 伴外来致癌物刺激 或CIN发展 异型细胞突破上皮下基底膜 累及间质 形成宫颈浸润癌 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 25 四 病理1 CIN2 宫颈原位癌 又称上皮内癌 上皮全层极性消失 细胞显著异型 但病变局限于上皮层内 基底膜完整 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 26 图30 1CIN2 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 27 3 宫颈浸润癌 1 鳞状细胞癌 占80 85 巨检外生型 最常见 病灶向外生长如菜花称菜花型 组织脆 初起为息肉样或乳头状隆起发展 向阴道内突出菜花状赘生物 触之易出血 内生型 癌灶向宫颈深部组织浸润 使宫颈扩张并侵犯子宫峡部 宫颈肥大而硬 表面光滑或轻糜 如桶状 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 28 溃疡型 上述两种癌灶继续发展 癌组织坏死脱落形成凹陷灶溃疡或空洞 形如火山口 颈管型 癌灶发生在宫颈外口内 隐蔽在宫颈管 侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆腔的淋巴结 不同于内生型 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 29 镜检 镜下早期浸润癌 在原位癌的基础上 镜下发现有癌细胞穿刺基底膜 宫颈浸润癌 指癌灶浸润间质的范围超出可测量的早期浸润癌 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 30 2 腺癌 占15 巨检 来自颈管 并浸润宫颈管壁 长至一定程度即向外生长呈乳头状 芽状 溃疡或浸润型 内向生长 宫颈外观正常 但宫颈管膨大如桶状 镜检粘液腺癌 最多见 来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞 宫颈恶性腺瘤 浸润宫颈壁深层 常伴淋巴转移 鳞腺癌 极少见 来源于宫颈粘膜柱状细胞 癌细胞同时向腺癌和鳞癌方向发展 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 31 五 转移途径 略 1 直接蔓延 最常见2 淋巴转移 当宫颈癌局部浸润后即侵入淋巴管 形成瘤栓 随淋巴液引流到达局部淋巴结 一级组 宫旁 宫颈旁或输尿管旁 闭孔 髂内外淋巴结 二级组 髂总 腹股沟深浅及腹主动脉旁淋巴结 3 血行转移 少见 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 32 表1宫颈癌的临床分期 FIGO 2000 期别肿瘤范围 0期原位癌 浸润前癌 期癌灶局限在宫颈 包括累及宫体 A肉眼未见癌灶 仅在显微镜下可见浸润癌 A1间质浸润深度 3mm 宽度 7mm A2间质浸润深度 3mm至 5mm 宽度 7mm B临床可见癌灶局限于宫颈 或显微镜下可见病变 A2 B1临床可见癌灶最大直径 4cm B2临床可见癌灶最大直径 4cm 六 临床分期 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 33 期别肿瘤范围 期癌灶已超过宫颈 但未达盆壁 癌累及阴道 但未达阴道下1 3 A无宫旁浸润 B有宫旁浸润 期癌肿扩散盆壁 或 累及阴道下1 3 导致肾盂积水或无功能肾 A癌累及阴道下1 3 但未达盆腔 B癌已达盆壁 或有肾盂积水或无功能肾 A癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 B远处转移 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 34 图30 4宫颈癌临床分期示意图 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 35 诊断依据 1 症状 1 阴道流血年轻者 接触性出血或经期延长 周期缩短 经量增多 老年 绝经后不规则出血 出血量多少根据病灶大小 浸润间质内血管的情况而定 外生型出血较早 血量也多 内生型出血较晚 2 阴道排液 血性或米泔样 恶臭 3 晚期癌的症状 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 36 2 体征 1 早期 局部无明显病灶 宫颈光滑或轻度糜烂 外生型 宫颈向外生长的呈息肉状或乳头状突起 菜花样赘生物 内生型 宫颈肥大 硬 宫颈管如桶状 表面光滑或有浅表溃疡 2 晚期 组织坏死脱落 凹陷性溃疡 或空洞替代 表面坏死组织恶臭 癌组织侵入阴道或宫旁 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 37 进一步检查 1 宫颈细胞学检查 TCT LPT LCT 移行带区刮片2 阴道镜检3 宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法 4 宫颈锥切术 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 38 鉴别诊断 1 宫颈糜烂或息肉2 宫颈TB3 宫颈乳头状瘤 多见于妊娠期4 内膜癌宫颈转移5 内异症结节6 粘膜下子宫肌瘤 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 39 治疗 原则 手术 放疗及化疗综合治疗1 宫颈CIN CIN 级 无明显癌灶 按炎症治疗2 3个月后刮片 必要时活检 切除可见病灶 范围小 冷冻治疗范围大 激光治疗CIN 级 电熨 激光 冷冻 锥切治疗术后每3 6个月随访 CIN 级 无生育要求行全子宫切除 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 40 2 宫颈浸润癌 1 手术治疗适应症 a b期 A1期 经腹全子宫切除 卵巢正常保留 A2期 B早期 广泛子宫切除 盆腔淋巴清扫术 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 41 2 放射治疗适应症 B晚期 期 期患者 不能耐受手术者体外照射 治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病灶腔内放疗 用于控制局部病灶早期病例 腔内放疗为主 体外照射为辅晚期病例 相反 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 42 3 手术及放射综合治疗术前放疗 适用于较大的病灶 术前先放疗 待病灶缩小后再手术 术后放疗 术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残端有浸润 放疗为术后补充治疗 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 43 4 化疗主要用于晚期或复发转移者常用药物 DDP CRP CTX IFO 5 Fu BLM MMC VCR鳞癌常用方案 PVB BIP静脉或介入腺癌常用方案 PM FIP 2020年3月27日4时21分 44 妇科肿瘤 卵巢肿瘤 第三节 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 45 基本知识 概述 卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一 其死亡率居妇科恶性肿瘤之首 卵巢虽小 但组织来源复杂 卵巢是全身各脏器肿瘤类型最复杂的部位 2020年3月27日4时21分 46 妇科肿瘤 细胞学类型 1 体腔上皮来源的肿瘤占原发性卵巢肿瘤50 70 占恶性肿瘤85 90 常见肿瘤 浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 组织学分级 G1 G2 G32 生殖细胞肿瘤占20 40 常见肿瘤 畸胎瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 绒毛膜瘤 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 47 3 特异性性索间质肿瘤占5 功能性卵巢肿瘤 具有内分泌功能 常见肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤等 纤维瘤等 4 转移性肿瘤5 10 原发部位在胃肠 乳腺及生殖器 2020年3月27日4时21分 48 妇科肿瘤 转移途径 1 直接蔓延2 腹腔种植3 淋巴转移 沿卵巢血管走行 从卵巢淋巴管向上达腹主A旁淋巴结 卵巢门淋巴管 髂内 外淋巴结 髂总 腹主A旁淋巴结 沿圆韧带 髂外及腹股沟淋巴结 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 49 临床表现 一 卵巢良性肿瘤1 病程长 早期多无症状 2 腹胀或腹部包块逐渐增大 边界清 3 压迫症状 4 妇科检查 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 50 二 恶性肿瘤早期多无症状 但部分病人常有消化道症状 1 卵巢恶性肿瘤的 早期三联症 幼 少女或40岁以上妇女 出现胃肠道症状 如腹胀 腹痛 食欲不振 消化不良等 较长时间卵巢功能障碍 如不排卵 先期或延缓闭经 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 51 2 肿瘤浸润周围组织或压迫神经引起症状腹痛 腰痛 下肢痛 下肢浮肿等 3 功能性卵巢肿瘤的表现 4 晚期表现 消瘦 贫血 恶液质 5 妇查 三合诊 阴道后穹窿触及结节 肿块双侧 实性或半实性 固定 伴腹水 有时有肿大的淋巴结 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 52 诊断 1 确定是否卵巢肿瘤 年龄 病史特点 局部体 2 良 恶性的区分3 辅查 进一步检查 1 细胞学检查 2 B超符合率90 可显示盆腔包块的部位 大小和质地 显示实质而非均质性肿瘤 高度怀疑为恶性 实质性肿块 或有明显乳头状突起 可提示恶性肿瘤 鉴别卵巢肿瘤 腹水和结核性包裹性积液 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 53 3 放射学诊断腹部平片 畸胎瘤CT检查 良性肿瘤呈均匀吸收 光滑 恶性则轮廓不清 4 腹腔镜检查 5 肿瘤标志物 CA125 80 上皮性卵巢癌 90 CA125消长与病情缓解或恶化相一致 浆液性腺癌更具特异性 AFP 内胚窦瘤特异性价值 HCG 原发性卵巢绒癌有特异性 性激素 颗粒细胞瘤 卵胞膜细胞瘤 雌激素 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 54 鉴别诊断 一 良 恶性肿瘤的鉴别表1卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤 病史病程长 逐渐增大病程短 迅速增大体征单侧多 活动 囊性 双侧多 固定 实性表面光滑 通常无腹水或半实半囊 表面结节状不平 常伴腹水 多为血性 可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B型超声为液性暗区 可有间液性暗区内有杂乱光隔光带 边缘清晰光团 光点 肿块界线不清 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 55 二 良性肿瘤的鉴别诊断1 卵巢瘤样病变 功能性囊肿 2 输卵管卵巢囊肿3 子宫肌瘤4 妊娠子宫 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 56 5 腹水 大量腹水巨大卵巢囊肿 病史肝病 心脏病史有渐长大的下腹包块史体征望 蛙腹中间隆起叩 中间鼓音 两侧中间浊音 两侧鼓音浊音 移浊 移浊 触 触不到块物块物边界清B超不规则液性暗区 间有圆球形的液性暗区 肠曲光团浮动 液平液平面不随体位移动面随体位改变边界整齐光滑 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 57 三 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断1 子宫内膜异位症2 盆腔结缔组织炎3 结核性腹膜炎4 生殖道以外的肿瘤 腹膜后肿瘤 直肠癌 乙状结肠癌5 转移性卵巢肿瘤若有消化道症状 有消化道癌 乳癌病史 附件区扪及双侧性 中等大 肾形 活动的实性肿块 诊断可确立 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 58 并发症 1 蒂扭转 常见的妇科急腹症 1 发生的内因 瘤蒂长 中等大小 活动好 重心偏于一侧的肿瘤 2 外因 突然体位改变 或向同一方向连续转动 妊娠期 产褥期子宫位置改变 3 蒂的组成 骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带和输卵管 4 静脉回流受阻 肿块增大 动脉受阻 坏死 破裂感染 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 59 图32 1卵巢肿瘤蒂扭转 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 60 5 临床表现 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛伴恶心呕吐甚至休克 6 体征 肿瘤张力大 压痛 瘤蒂部最明显 伴肌紧张 7 处理 一经确诊 尽早手术 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 61 2 破裂外伤性破裂 腹部重击 分娩 性交 妇查 穿刺等 自发性破裂 肿瘤生长过速 浸润性生长穿破囊壁 1 症状 取决于破口大小 流入腹腔囊液的性质和数量 2 体征 腹部压痛 反跳痛 肌紧张 腹水征 原有肿瘤消失 3 处理 疑肿瘤破裂 立即剖腹探查 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 62 3 感染少见 多因扭转和破裂引起 也可邻近器官扩散 表现 T 腹痛 肿块 压痛 肌紧张 白细胞 治疗 先抗感染 再手术切除肿瘤 4 恶变 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 63 治疗 1 良性肿瘤 1 原则 一经确诊尽早手术 疑瘤样病变 短期观察 2 根据年龄 生育要求 对侧卵巢情况决定手术范围 年轻 单侧良性肿瘤 患侧附件或卵巢切除或肿瘤剥除术 双侧性 争取行剥除术 围绝经期 全子宫 双附件切除 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 64 2 恶性肿瘤治疗原则 手术为主 辅以化疗 放疗综合治疗 1 手术 初次成功的 满意的肿瘤细胞减灭术非常重要 手术范围 a期 b期 全子宫 双附件切除 c期及其以上 大网膜切除 期及其以上 肿瘤细胞减灭术 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 65 年轻患者保留卵巢 对侧 的条件 a期 肿瘤分化好 临界恶性或低度恶性 手术剖视对侧卵巢未发现肿瘤 术后有条件严密随访 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 66 2 化学药物治疗适用于 复发病例 手术未能全部切除 晚期术前化疗 常用药物 铂类 顺铂 卡铂 DDP CRP 烷化剂 CTX IFO抗代谢类 5 Fu抗瘤抗生素类 放线菌素D 平阳霉素等抗肿瘤植物成分类 VCR 紫杉醇 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 67 常用化疗方案 上皮性 PC PP生殖细胞 VAC 放 内胚窦瘤 VBP腹腔化疗 顺铂100mg m2 NS2000ml入腹腔 水化尿量100 ml h 优点控制腹水使种植病灶缩小或消失直接作用于肿瘤 局部脓度高副反应轻 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 68 3 放疗手术和化疗的辅助治疗 a 无性细胞瘤对放疗敏感 首选 b 颗粒细胞瘤中的上皮性癌也有一定的敏感性 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 69 随访与监测 1 时间术后1年内每月1次术后2年每3个月1次术后3年每年1次2 监测内容 症状 体征 全身及盆检 B超 CT或MRI CA125 AFP HCG等 性激素测定 2020年3月27日4时21分 妇科肿瘤 70 妊娠合并卵巢囊肿 1 早期 嵌入盆腔引起流产2 中期 易发生蒂扭转3 晚期 胎位异常 肿瘤破裂 梗阻性难产处理 1 早期妊娠合并卵巢肿瘤 妊娠3个月后手术 2 晚期发现者 期待足月 阻塞产道行剖宫产 同时切除肿瘤 若为恶性肿瘤早期手术 原则同非孕时 2020年3月27日4时21分 71 妇科肿瘤 Thanksforyourattention