医疗质量关键环节、重点部门管理.doc

鞍山市精神康复医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围（一）医疗质量关键环节1.危重患者管理2.药物管理3.有创诊疗操作（二）医疗质量重点部门药剂科、检验科、消毒供应室（三）医疗质量重要岗位1.检验科艾滋病检测2.药剂科特殊药品的发放二、监控指标（一）临床科室系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况;4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况;6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);7、对辅助检查结果的分析处理;8、会诊制度执行情况9、申请单填写质量;10、危重病人抢救制度执行情况;11、有无跨科收治病人;12、传染病人一经确诊立即转科;13、新业务新技术管理情况;14、交接班制度执行情况;15、医嘱（处方）质量。（二）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率90；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。三、管理措施1、各科室主任为医疗质量管理的第一责任人，科室主任督促科室质控小组加强关键环节、重点岗位的质量管理。2、职能部门定期进行跟踪督查3、医务科、质量控制科每季度进行综合考核4、考核结果与科室绩效及年度目标考核挂钩5、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度由质量控制科质量管理通报，并建档保存。