建筑工程质量监督申请表.doc

安徽省建设（建筑）工程质量监督申请表申请单位名称： （公章）填 表 日 期： 年 月 日安 徽 省 建 设 厅 制建设（建筑）工程质量监督申请表（表1）监督注册号工程名称龙山小区沿街商业工程地点凤阳路以东、龙山路以南建设单位单位名称滁州市同创建设投资有限责任公司法定代表人许乾森通讯地址全椒路155号项目负责人姓名章正良联系电话3211448邮政编号239000电话3520572工程概况工程名称龙山小区沿街商业预算造价2585.77万元工程地点凤阳路以东、龙山路以南建筑面积18278.8商业一：6984.4；商业二：4510.76；商业三：6815.45层 数5F/3F/3F结构类型框架基础类型柱基计划开工日期2013.11预计竣工日 期2014.8建筑物总高度22.0m、11.8m、12.94m进 深81.6m面 宽26.1m建设工程规划许可证号施工许可证号工程简况：申请单位对监督站的要求：依据国家法律、法规及行业规范对工程进行监督。（公章） 填表日期 年 月 日设计单位单位名称安徽省建筑工业学院建筑设计研究院法定代表人及电话章琳通讯地址安徽省合肥市金寨南路856号安徽建筑工业学院产业楼邮政编码230022资质等级甲级专业设计证书编号A13400241-S001项目负责人秦梅证书编号34002410电话号码13500501910勘察单位单位名称华东冶金地质勘察基础工程总公司法定代表人及电话金其军通讯地址滁州市政务新区龙蟠大道95号邮政编码239000资质等级甲级专业勘察证书编号110009-KJ项目负责人许斌证书编号285221电话号码13965993391监理单位单位名称滁州市诚信建设监理有限公司法定代表人及电话王学江通讯地址滁州市长江商贸城B区3幢406室邮政编码239000资质等级乙级专业房建证书编号002063项目总监余勇证书编号34002675电话号码15955501648施工单位单位名称滁州市新华建筑安装有限责任公司法定代表人及电话黄其青 13955017815通讯地址安徽省滁州市丰乐北路212号邮政编码239000资质等级二级专业房屋建筑证书编号A2014034110201-4/4质量部门负责人及电话黄保文 13905502466技术部门电 话13905502466项目经理黄其山资质第级一级证书编号00233545电话15855095075审批意见站长（签字） （公章） 年 月 日收费标准按工程总造价 % 收费金额 元款转开户行帐号