颈部肿块的诊断和鉴别诊断.ppt

颈部肿块的诊断和鉴别诊断 一 颈部肿块解剖分区 二 颈各区常见疾病 1 颈前区 颌下颏下区 淋巴结炎 颌下腺炎 颏下皮样囊肿颈前正中区 甲状腺疾病 甲状腺舌管囊肿 2 颈侧区胸锁乳突肌区 转移癌 恶性淋巴瘤 鳃裂囊肿 淋巴结结核 颈动脉体瘤等肩胛舌骨肌斜方肌区 枕三角 淋巴结炎 淋巴结结核 转移癌 囊状淋巴管瘤 血管瘤等锁骨上三角 转移癌 左侧称Virchow淋巴结 淋巴结结核 3 颈后区 1 脂肪瘤无痛性 生长缓慢的圆形肿块 触诊表现呈分叶状 质软 基底大 活动度小 界限不清 有假波动感 2 纤维瘤无痛性 生长缓慢的圆形肿块 触诊表面光滑 质地较硬 活动度大 界清 和周围组织无粘连 3 急慢性淋巴结炎 颈部各区常见肿块 三 颈部肿块的分类及临床特点1 先天性 多发于青少年 病程常以年计 一般呈单个圆形或椭圆形 质地柔软 边界清楚 B超检查呈囊性 有时继发感染后形成瘘 常见有 鳃裂囊肿 甲状舌骨囊肿 皮样囊肿 囊性水瘤 血管瘤等 2 炎症 1 急性炎症 具有红肿热痛的特征 病程以天计 2 慢性炎症 一般指慢性淋巴结炎 肿块较小 病程较长 无痛 触之滑动 3 淋巴结结核 多个淋巴结肿大 进而融合成团块状 干酪样坏死形成寒性脓肿 3 肿瘤 1 良性肿瘤 单个圆形肿块 质地中等 境界清楚 活动度较好 生长缓慢 B超检查多呈实性 常见有 神经鞘瘤 颈动脉体瘤 腮腺混合瘤 颌下腺混合瘤 甲状腺腺瘤等 2 恶性肿瘤 初为单个 迅速发展为多个 融合成团块状 质硬 不易推动 病程常仅数周或数月 恶性肿瘤又分原发性和转移性 常见有 唾液腺恶性肿瘤 甲状腺癌 淋巴瘤等 四 颈部肿块的诊断1 病史分析 年龄 性别 肿块存在的时间 肿块的发展速度以及肿块有无疼痛等 Skandalakis等提出 7 字规律 即7天者多为炎症 7个月者多为肿瘤 7年者多为先天性肿块 2 检查方法 1 理学检查 肿块部位 数目 大小 形状 表面皮肤颜色 肿块质地 边界 有无压痛 活动度 波动与搏动 有无血管杂音 2 穿刺针吸活检 安全 方便 快速 创伤性小 阳性率可达80 有较高的诊断价值 3 超声检查 鉴别囊实性 肿块数目 有无被膜 与邻近组织的关系等 4 影像检查 X平片 CT MRI等 5 切除或切取活检 经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法 搏动性肿块禁忌切检 附 颈部肿块80 的规律 仿Skandalakis 颈部肿块20 甲状腺肿块80 非甲状腺肿块20 炎性及先天性肿块80 新生物20 良性肿瘤80 恶性肿瘤20 原发性肿瘤80 转移性肿瘤20 原发灶在锁骨下区80 原发灶在锁骨上区 五 颈部各区常见肿块的鉴别诊断 一 颌下三角区1 涎石病及慢性颌下腺炎 1 临床上二者多并存或互呈因果关系 以中年男性多见 表现为颌下腺肿大 质地变硬 并且多为单侧受累 2 症状 涎石病最早出现的症状为阻塞症状 在进食时 尤其以进酸性食物时腺体肿大 胀痛 称之为涎绞痛 慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛 口腔内常感有咸味 待颌下腺导管阻塞时 亦可发生涎绞痛 3 检查 肿大之腺体可有压痛 颌下腺导管口常有红肿 挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出 口底扪诊可触及呈条索状的导管 或可扪及导管内的结石 4 X线检查或造影 阳性结石X线咬合片可显影 阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续 慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐 扩张或狭窄 分支导管扩张 形成所谓雪花状或葡萄状的影像 2慢性淋巴结炎 1 临床上表现为颌下区无痛性肿块 有时大 时小 反复肿大的发作病史 无腺体导管阻塞症状 2 肿块位置表浅 数日可能有多个 呈串珠状 可活动 腺体导管口粘膜正常 3 结核性淋巴结炎还可以有 a 血沉加快 b OT试验阳性 c 可有低热 盗汗 d 试验性抗结核治疗有效 3 颌下腺囊肿和舌下腺囊肿颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见 而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区 应当加以注意 其鉴别点如下 1 仔细观察口底有无肿胀 用手指轻压颌下区肿块 如口底出现有波动感的囊肿 即可确定为舌下腺囊肿 2 二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性 但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠 3 有时如无法在术前确定囊肿来源 可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系 最后确诊 4 颌下淋巴管瘤淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型 海绵型和囊肿型三种 发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤 1 位置靠近颌下三角后缘 患处明显肥大畸形 多为无痛性肿胀 2 早期质地柔软 压迫可有部分回缩 但体位试验阴性 晚期肿块可变硬 3 穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液 不含胆固醇结晶 淀粉酶试验阴性 以资与腮裂囊肿 颌下腺囊肿鉴别 5 腮裂囊肿 1 多见于青壮年 肿块生长缓慢 质地柔软 有波动感 但无搏动 2 病人多无自觉症状 如发生上呼吸道感染时 肿块可骤然增大 并可有疼痛 且向腮腺区放射 3 穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体 多数含胆固醇结晶 继发感染后穿刺液则呈脓性 4 囊肿破溃后可引起长期不愈 形成腮裂瘘 6 颌下腺肿瘤 1 发病年龄在50岁上下 恶性者年龄更大一些 症状多为无痛性 肿块呈进行性增大 病程自数月至20年以上不等 但恶性者很少有超过2年以上的 低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些 2 恶性肿瘤多于良性肿瘤 55 45 良性肿瘤中95 为多形性腺瘤 恶性肿瘤中35 为腺样囊性癌 其次为恶性混合瘤 粘液表皮样癌各占20 左右 其余25 为表皮样癌 腺癌 未分化癌和腺泡细胞癌等 3 颌下腺恶性肿瘤除病程较短 晚期可有疼痛外 其临床表现与良性肿瘤相似 临床上诊断有一定困难 以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70 左右 确诊多靠冰冻切片 二 颈动脉三角区1 颈动脉体瘤 1 较少见 在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块 生长缓慢 常有数年病史 2 检查见肿块位置较深 质地较硬 可左右移动但不能上下移动 在肿块上可扪及传导性搏动 听诊时可闻及杂音 压迫颈总动脉肿块不缩小 部分病例肿块可向咽部突出 3 颈动脉造影可见颈内 外动脉分叉部角度增大 角的顶端由锐角变为钝角 4 B超 CT检查在确诊时具有重要意义 特别是CT检查 可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系 2 颈动脉瘤 1 极为罕见 可见于颈总动脉分叉处或颈内 颈外动脉干 2 肿块不能被拉动 有明显搏动感及杂音 压迫其近心端动脉 肿块可缩小 3 颈动脉造影可见患部呈囊性扩大 B超显示与颈动脉相连的囊性影像 CT检查更有助于确诊 3 神经鞘瘤 1 临床上以中年人多见 表现为圆形或卵圆形 初起时质地坚韧 长大后容易粘液变 质地变软 2 触诊时肿块可沿神经轴左右移动 但不能上下移动 较大的肿瘤可有囊肿样感觉 本区的神经鞘瘤多来自迷走神经 如来自感觉神经可有压痛和放射痛 3 穿刺可抽出陈旧性血性液体 不凝固 三 颈侧区1 囊性肿块 1 腮裂囊肿 颈侧区亦为好发部位 2 囊性水瘤 临床上以儿童多见 尤其以2岁以内男性幼儿好发 本病90 在颈侧部 生长缓慢 无自觉症状 触诊有波动感 但体位试验阴性 透光试验阳性 穿刺可吸得清亮的淋巴液 3 海绵状血管瘤 本病属先天性疾患 临床上如位置表浅 可使表面皮肤呈兰色或紫色 如位置深则皮肤颜色正常 触诊肿块边缘不清 既有压迫性 又有回复性的特点 仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石 体位移动试验阳性 穿刺可吸得可凝固的血液 2 实质性肿块 1 转移癌 颈部出现实质性 位置较固定的肿块 按照80 规律 应高度怀疑转移癌的可能 及时准确地寻找原发灶 对早期治疗 提高病员生存率十分重要 按80 规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶 按淋巴引流的区域寻找原发灶 颈部淋巴结分区 1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区 2002年AJCC增加第 区 即前上纵隔淋巴结 原发癌颈淋巴结转移规律 穿刺抽吸或手术活检 根据病理 肿瘤细胞类型 结合转移灶部位 寻找原发灶 在原发灶隐匿的颈部转移癌 应进行系统有重点的全身检查 B超 CT 核磁共振都可有选择的应用 2 颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎 须除外其他疾病 尤其是转移癌后 方可下此诊断 并要定期检查 以免误诊 3 恶性淋巴瘤 以青壮年多见 主要表现为多发性淋巴结肿大 逐渐互相融合成团 不移动 全身症状明显 如局部疼痛 头痛 咽吞困难 咀嚼困难 鼻塞 气短等 很快出现发热 消瘦 贫血 盗汗等症状 确诊主要靠活组织检查 血沉 血清碱性磷酸酶检查 骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值 四 颈后区 1 脂肪瘤 1 临床上多表现为无痛性 生长缓慢的圆形肿块 2 触诊表现呈分叶状 质软 基底大 活动度小 界限不清 有假波动感 3 穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质 2 纤维瘤 1 亦为无痛性 生长缓慢的圆形肿块 2 触诊表面光滑 质地较硬 活动度大 界清 和周围组织无粘连 以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点 尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进一步探讨 五 颈前正中区1 甲状舌管囊肿 1 本病属先天性疾病 故多见于1 10岁儿童 囊肿多在颈正中线舌骨上下部 尤以舌骨上区为多 一般无自觉症状 2 肿块质软 界清 和表面皮肤无粘连 但可随吞咽活动 伸舌试验阳性 3 穿刺液为黄色 透明微混浊或粘稠 易继发感染 感染后内容物即为脓性液体 2 皮样 表皮样囊肿 1 好发于儿童或青年 尤以颏下区多见 肿块生长缓慢 无自觉症状 2 肿块质地中等 界清 和表面皮肤无粘连 触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉 3 穿刺可抽得乳白色豆渣样物质 4 二者临床上难以鉴别 最后确诊靠病理切片 囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者 为皮样囊肿 囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者 则为表皮样囊肿