手足口病教学课件ppt.ppt

手足口病 手足口病 手足口病 Hand foot mouthdisease HFMD 是由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 2008年5月2日 手足口病被列为法定丙类传染病少年儿童和成人感染后多不发病 但能够传播病毒引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型 EV71 和A组柯萨奇病毒 CoxA 埃可病毒 Echo 的某些血清型 人肠道病毒血清型 病原学 20多种肠道病毒可致病柯萨奇病毒A组的16 4 5 9 10等型 B组的2 3 4等型 埃可病毒4 6 9 11等型 肠道病毒71型 分为A B C3个基因型 其中B型和C型又进一步分为B1 B2 B3 B4以及C1 C2 C3 C4亚型 等 以柯萨奇病毒A16型 CoxA16 和肠道病毒71型 EV71 最为常见 手足口病的病原学 70年代前 主要为CoxA16引起 随后EV71逐渐增多 日本病原学研究证实有CoxA16变异株出现我国80年代以CoxA16为主 89年从成人病人分离出EV71型 1998 1999年流行 各地报导均以EV71型为主有报导CoxA5 10 19型 ECHO及Cox 组某些型也可引起手足口病 病原学 属微小RNA病毒科 picornaviridae 无外壳 正20面体 直径20 30nm 单链RNA 耐酸 在PH3 5仍然稳定 75 酒精 5 来苏对肠道病毒没有作用 对乙醚有抵抗力 20 乙醚 4 作用18 仍保留感染性 病毒结构中不含脂质 对紫外线及干燥敏感 氧化剂 高锰酸钾 漂白粉 甲醛 碘酒能使其灭活50 可被迅速灭活 病毒在4 可存活1年 在 20 可长期保存 在外环境中病毒可长期存活 传染源 人是本病的传染源 患者 隐性感染者和无症状带毒者流行期间 患者急性期 病人粪便排毒3 5周 咽部排毒1 2周流行间歇和非流行期 健康带毒者和轻型散发病例 传播途径 空气飞沫传播 患者咽喉分泌物 唾液中的病毒日常接触传播 唾液 疱疹液 粪便污染的生活用品水源传播 接触被病毒污染的水源经口感染医源性传播 门诊交叉感染 口腔器械消毒不严 易感人群 普遍易感 隐性感染与显性感染之比为100 1 受感染后可获得免疫力成人多通过隐性感染获得抗体患者主要为儿童 3岁年龄组发病率最高 4岁以内占85 95 流行特征 地区分布 极为广泛 无严格地区性季节分布 四季均可发病 冬季发病较少见 夏秋季多见流行方式 暴发流行后散在发生 流行期间 托幼机构易发生集体感染 流行概况 全球性传染病 世界大部分地区均有流行1957年在加拿大首次报告 新西兰Seddon于1957年最早加以描述 1958年加拿大 obinson从患者粪便和咽拭中分离出 oxA16 同时患者血清抗体有四倍增长 初步查明 oxA16为本病病原1959年提出HFMD命名英国 美国 日本 新加坡 我国台湾 天津 山东均曾发生手足口病流行 2008年4月安徽阜阳发生手足口病疫情 2008年3月27 31日 安徽省阜阳市第一人民医院陆续收治5名临床表现为重症肺炎的患儿 均经抢救无效死亡3月31日安徽省CDC和省儿童医院临床专家赴现场调查 4月4日 省卫生厅派出第二批调查组 并组织疫情研讨会4月15日 安徽省卫生厅报告卫生部 卫生部派出了流行病学 实验室检测专家 临床专家赴阜阳现场 开展流行病学调查和现场防治工作 4月23日专家组向卫生部正式报告 明确此次疫情主要由肠道病毒EV71型感染所致的手足口病 丙类传染病发病数第三位 死亡数第一位 2005 2008年北京市手足口病流行趋势 2007年 2008年北京市发病季节对照图 2008年北京市区县手足口病发病情况图 北京市2008年手足口病年龄组情况图 手足口病职业分布图 EV71特点 EV71较强的传染性 爆发 流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制 病情加重突然 EV71致病机理 EV71病毒主要是通过口腔进入消化道 病毒首先在咽和肠道淋巴组织进行繁殖扩增 然后通过形成病毒血症进行扩散 进一步在网状内皮细胞中扩增 最终侵犯脑膜 脊髓和皮肤等靶器官 病毒的潜伏期大约为2 10d 常见为3 7天 但是患者或亚临床感染者的粪便和含漱液中的排毒期可达数个星期 EV71感染手足口病 咽峡炎 病毒侵袭 脑脊髓炎 神经源性反应 肺 心损害 非炎性损害 死亡或后遗症 康复 临床表现 潜伏期 一般2 7 急性起病 约半数病人有发热 多在38 左右 初期有轻度上感症状手足口表现口腔粘膜疹出现较早 初为粟米样斑丘疹或水疱 周围有红晕 舌及两颊部 唇齿侧也常发生手 足 肛周等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹 斑丘疹在5 左右由红变暗 然后消退 疱疹呈圆或椭圆形 扁平凸起 内有混浊液体 长径与皮纹走向一致手 足 口病损在同一患者不一定全部出现疱疹性咽峡炎 皮疹特点 皮疹呈离心性分布 四肢皮肤多见 躯干较少 皮疹常孤立存在 很少融合 早期为斑丘疹 成熟皮疹介于丘疹和疱疹之间 看起来 四不象 即不像蚊虫叮咬疹 不像药物疹 不像口唇疱疹 不像水痘疹皮疹还有 四不 特点 即不痛 不痒 不结痂 不留疤皮疹颜色接近皮肤或稍红 有时望诊有困难 但触诊很容易 触摸皮疹是一种实性 有质感 稍突出的小皮疹 重症病例表现 少数病例 尤其是小于3岁者 可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 病情凶险 可致死亡或留有后遗症 1 神经系统 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 肢体肌阵挛 眼震 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 危重病例可表现为昏迷 脑水肿 脑疝 2 呼吸系统 呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 口吐白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 3 循环系统 面色苍灰 皮肤发花 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 重症病例早期识别 3岁以下持续高热不退 精神差 呕吐 肢体肌阵挛 肢体无力 抽搐 呼吸 心率增快 出冷汗 末梢循环不良 高血压或低血压 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 重症手足口病临床分期探讨 目前尚没有公认的分期标准 有台湾学者提出如下分期 供大家参考第一期 上呼吸道感染 手足口病第二期 神经症状 脑膜脑炎 脑脊髓炎第三A期 高血压 肺水肿出血第三B期 低血压 心脏衰竭第四期 恢复期 我国部分专家基本认可台湾学者分析的临床过程 但认为第三期A B两个阶段在临床上是一个短暂的连续过程 不易区分 可以合并 因此建议手足口病的分期为手足口病期脑膜脑炎期心肺衰竭期恢复期上述分期方法还需要获得更多专家共识 实验室检查 血常规 普通病例白细胞计数正常 重症病例明显升高 中性比例一般正常生化检查 部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 重症病例血糖升高脑脊液检查 外观清亮 压力增高 白细胞增多 危重病例多核细胞可多于单核细胞 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常病原学检查 CSF 疱疹液特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查 特异性IgM抗体检测阳性 IgG抗体4倍升高 物理学检查 胸片 重症病例表现为双肺纹理增多 网格状 点片状 大片状阴影 部分病例以单侧为著 快速进展为双侧大片阴影磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 诊断 一 临床诊断病例急性起病 发热 手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹 臀部或膝盖也可出现皮疹 皮疹周围有炎性红晕 疱内液体较少 口腔粘膜出现散在的疱疹 疼痛明显 部分患儿可伴有咳嗽 流涕 食欲不振 恶心 呕吐和头疼等症状 重症病例 1 有手足口病的临床表现 同时伴有肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等 2 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现 但有发热伴肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等 二 实验室诊断病例 临床诊断病例符合下列条件之一 即为实验室诊断病例1 病毒分离自咽拭子或咽喉洗液 粪便或肛拭子 脑脊液或疱疹液 以及脑 肺 脾 淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒2 血清学检验病人血清中特异性IgM抗体阳性 或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高 3 核酸检验自病人血清 脑脊液 咽拭子或咽喉洗液 粪便或肛拭子 脑脊液或疱疹液以及脑 肺 脾 淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸 重症手足口病的标准 至少具备下面三个系统中的一项 才能诊断重症 1 神经系统表现 精神萎靡 嗜睡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力或瘫痪 脑膜刺激症 腱反射减弱或消失 严重者出现频繁抽搐 昏迷 脑水肿 脑疝 2 呼吸系统表现 呼吸急促 呼吸节律改变 口唇紫绀 口吐白色 粉红色或血性泡沫痰 3 循环系统表现 心率增快或缓慢 四肢发凉 指 趾 发绀 血压升高或降低 对仅有高热 外周血血细胞升高或降低 血糖升高的患者 仅给予密切观察 而不诊断重症手足口病 手足口病病例的监测 重症手足口病病情发展快 少数患者预后不佳 但患者病情的加重都有先兆 都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现危重病例 及时调整治疗 阻断病情进展 一 为每一位患儿 量身订制 监测表本病多见于小儿 多数无法准确主诉其症状 查体不配合 密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同 需要监测的指标及频率也各不相同 要为每一位患儿 量身订制 监测表 入院早期 病情较轻的患者可以8小时监测一次 严重者可以每6小时 4小时甚至2小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测 二 监测指标血压 心率 血氧饱和度 血糖 四肢皮肤循环体温 精神状态 进食情况 频繁呕吐 肢体抖动或无力 抽搐 紫绀 肺部罗音血象 胸片 血气及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会 治疗原则 早发现 早治疗最为关键及时采样 做病毒学检测 咽拭子 疱疹液 脑脊液 血液标本对症处理酌情应用丙球 免疫支持普通病例预后良好 多在一周痊愈 脑脊髓炎的治疗 脱水 20 甘露醇0 5 1 0g kg 次快速静点 每4 8小时一次 酌情调整给药间隔及剂量 也可在两次甘露醇之间穿插甘油果糖镇静 止惊治疗 10 水合氯醛灌肠 0 25 0 5ml kg 次 地西泮0 1 0 3mg kg肌注 8小时内最大剂量0 6mg kg 躁动抽搐明显可予0 25 0 5mg kg 次静脉推注 苯巴比妥镇静剂量2mg kg 次 抗惊厥剂量2 5mg kg 次糖皮质激素 有明显的抗炎作用 在减轻脑细胞水肿 降低体温 改善症状方面有较明显的效果 地塞米松0 2 0 5mg kg d 疗程3 5天 甲基泼尼松龙一般用于严重病例的短期大剂量冲击治疗 10 20mg kg d 分1 2次静脉滴注 急性弛缓性瘫痪的治疗 患肢的功能锻炼 患者应尽力主动活动患肢 休息时患肢处于功能位 同时家属应活动 按摩患者的肢体和肌肉鼠神经生长因子 NGF 促进中枢及周围神经元的生长 再生 多在急性期 大约发病7天 后使用 成人用量为9000AU 18ug 肌内注射 每日1次 4周为1疗程 儿童用药也很安全 一般用于大于1月龄患儿 用量可以减为隔日1次或每周2次 15天为1疗程 神经节苷脂 GM1 可促进受损神经功能的恢复 多用于中枢神经系统病变的治疗 20 40mg d 肌内注射或缓慢静脉注射 2周为1疗程 可治疗1 3个疗程 还可辅以维生素B1 B12 高压氧治疗也有一定疗效 循环障碍治疗 及时应用糖皮质激素冲击治疗 阻止体循环血容量再分布至肺循环 常用甲基强的松龙用量10mg 20mg Kg 应用后评价冲击效果 效果不佳可重复给药 体循环改善后 就不再冲击治疗给予米力农强心 扩血管 首剂25 g 50 g kg 10分钟后按0 375 0 75 g kg min 持续静脉泵入给予暖水袋四肢保暖 改善微循环 预防 加强监测 做好疫情报告 及时发现病人 积极采取预防措施托幼机构做好晨检 对疑似病人 及时隔离治疗被污染的日用品及食具等应消毒 患儿粪便及排泄物用3 漂白粉液浸泡 衣物暴晒 室内通风换气做好环境 食品卫生和个人卫生 饭前便后要洗手 预防病从口入 医疗机构预防交叉感染 医院应专辟诊室或诊台接诊 防止交叉感染诊疗 护理每一位患儿后 认真洗手或手消毒诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒医务人员如有疑似肠道病毒感染时 应暂停接触病人专室收治患儿使用过的物品消毒