围术期的液体管理.ppt

山东大学齐鲁医院麻醉科类维富 围术期的液体管理 循环功能保持常态的前提 心泵功能 血管张力 有效循环容量 人体水分的分布比例 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分 WaterasaPercentageofBodyWeight Source Taylor Lillis LeMone page1273 when Specialpatient 围术期输液的主要目的 维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水 电解质和酸碱的平衡血液稀释 节约用血维持正常止血功能特殊用药的给予 血容量 bloodvolume 60 65ml kg15 inthearterialsystem85 inthevenoussystem 有效循环血容量 effectivecirculatingvolume 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分 1 渗透 作用 Osmosis 体液从低浓度区域移向高浓度区域2 扩散或弥散 Diffusion 溶质由高浓度区域移向低浓度区域3 主动转运 Activetransport 物质借助于能量通过细胞膜 从低浓度区域移向高浓度区域4 过滤 Filtration 从高压区域移向低压区域 体液和电解质在体内各间隙移动的方式 StarlingHypothesis 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果 BHP 血液静水压BOP 血液胶渗压IFHP 间质液静水压IFOP 间质液胶渗压 动脉端 静脉端 BHPBOPBHPBOP30mmHg28mmHg15mmHg28mmHg IFHPIFOPIFHPIFOP0mmHg6mmHg0mmHg6mmHg 8mmHg 7mmHg 主要取决于所选的液体 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分 晶体和胶体的定义 晶体 溶质分子或离子小于1nm1光束通过时不产生光反射现象如氯化钠 葡萄糖等胶体 溶质分子大于1nm1光束通过时出现光反射现象时如白蛋白 羟乙基淀粉等 5 葡萄糖液1000ml 细胞内水分667ml 总体内水分1000ml 细胞外水分333ml 血管外水分250ml 血管内水分83ml 血管内水分250ml 细胞外水分1000ml 血管外水分750ml 体内总水分1000ml 细胞内水分0ml 平衡盐液1000ml 血管内水分625ml 细胞外水分2500ml 血管外水分1875ml 体内总水分1000ml 细胞内水分 1500ml 3 Nacl1000ml 血管内水分1000ml 细胞外水分1000ml 血管外水分0ml 体内总水分1000ml 细胞内水分0ml 5 Albumin1000ml 术中输液需解决的五个问题 用量 性质 时机 速度 特殊 一 液体量的计算 复苏RESUSCITATION 维护MAINTENANCE NUTRITION Crystalloid Colloid 1 Replaceacuteloss hemorrhage GIloss 3rdspace etc 补充有效循环量 1 Replacenormalloss2 Nutritionsupport损耗和营养支持 ELECTROLYTES 围手术期液体量的估算 维持性隐性需液量 补偿性液体需要量 术前液体损失量 术中液体损失量 显性损失量 1 10kg 4ml kg hr11 20kg 2ml kg hr21 kg 1ml kg hr 尿量出血 1ml h kg水分 1 50kg 4hr 200ml 400ml 200ml 1ml 30kg 10hr 900 尿量500出血 50公斤成年男性病人 中等大小手术 手术时间4小时 术中补液量的计算 小手术 4ml kg hr中手术 6ml kg hr大手术 8ml kg hr 6ml 50kg 4hr 1200ml 2800 二 液体种类的选择 常用的液体种类 晶体液 氯化钠 葡萄糖等胶体液 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐 缩合葡萄糖晶 胶复合液 液体的选用原则 效能 扩容的能力 持续时间安全性 过敏 毒性 干扰凝血特性 理化性质等性能 价格 物美价廉 扩容效果 指在血管内的停留时间和存留量 主要由分子量和代谢速度决定 临床需要不同扩容效果的制剂 不同液体容量效力的比较 大量输注平衡液的问题 难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿 脑水肿 肺水肿 肠道水肿 DiaspirinCross LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode FrankelHL JTrauma 1996 Normal Ringer sLactate MajorEdema 胶体液的选择 扩容效果好 增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少 如何选择 理想胶体液的条件 快速补充血容量 增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显影响 改善氧供和器官功能 在体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 明胶1915右旋糖酐1945血定安 琥珀明胶 1965B Braun706代血浆1970Chinese海脉素 聚明胶肽 1972Hoechst羟乙基淀粉 HES450 0 7 1974Fresenius贺斯 HAES steril 200 0 5 1980FreseniusB BraunAbbott万汶 HES130 0 4 2000Fresenius 人工胶体液的发展历史 贺斯类同制品1995 VolumeEffectofHESandGelatinsafterinfusion PlasmaVolumeExpansioninmL Krolletal 1983 3 5 Gelatin与6 HES200 0 5的容量效力 ml 570ml 650ml 330ml 690ml 150ml 680ml 50ml 640ml Kr lletal 1993 6 贺斯与3 5 明胶的容量效力比较 贺斯与明胶的容量效力比较 1 1等容血液稀释6 贺斯的初始容量效力100 70 的容量效力可持续4 8h明胶的初始容量效力70 仅维持1 2小时 DistributionofHESandGelatins4hoursafterinfusion Colloidconcentrationin Kohler 1982 Klin Wechenchir 30 55 多余的部分去哪里了 注射4小时后不同血浆代用品的血清浓度 贺斯和明胶的药代动力学 K hleretal 1982 平均分子量Mw200 000D80 颗粒介于13 000D 800 000D 贺斯分子量的分布 高分子量成分血清淀粉酶降解中分子量成分血清淀粉酶降解低分子量成分主要经肾排出 与血管内液体结合扩充有效循环量 HES分子的降解及转归 低分子成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性高分子量成分不断降解补充 平均分子量变化与扩容稳定性关系 200 000D 70 000D 4小时 休克时受损毛细血管发生滲漏造成循环量丢失和组织水肿贺斯有阻塞毛细血管滲漏效应 髋关节置换手术中胶体的使用 Fa mannetal 1994 3253ml 2704ml 贺斯与明胶的临床资料 肝移植手术中的胶体使用 11375ml 7562ml Kaidomaretal 1996 贺斯与明胶的临床资料 结果一为达到目标CVP和MAP 贺斯的用量显著少于明胶 6 贺斯 HES200 0 5 3瓶6 HES70 0 5 4瓶改良明胶 5瓶 ml Boldtetal 2000 贺斯与明胶的临床资料 结果二 下列指标无显著性差异 血流动力学 血液稀释情况 凝血 肾 肝 肺功能 贺斯与明胶的临床资料 结论与贺斯相比 从经济学角度考虑 使用明胶没有益处 结果一为达到目标CVP 给予贺斯6 HES200 0 5的用量显著少于明胶的用量 贺斯6 HES200 0 5 4bottles6 HES70 0 5 5bottles明胶 6bottles ml Huettneretal 2000 贺斯与明胶的临床资料 结果二下列指标无显著性差异 出血 异体血制品应用 第VIII因子 威尔崩登因子 血小板凝血功能 贺斯与明胶的临床资料 贺斯 706ml 与明胶 975ml 在外科病人的血流动力学比较 对于低血容量和休克患者 贺斯更有效维持血容量和循环稳定 保障氧供 贺斯对凝血的影响 6 贺斯在推荐剂量内对止血无明显不良影响 贺斯10 对止血的影响类似白蛋白 红细胞压积 血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的效应 对凝血机制干扰小 过敏反应 多中心临床研究 20 000病例 Laxenaireetal 1994 0 345 0 273 0 099 0 058 结论 明胶在用于下列情况时应特别慎重 常规液体复苏 容量替代术前自体血回输的血液稀释 羟乙基淀粉被认为是 更安全 的选择 它可用于过敏反应的急救 明胶使用后出现心功能衰竭的病例 过敏反应 Ong SingaporeMedJ 2001 将 进口 的皮革垃圾提炼成明胶后卖给食品和制药厂家成为它们产品的主要原料2003年12月18日重庆经济报 有关明胶原料生产的新闻 心脏手术中明胶的过敏反应8个心脏外科中心23例心外科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因药物过敏或过敏样反应的发生率 抗生素30 明胶26 肌松药17 Prostamin13 血制品9 吗啡4 过敏反应 Fordetal 2001 大多数过敏或过敏样反应的触发原为抗生素或明胶 免疫反应 免疫反应 明胶使用后的变态反应髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭可能的发生机制 明胶对激肽系统 尤其是缓激肽 的激活 直接或间接诱发血管扩张 可能参与全身炎症反应综合征 SIRS 明胶诱发组织胺释放 过敏反应 O Sullivanetal Anaesthesia2001 已知对尿素胶联明胶 海脉素 过敏的病人对改良明胶 佳乐斯 也同样过敏 与明胶类物质间的交叉过敏反应也存在 儿童期使用含明胶的疫苗 产生了抗明胶IgE 再次应用出现抗原抗体反应 明胶交叉过敏反应 Russeletal 2002 研究方法 23例病人使用6600ml3 贺斯HES 23例病人使用11000ml明胶结果 组间无差异 对肾功能的影响利尿作用 血肌酐 尿素 Fassmann Dissertation 1994 结论 贺斯与明胶的肾脏安全性相同 不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响研究方法 20例明胶 20例HES70 0 5 20例贺斯HES200 0 5 allscheduledformajorabdominalsurgery 结果 对肾功能影响无差异 对肾功能的影响利尿作用 血肌酐 尿素 Fassmann Boldtetal 1999 结论 贺斯与明胶的肾脏安全性相同 贺斯来源于天然植物贺斯具有优秀的扩容效力贺斯的安全性高过敏反应发生率最低对肾脏无直接毒性对凝血功能影响小具有独特的附加价值优良效价比 小结 三 输液的时机和速度 扩容原则 尽早 麻醉诱导或硬膜外穿刺足量 第1小时20 30ml kg 补充禁食 血管扩张量 晶 胶 1 3 1次序 少量晶体液 250 500ml 胶体液扩容 20 25ml kg 晶体液维持监测 评估组织灌注状态 行剖宫产手术的足月妊产妇椎管内麻醉前行预扩容处理LR1500ml6 HES500ml30min6 HES1000ml UeyamaH etal Anesthesiology1999 91 1571 6 L 预扩容前后心输出量测定 UeyamaH etal Anesthesiology1999 91 1571 6 椎管内麻醉后低血压发生率 UeyamaH etal Anesthesiology1999 91 1571 6 组织灌注状态评估 精神状态尿量 脉搏波外周静脉充盈 毛细血管充盈皮肤温度 中心温度酸碱平衡状态 胃粘膜内pH值混合静脉血氧饱和度氧递送CO CaO2血清乳酸 氧饱和度图型分析 扩容的目标 Hb 8 10gm HCT 25 30 CVP25gm L血浆K Na Cl Ca Mg 正常防止负荷过度 四 特殊情况 高风险手术中的胶体使用研究方案 单中心前瞻性随机双盲对照研究146例病人两组结果6 贺斯明胶胶体使用1500ml2000mlp 0 026ICU治疗天数4天6天p 0 0 临床应用资料 Meiyer1998 心脏外科手术中胶体对血管外肺水的影响研究方法随机对照研究55例病人结果输注3 HES比20 的白蛋白或明胶产生的血管外肺水量都少 临床应用资料 Boldt1986 贺斯与明胶在创伤复苏中的应用研究方案 45例严重创伤病人使用贺斯的益处 减少毛细血管漏症状 显著改善气体交换 显著降低血清C反应蛋白 炎性因子 减少ICU治疗天数 临床应用资料 Allison2000 贺斯与明胶用于腹主动脉瘤修复研究方案22例择期行腹主动脉瘤修复的病人使用贺斯的益处 胶体用量少于明胶 3升贺斯对比4升明胶 脏器灌注更好 显著降低血清C反应蛋白 在明胶组有更多的系统炎性反应 临床应用资料 Rittoetal 2002 胶体液和晶体液的比较 ValanovichV 复习八篇文献 对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析 结果 接受胶体液复苏死亡率较晶体液复苏的减少5 7 分成创伤 脓毒血症组择期手术组 死亡率减少12 3 晶体液死亡率增加7 8 贺斯的优势扩容效应强和维持时间长防治毛细血管渗漏贺斯无法解决的问题难以提高血液携氧能力无法改善凝血功能强调合理输血 总结 输液用量粗略计算胶 晶 1 1 3先扩后补一举两得节约用血稳定循环加强监测 保证安全特殊情况 灵活判断 谢谢