呼衰病人的护理ppt课件.ppt

内科护理学 邵阳医专 孟共林 第十一节 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症疾病病人的护理 一 呼吸衰竭定义 指各种原因引起肺通气和 or 换气功能障碍 不能进行有效的气体交换 造成机体缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 因而产生一系列病理生理改变的临床综合征 即PO 50mmHg 为呼吸衰竭 分型 型 衰竭 仅缺氧 PO 50mmHg 按发病的缓急分为 急性呼衰 慢性呼衰 原有呼吸道疾病的基础上并发 慢性呼吸衰竭 是在原有肺部疾病基础上发生 最常见病因为COPD 病因与发病机制 一 病因COPD 支气管哮喘 各种慢性肺部感染 矽肺 弥漫性肺纤维化 胸廓畸形 大量胸腔积液等 病因与发病机制 二 发病机制1 肺泡通气不足肺泡通气不足可引起缺O 和CO 潴留 2 通气与血流比例失调正常成人肺泡通气与周围毛细血管血流比例应保持在0 8 才能保持有效的气体交换 V Q 0 8 则产生肺动 静脉样分流 V Q 0 8 生理死腔增大 V Q失调最终引起缺O 对CO 潴留影响甚微 3 弥散障碍弥散障碍主要影响氧的交换 慢性呼吸衰竭急性发作的诱因 呼吸系统急性感染 镇静安眠药 麻醉剂对呼吸中枢的抑制 CO 潴留病人给氧浓度过高 耗氧量增加 如寒战 高热 手术 合并甲亢等 缺O2和CO2潴留对机体的影响 1 对中枢神经系统的影响注意力不集中 智力减退 定向障碍 烦躁不安 神志恍惚 谵妄 甚至昏迷 2 对呼吸的影响对呼吸中枢有抑制作用 慢性呼吸衰竭病人要慎用 镇静药 止痛药 麻醉药 安眠药 缺O2和CO2潴留对机体的影响 3 对心脏 循环的影响心率加快 心搏量增加 血压上升 心力衰竭 心律失常 皮肤潮红 温暖 多汗 CO 潴留面容 面部潮红 温暖 多汗 球结膜充血水肿等 缺O2和CO2潴留对机体的影响 4 对细胞代谢 酸碱平衡和电解质的影响代谢性酸中毒 5 对肝 肾功能的影响肾功能障碍 少尿和氮质血症 6 对逍化系统的影响7 对血液系统的影响DIC等并发症 临床表现 1 呼吸困难最早最突出症状 胸闷 发憋 呼吸费力 喘息等是病人最常见的主诉 呼吸频率 节律和幅度均可发生变化 COPD 哮喘为呼气性呼吸困难 肺实质炎症 胸廓运动受限时表现为混合性呼吸困难 呼吸困难是呼衰的重要表现之一 临床表现 2 紫绀紫绀是缺氧的典型表现 缺氧性紫绀的产生机制是 周围循环毛细血管血液中还原血红蛋白增多超过每分升5g 舌头是观察肺性紫绀的最佳部位 临床表现 3 精神 神经症状肺性脑病 二氧化碳麻醉 表现 早期表情淡漠 注意力不集中 反应迟钝及定向障碍 晚期头痛 多汗 烦躁 白天嗜睡 夜间失眠 严重者有谵妄 昏迷 抽搐 扑翼样震颤 视乳头水肿 可因脑水肿 脑疝而死亡 临床表现 4 心血管系统症状血压升高 脉压增加 心动过速 严重缺氧 酸中毒时出现循环衰竭 血压下降 心律失常 心脏停搏 皮肤潮红 温暖 多汗 5 其他谷丙转氨酶升高 蛋白尿 红细胞尿 尿素氮升高 上消化道出血 实验室及特殊检查 1 血气分析动脉血气分析可作为诊断的依据 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg SaO2 75 pH低于7 35为失代偿性酸中毒 高于7 45为失代偿性碱中毒 2 电解质呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时 常伴有高钾血症 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时 常有低钾和低氯血症 实验室及特殊检查 3 痰液检查痰液涂片细菌培养4 其他肺功能肝功能肾功能 诊断要点 病程呈缓慢经过 并结合病史 诱因 临床表现判断 海平面平静呼吸时PaO2 60mmHg和 或 PaCO2 50mmHg 氧合指数 PaO2 300mmHg FiO2 治疗要点 1 通畅气道清除呼吸道分泌物口服或雾化吸入祛痰剂稀释痰液 补充液体 使痰液稀释 保持呼吸道的湿化 清除口腔 鼻 咽喉部及支气管的分泌物 对咳痰无力 神志不清 分泌物粘稠不易咳出 分泌物严重阻塞气道时 应进行机械吸引 缓解支气管痉挛支气管解痉药 肾上腺糖皮质激素 必要时采用气管插管或气管切开方法建立人工气道 治疗要点 2 氧疗氧疗是改善低氧血症的主要手段 一般将PaO 60mmHg定为氧疗的绝对适应证 3 增加通气呼吸中枢兴奋剂 尼可刹米洛贝林吗乙苯吡酮机械通气气管插管加机械通气 治疗要点 4 纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸性酸中毒主要治疗措施 积极改善通气 促使CO 排出 代谢性酸中毒主要是通过改善缺氧来纠正 若pH 7 20应给予碱性药 代谢性碱中毒主要因低钾 低氯引起积极补充氯化钾 精氨酸等 电解质紊乱低钾 低氯 低钠最常见及时纠正 治疗要点 5 积极控制感染慢性呼吸衰竭病人 年老体弱 反复住院治疗 较多使用雾化吸入 气管插管或切开以及机械通气等 经常使用抗生素治疗 发生院内获得性支气管 肺部感染机会多 病原菌大多为革兰阴性杆菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌 并且细菌的耐药性明显增高 治疗要点 经验性治疗首先选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 头孢他啶 头孢哌酮 哌拉西林 替卡西林 美洛西林等 必要时联合万古霉素 有真菌感染可能性 选用有效的抗真菌药物 明确致病菌和选用敏感有效的抗生素 治疗要点 6 并发症的防治休克上消化道出血DIC 护理诊断 问题 气体交换受损清理呼吸道无效焦虑营养失调 低于机体需要量有受伤的危险潜在并发症 重要器官缺氧损伤 如心力衰竭 逍化道出血 休克 肺心脑病等 护理措施 1 氧疗护理给氧浓度和给氧方法 型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度 50 或高流量 4 6L min 吸氧 型呼吸衰竭采取持续低流量 低浓度给氧 氧流量1 2L min 浓度在25 29 慢性呼吸衰竭病人最常用 简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧 有条件时可用面罩吸氧 护理措施 1 氧疗护理观察用氧效果吸氧后呼吸困难缓解 发绀减轻 心率减慢 表示氧疗有效 根据血气结果及时调节吸氧流量和浓度 以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉 护理措施 2 保持气道通畅多饮水 雾化吸入 湿化空气 应用化痰药物 有效咳嗽 排痰 改变体位 叩击背部 以利痰液排出 3 机械通气的护理 护理措施 4 观察病情变化询问呼吸困难 心悸等症状的变化 注意饮食 大小便 睡眠等情况 观测生命体征 意识状态 结膜水肿 皮肤粘膜完整性 辅助呼吸肌活动 肺部呼吸音及啰音变化 护理措施 检查心律不齐 腹部膨隆 肠鸣音 昏迷者应检查瞳孔 肌张力 腱反射及病理反射 血气分析 尿常规 血电解质检查结果 血氧饱和度监测 EKG监护 护理措施 5 配合药物治疗抗生素按时按量 观察药物疗效及副作用 呼吸兴奋剂保持呼吸道通畅 适当增加吸入氧浓度 静滴速度不宜过快 用药后注意呼吸频率 幅度及神志的变化 出现恶心 呕吐 烦躁 肌肉抽搐及时通知医生 严重者立即停药 慎用抑制呼吸类药物 护理措施 6 肺性脑病护理休息和安全绝对卧床休息 有意识障碍者 予床栏及约束带进行安全保护 必要时专人护理 病情观察定期监测动脉血气分析 密切观察病情变化 出现头痛 烦躁不安 表情淡漠 神志恍惚 精神错乱 嗜睡和昏迷等症状时 及时通知医生并协助处理 护理措施 吸氧护理持续低流量 低浓度给氧 氧流量1 2L min 浓度在25 29 防止高浓度吸氧抑制呼吸 加重二氧化碳潴留 加重肺性脑病 用药护理遵医嘱应用呼吸兴奋剂 观察药物的疗效和不良反应 护理措施 7 休息与活动明显低氧血症 限制活动量 活动量以不出现呼吸困难 心律增快为宜 呼吸困难明显 绝对卧床休息 取舒适卧位 如半卧位或坐位 护理措施 8 饮食护理抢救时常规鼻饲高蛋白 高脂肪 低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食 必要时给予静脉高营养 经口进食者 应少量多餐 进餐时应维持给氧 肠外营养时监测二氧化碳的变化 护理措施 9 皮肤 口腔护理取半卧位或端坐卧位 海绵圈间断置于骶尾部 对足跟部进行保护 保持床单清洁 干燥 柔软 口腔护理 防止口腔溃烂 10 心理 社会支持 护理措施 11 健康指导指导病人如何饮食 如何进行呼吸功能锻炼 如何提高体质 如何避免呼吸道感染等诱因 如何进行家庭氧疗 提醒病人发现病情加重立即就诊 急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 指病人心肺功能正常情况下 由于肺外或肺的严重疾病 如严重感染 休克 烧伤 严重创伤 DIC和大手术 而继发的急性 进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症性呼吸衰竭 诱发ARDS的致病高危因素 各种类型的严重休克 严重创伤 严重感染 肺脂肪栓塞 吸入有毒气体 误吸胃内容物 溺水 氧中毒 大量输血 DIC 急性胰腺炎 药物中毒 妊娠高血压综合征等 发病机制 主要是肺毛细血管内皮细胞的损伤 通透性增加和肺表面活性物质减少 ARDS主要的病理改变 肺含水量增多 肺广泛充血 水肿和肺泡内透明膜形成 主要有三个病理阶段 渗出期增生期纤维化期常重叠存在 临床表现 除原发病如严重休克 感染 创伤 大手术等相应的征象在基础疾病救治过程中 常在发病1 3天内 出现进行性呼吸窘迫 气促 呼吸频率大于35次 分钟 发绀 常伴烦躁 焦虑 出汗 早期两肺多无阳性体征 中期可闻湿啰音 晚期除广泛湿啰音外 可出现浊音及实变体征 实验室及特殊检查 1 X线表现可分为三期一期或早期ARDS发病24小时内 胸片显示可无异常 重者可见小片状模糊阴影 二期或中期发病l 5天 X线胸片显示以肺实变为主要特征 三期或晚期发病多在5天以上 两肺野或大部分呈均匀的密度增加 肺纹理呈网状或多发性肺脓肿 空洞形成及纵隔气肿 气胸等 实验室及特殊检查 2 血气分析PaO PaO FiO 变化是ARDS诊断的主要客观标准 顽固性低氧血症 PaO 60mmHg和PaO FiO 300mmHg 仍是临床常用的诊断依据 动态监测PaO 有进行性下降趋势 应高度警惕ARDS 实验室及特殊检查 3 呼吸功能测定动态测定肺容量 肺活量 残气 功能残气随病情加重均减少 肺顺应性降低 4 血流动力学测定肺动脉压增高 肺动脉压与肺毛细血管楔压差增加 诊断要点 急性起病 有致病的高危因素 呼吸窘迫 PaO 在氧疗的条件下进行下降 氧和指数在300或以下 X胸片显示两肺浸润阴影 临床排除左心衰或PCWP 18mmHg 治疗要点 1 氧疗一般均需高浓度 50 氧疗 氧疗无效时 应辅以机械通气 2 消除肺水肿控制液体入量 在保证血容量足够 血压隐定的前提下控制液体入量 一般以每日不超过1 5 2L为宜 使用利尿剂 促进水肿消退 输入血浆白蛋白 此措施应在ARDS后期进行 以提高胶体渗透压 实验室及特殊检查 3 心力衰竭给予小剂量洋地黄制剂 为一般洋地黄化量的1 2 2 3 4 肾上腺糖皮质激素主张早期 大剂量 短程治疗 5 补充营养给于鼻饲或全胃肠外营养 避免代谢功能和电解质紊乱 护理诊断 问题 见呼吸衰竭节 谢谢 病案分析病人 男 65岁 反复咳嗽 咳痰20余年 并伴逐渐呼吸困难11余年 反复发作双下肢水肿2年 因上呼吸道感染以上症状加重并出现躁动 查体 BP110 65mmHg 口唇发绀 桶状胸 双肺可闻及细湿性啰音 双下肢凹陷性浮肿 血气分析 动脉氧分压43mmHg 二氧化碳分压70mmHg 请思考以下问题 1 请解释病人出现发绀的原因 发绀的影响因素有哪些 2 针对病人的躁动 可否使用镇静药物 为什么 3 根据血气分析判断是否存在呼吸衰竭及类型 氧疗原则 并说出依据