劳动能力鉴定申请表(因病).doc

编号南宁市劳动能力鉴定申请表（因病或非因工伤残类）南宁市劳动能力鉴定委员会年 月 日亲爱的朋友：对您身患疾病我们致以诚挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。温馨提示：（一）提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、南宁市劳动能力鉴定申请表原件1份；2、患病者身份证复印件1份；3、疾病诊断证明书复印件1份；4、近三年门诊病历复印件1份；5、近两年住院病历复印件1份；6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等；（二）经审核符合鉴定条件的，需缴纳250元鉴定费，受理后在60日内作出劳动能力鉴定结论。注意事项:被鉴定人自行前往市第一人民医院体检，如果是精神病，必须到市第五人民医院体检；申请享受供养亲属抚恤金的，须提交供养人死亡证明及供养关系证明；精神分裂症患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年来的病历资料；智力发育迟钝患者须提供韦氏智力检查；癫痫病患者,要提供近两年的病历资料；脑梗塞、脑出血等神经内科病患者，最近一次病发须满半年后才可以申请鉴定，处在恢复期患者要待恢复期满后才能申请鉴定；冠心病、心肌梗塞等心脏病患者，若进行PIC介入手术的，需在手术后满1年才能申请鉴定；咨询电话：0771-5550112、5550965地址：南宁市桂春路南二里市人社局8楼814室。劳动能力鉴定申请表个人信息栏姓名： 性别： 年龄：一寸近期免冠彩色照片证件类型 居民身份证： 其他：身份证号码：联系电话（必填一项）： （手机） （固话）联系地址：邮编：单位信息栏单位名称：单位联系人： 联系电话：联系地址： 邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定： 2.再次鉴定 3.复查鉴定；4.其他申请理由 申请人签名或者签章：年 月 日 单位意见（盖章）：年 月 日 医疗机构意见：1. 伤（病）情及治疗经过 2. 体格检查 3. 辅助检查结果 4. 与伤（病）情有关的临床诊断专家： 医疗机构： （盖章）年 月 日填写说明：1.医疗机构要从本单位被南宁市劳动能力鉴定委员会聘用的医疗卫生专家中抽调3名专家对被鉴定人员进行体检；2.参加体检的专家要对被鉴定人员认真进行体检，并如实填写14项的内容（缺少任何一项不填写均不合格）；3.体检表上须三个专家签字并盖医务科章。申请劳动能力鉴定流程图（因病、非因工伤残类）被鉴定人医疗期满后，向南宁市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定申报材料初审：申请人向市劳动能力鉴定中心综合服务大厅提交申报材料在受理范围内缴费：缴纳250元/人次鉴定费（根据桂价费字1996109号规定）体检：被鉴定人需持南宁市劳动能力鉴定申请表及相关申报材料到指定医院进行鉴定体检。申请材料复审与受理：被鉴定人体检后将备齐的申请材料交回市劳动能力鉴定综合中心服务大厅，经审核后予以受理鉴定：市劳动能力鉴定中心按照劳动能力鉴定相关规定组织专家组鉴定结论：市劳动能力鉴定委员会审核专家组的鉴定意见并作出劳动能力鉴定结论送达：市劳动能力鉴定中心综合服务大厅通知申请人领取鉴定结论（凭身份证或单位委托书等有效证件领取）材料不齐补正材料在受理范围外不予受理材料齐全在受理范围外不予受理