2012年度新昌县新型农村合作医疗政策解读.doc

2012年度新昌县新型农村合作医疗政策解读来源： 新昌新闻网 作者： 2011年12月04日18:57:52 字号:大 小 打印 关闭分享到:浙江微博 新华微博 腾讯微博 新浪微博 人民微博 复制网址 更多 0 一、2012年度新型农村合作医疗主要政策 2012年度新农合政策以提高人均筹资标准和补偿比例为核心，主要体现在“一增三提高”四个方面： 1.增加人均筹资额度。人均筹资标准从去年的400元增加到480元，财政补助从280元增加到335元，农民个人统筹从120元增加到145元。 2.提高住院补偿比例。政策范围内的医疗费用补偿比例达到70以上。 3.提高住院补偿封顶线。住院和特殊病种门诊补偿最高支付限额从7万元提高到8万元。 4.提高新农合管理水平。推行新农合基金支付方式改革，逐步实行省市定点医院实时补偿。 二、新农合的参加对象 新型农村合作医疗的参加对象为未参加城镇职工或居民基本医疗保险的下列人员： 1.本县户籍的农业人口；本县户籍无固定职业的农转非人员，因土地征用而农转非人员。 2.具有有效居民身份证的县外农民与本地农民结婚，因故未能把户口迁入，也可因本人要求参加合作医疗。 3.本县农村户籍新生儿、婚嫁县外迁入、依法服兵役人员、复员退伍军人、刑释解教人员凭有关证件在年度内可以申请动态参合。 三、参合人员资金的筹集办法 1.参合对象以户为单位，每人统筹145元，2011年12月20日为缴费截止日，中途不办理参合补（动态参合对象除外）退手续。 2.低保五保，重点优抚对象，低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人的个人统筹金由县财政支付。 3.十四周岁以下农业户口的儿童，凭独生子女父母光荣证，其个人统筹金由县财政支付50%。 4.在2011年12月20日前12个月内参加过无偿献血的农民，凭无偿献血证，其个人统筹金由县临床用血互助金支付。 四、新农合医疗费用补偿标准 1.住院医疗费用起付线：县内定点卫生院住院起付标准为300元；县内定点医院住院起付标准为600元；县外医院住院起付标准为800元。结算年度内第二次住院的以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院实行零起付。住院跨结算年度的，起付线以出院结算日的年度为准。 2.住院医疗费用补偿标准：起付标准以上至封顶线内的住院有效医疗费用，政策范围内补偿比例，县内定点卫生院补偿80，县内定点医院补偿70，县外医院补偿70。 3.门诊特殊病种及补偿办法：（1）恶性肿瘤的门诊放（化）疗；（2）组织器官移植后门诊抗排异治疗；（3）尿毒症门诊透析；（4）慢性再生障碍性贫血门诊治疗；（5）系统性红斑狼疮门诊治疗；（6）血友病门诊治疗；（7）重性精神病门诊治疗；（8）失代偿期肝硬化门诊治疗；（9）儿童孤独症门诊治疗。特殊病种在县级以上医院就医的医疗费用执行住院医疗费用补偿标准，在县内卫生院、分院门诊的医疗费用执行一般门（急）诊医疗费用补偿标准。 4.本县定点卫生院、分院就诊的中药饮片、针灸的医疗费补偿40%，基本药品补偿25，其他医疗费用补偿20%。 五、新农合医疗费补偿办法 1.参合人员在联网的定点医疗机构门（急）诊、住院，必须凭合作医疗卡和有效身份证件在医疗机构实时办理医疗费用刷卡补偿，不参与实时补偿者，原则上不予补偿。 2.县外未联网医院的医疗费用补偿，需携带合作医疗卡、有效身份证件、住院发票、住院费用汇总清单、出院小结或特殊门诊诊断证明到县合医办申请补偿。 3.在县外定点医院住院，其有效医疗费按符合支付范围医疗费用的90%计算；事前经县合医办同意，在基本符合定点要求的非定点医院就医的医疗费用，凭县合医办审批单，按符合规定补偿范围医疗费用的70%计算有效医疗费，年度累计最高补偿限额不变；特殊情况下，未经县合医办审批同意，在基本符合定点要求的非定点医院就医的医疗费用，将符合支付范围医疗费用的50%计算有效医疗费，年度累计最高补偿限额不变；在不符合定点要求的医院就医的医疗费用，不予补偿。 4.住院时间跨结算年度的医疗费用按新结算年度标准进行补偿。每年度的补偿截止日为下年度开始月的最后一个工作日，过期作废。 5.参加商业保险的参合人员，用复印材料在合作医疗补偿时未出具发票原件的，必须有该保险公司的证明，同时出具商业保险单，否则不予补偿。 6.参合人员补偿时不能提供门（急）诊、特殊病种的门诊、住院的原始发票，且去向不明者，原则上不予补偿。 7.参合的农村计划内孕产妇，如不能享受生育保险待遇的，在住院分娩补助后，余下的住院分娩医疗费用，凭生殖健康服务证，按新农合有关规定给予补偿。否则，新农合不予补偿。 六、新农合定点医院 门（急）诊定点卫生院、分院35家： 南明街道卫生院及下属的东门、新民分院；澄潭镇卫生院及东旺分院；镜岭镇卫生院；回山镇卫生院及下属的大宅里分院；儒岙镇卫生院及下属的石磁、横渡桥、前洋市、官元庙分院；大市聚镇卫生院及下属的西山、坑西分院；小将镇卫生院及下属的茅洋分院；沙溪镇卫生院；羽林街道卫生院及下属的大明市、渡皇山分院；新林乡卫生院及下属的龙皇堂分院；巧英乡卫生院及下属的雪头分院；城南乡卫生院及下属的大山庄、琅珂、眉岱分院；梅渚镇卫生院及下属的张家店分院；东茗乡卫生院；双彩乡卫生院及下属的上下宅分院。 县内住院定点医院12家： 新昌县人民医院、新昌县中医院、张氏骨伤医院、新昌县城东医院；南明街道卫生院、澄潭镇卫生院、镜岭镇卫生院、回山镇卫生院、儒岙镇卫生院、大市聚镇卫生院、小将镇卫生院、沙溪镇卫生院。 县外住院定点医院18家： 浙一医院、浙二医院、省人民医院、省妇保院、省肿瘤医院、邵逸夫医院、省中医院、省儿童医院、省新华医院、省同德医院；宁波市第一医院、宁波市李惠利医院；绍兴市人民医院、绍兴第二医院、绍兴市第六人民医院、绍兴市第七人民医院、绍兴市妇幼保健医院、绍兴市中医院。 七、新农合医疗费不予补偿的范围 1.服务项目类：会诊费、病历工本费等。出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。 2.非疾病治疗项目类：各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。各种减肥、增胖、增高项目。各种健康体检。各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。各种医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测）、医疗鉴定。 3.诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。近视眼矫形术。气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 5.其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。出国出境期间所发生的一切医疗费。因违法、犯罪；故意自伤、自残、自杀；打架斗殴、酗酒、吸毒；交通事故（非机动车单车自伤外）、医疗事故、工伤及其他存在第三者责任造成伤害所发生的医疗费。怀孕、保胎、流产、引产（计划内的孕妇合并严重疾病或胎儿存在生理缺陷需终止妊娠的除外）及采取计划生育措施所发生的费用。住院期间加收的其他各类商业保险费。挂名住院或冒名住院所发生的费用。在不符合定点要求的医院治疗的医疗费用和自购药品费。参加城镇职工或居民医疗保险享受医保待遇的。住院床位费超过33元部分。 八、合作医疗卡丢失或损坏后该怎么办？ 合作医疗卡是参合农民缴费并享受合作医疗待遇的凭据，应妥善保管。如果不慎丢失或损坏，应及时到县合医办办理挂失、补办手续，但必须出具经乡镇（街道）经办人员签字加盖公章的行政村证明及本人身份证件。 九、参加新型农村合作医疗还有什么其它优惠措施？ 若因病造成家庭生活特别困难者，还可向县民政局申请城乡困难家庭医疗救助。 十、对违反规定者如何处理？ 1.参加人员有下列行为之一的，暂停其享受新型农村合作医疗费用补偿待遇，并依法追究法律责任及追回非法所得： （1）将本人新型农村合作医疗卡借与他人就医、补偿的； （2）冒用他人新型农村合作医疗卡就医、补偿的； （3）符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的； （4）弄虚作假或合作医疗卡遗失未及时办理手续，造成合作医疗资金损失的。 2.县内医疗机构及其工作人员有违反定点医疗服务规定，按新昌县新型农村合作医疗服务违规行为处理暂行规定予以处理。