基因检测与肿瘤个体化治疗课件.ppt

基因检测与肿瘤个体化治疗 医学模式的转变 经验医学 个体化医学 individualizedDiagnosis Therighttreatmentfortherightpersonattherighttime 个体化治疗的理念 疾病严重程度 时间 传统治疗 个体化治疗 个体化治疗的优势 靶标检测是实现个体化治疗的前提和基础 肿瘤个体化治疗相关靶标 肿瘤个体化治疗进展 个体化靶向治疗篇 个体化化学治疗篇 预后评估篇 个体化靶向治疗 肺癌个体化治疗进展 一线治疗驱动基因导向的个体化治疗替代样本基因检测二线治疗EGFR TKI使用是否需要进行EGFR突变检测 JohnsonBE etal 2013ASCOAbstract8019 驱动基因导向NSCLC个体化治疗 某些肿瘤是由于单一致癌基因的异常激活而形成并依赖于该异常基因的激活 这种现象称为致癌基因依赖 超过50 的肺癌患者携带驱动基因 Drivegene 某些驱动基因异常激活可以共存 目前已发现3 左右的患者同时存在一种以上的驱动基因异常 CancerCell21 March20 2012 NEnglJMed2008 359 1367 80 单抗类 西妥昔单抗 爱必妥 帕尼单抗 维克替比 尼妥珠单抗 泰欣生 TKI类 吉非替尼 易瑞沙 厄洛替尼 特罗凯 埃克替尼 凯美纳 EGFR 肺癌经典靶点 MoketalNEJM2009 LeeetalWCLC2009 MitsudomietalLancetOncology2010 MaemondoNEJM2010 ZhouetalESMO2010 RosellLancetOncol2012 YangJCetalASCO2012 WuYLetalASCO2013 无论一代还是二代TKI 无论国内还是国外 都在重复诉说同一个故事 八项随机研究 EGFR突变阴性患者使用EGFR TKI增加疾病进展风险 MokTetal AnnOncol2008 19 suppl8 Abstract LBA2 EGFR信号通路 KRAS是EGFR信号转导通路中的一个关键的下游调节因子 KRAS突变存在于 15 30 非小细胞肺癌患者中 且发生该突变的患者预后普遍较差 在研究EGFR突变与吉非替尼治疗进展期NSCLC患者的疗效间的关系的研究中 也发现了KRAS基因点突变 研究表明 KRAS基因突变与靶向药物的原发性耐药有关 EGFR靶向药物与KRAS突变 JClinOncol 2005 23 5900 9 EGFRTKI耐药与EGFRE20 KRAS BRAF PI3K突变相关 10147例中国NSCLC患者EGFR KRAS PI3K BRAF基因突变分布谱 FORMSUEREXAMDATA 2014 其中350例双突变 296例同时携带敏感突变 耐药突变 占EGFR敏感突变的7 3 ShawATetal JClinOncol 2009 27 4247 53 ShawAT etal LancetOncol 2011 12 1004 1012SodaM etal Nature 2007 448 561 566 目前ALK检测的标准为FISH 约4 8 的非小细胞肺癌有该突变 在不吸烟未发生EGFR突变的肺腺癌中约30 发生EML4 ALK融合突变 克唑替尼是针对ALK和MET靶点的酪氨酸激酶抑制剂 该药用在EML4 ALK突变的晚期非小细胞肺癌患者是 显示出非常高的疾病控制率 90 ALK融合基因 克唑替尼对ALK 的NSCLC疗效 RielyGetal ChicagoIASLC ASTRO2012 Abstract3 PDSDPR CR 2007年全基因组分析在肺癌上发现ROS1基因 在前期临床的研究中 crizotinib显示出对抗ROS1驱动的肿瘤细胞的活性 NatMed 2012Feb12 18 3 378 81 ROS1融合基因 克唑替尼对ROS1 患者有效 ShawAetal ASCO2012JClinOncol 2012Mar10 30 8 863 70NatMed 2012Feb12 18 3 378 81 JClinOncol30 2012 suppl abstr7508 2012年麻省总院证明含ROS1融合基因肺癌可被Crizotinib抑制 并在1073名NSCLC上发现18位发生ROS1融合基因 1 7 其中有一名患者服用了Crizotinib后出现CR 2012年日本研究者在1529名日本肺癌患者上发现13名发生ROS1基因融合 0 9 多为年轻 不吸烟 分期高的肺腺癌患者 2013年ASCO报到在三阴性NSCLC患者人群中ROS1融合率为8 2 MET基因扩增与EGFRTKI耐药 Met信号参与肿瘤转移 浸润 扩增以及血管生成1 2 MET扩增与非小细胞肺癌预后不良 以及对EGFRTKIs耐药相关 见于11 22 病例 3 4 57 病例报告HGF Met配体 上调5 有个案报道EGFR和ALK均为阴性 而MET高扩增的患者尝试用Crizotinib 显示非常好的效果 在贲门腺癌 恶性胶质瘤中也发现类似个案 1 BirchmeierandGherardi TrendsCellBio1998 8 404 410 2 Trusolinoetal NatRevMolCellBiol2010 11 834 8483 Cappuzzoetal JClinOncol2009 27 1667 1674 4 Engelmanetal Science2007 316 1039 10435 Onitsukaetal JThoracOncol2010 5 591 596 6 JThoracOncol 2011May 6 5 942 6 MetFISH阳性 扩增 可使用克唑替尼 血浆作为替代样本检测的临床价值 样本补充 30 40 的NSCLC肿瘤组织消失 降低痛苦 手术等侵袭性样本获取方法对患者伤害大 疾病复发监控 NSCLC患者EGFR TKI获得性耐药机制的监测 ctDNA 循环肿瘤DNA 血浆检测EGFR突变面临的争议 FASTACT2试验设计 Placebo Erlotinib150mg day PreviouslyuntreatedstageIIIB IVNSCLC PS0 1 n 451 R PD Gemcitabine1 250mg m2 d1 8 carboplatinAUC 5orcisplatin75mg m2 d1 placebo d15 28 q4wksx6cyclesGC placebo n 225 Gemcitabine1 250mg m2 d1 8 carboplatinAUC 5orcisplatin75mg m2 d1 erlotinib150mg day d15 28 q4wksx6cyclesGC erlotinib n 226 PD Studytreatment Maintenancephase Screening Erlotinib150mg day Primaryendpoint PFSwithIRCconfirmationSecondaryendpoints subgroupanalyses OSinallpatientsandsubgroups ORR durationofresponse TTP NPRat16weeks safety QoL 1 1 stratifiedbystage histology smokingstatusandchemoregimen PFS OS E4946423325191160P483516542210 E494846454133241530P48484336262414600 血浆检测EGFR突变临床意义 FASTACT2临床研究 替代样本基因检测的技术对比 NEnglJMed2009 361 958 67 JClinOncol 2009 27 16 2653 9 JThoracOncol 2012 7 1 115 21 S 外周血检测EGFR突变与组织一致率 注 以上国际研究中的Dxs ARMS为德国QIAGEN公司开发 而非国内开发的Adx ARMS Taqman ARMS 胸水作为替代样本检测的临床价值 胸水 Pleuraleffusion 1 胸腔积水是胸腔内积有漏出液 含有大量游离DNA和肿瘤细胞 2 15 患者初诊时有胸水 约50 的晚期肺癌患者会出现恶性胸水 约80 的胸水标本可镜检出肿瘤细胞 3 胸水检测EGFR突变临床意义较明确 胸水检测EGFR突变指导EGFR TKI治疗 Int J Cancer 119 2353 2358 2006 胸水检测EGFR突变患者的OS和PFS显著延长 肺癌个体化治疗进展 一线治疗驱动基因导向的个体化治疗替代样本基因检测二线治疗EGFR TKI使用是否需要进行EGFR突变检测 比较培美曲塞与吉非替尼二线治疗EGFR野生型非鳞NSCLC的II期研究 CTONG0806 多中心 随机 对照 开放 II期研究主要终点 无进展生存期 PFS 次要终点4 6个月PFS率总生存期 OS 客观缓解率 ORR 生活质量 FACT L问卷 安全性评估EGFR和K ras突变状态并评估与治疗结果的相关性 YangJJ etal 2013ASCOAbstract8042 CTONG0806 研究结果 YangJJ etal 2013ASCOAbstract8042 结论 CTONG0806是第一项显示培美曲塞二线治疗EGFR野生型晚期非鳞NSCLC患者PFS显著优于吉非替尼的研究 二线治疗野生型NSCLC研究结果总结 复发或转移性非小细胞肺癌 吉非替尼厄洛替尼埃克替尼 EGFR KRAS ALK ROS1 EGFR KRAS ALK ROS1 39 3 6 9 2 10 9 34 9 克唑替尼 化疗或者Selumetinib临床试验 克唑替尼 小结 当前肺癌分子分型的趋势已经越发明显 基于驱动基因分型的靶向治疗是当前肺癌治疗的最新进展 替代样本可以反映肿瘤来源的基因信息 灵敏度基于0 1 的技术能够实现较高的一致性 能够对于TKI的使用提供一定参考 目前 血液检查已纳入易瑞沙的说明书更新 通过对比北上广等八个城市的调研发现 肺癌EGFR基因检测率为51 而全国仅为27 对比日本 韩国以及香港台湾地区超过80 的检测率相去甚远 我国EGFR基因检测厄待进一步加强 对于EGFR TKI用于二线治疗 越来越多的研究证明需进行EGFR突变检测 Lancet2010 375 377 84 HER2 BrestCancer HER 2阳性乳腺癌患者从赫赛汀中显著获益 PTENExpression PIK3CAmutationco evaluationforHER2 Pts survival RazisE etal BreastCancerResTreat 2011 PIK3CA突变 PTEN缺失表达乳腺癌患者生存期显著缩短 结直肠癌NCCN指南推荐靶向治疗药物 KRAS 西妥昔单抗 BokemeyerC etal ASCO2008 Abstract4000 VanCutsemE etal ASCO2008 Abstract2 NCCN指南 KRAS基因编码区第2外显子的12和13密码子突变预示肿瘤对靶向表皮生长因子 EGFR 的抗体无反应 PRIME研究设计 初治mCRC N 1183 R 帕尼单抗 FOLFOX4 n 593 n 325KRASWT FOLFOX4 n 590 n 331KRASWT 开放性 多中心 期临床研究 主要研究终点 PFS次要研究终点 OS ORR TTP PDO Safety探索性终点 TTR Biomarker PRO1183例受试者中有1096例 93 获得可用的KRAS检测结果 JClinOncol 2010Nov1 28 31 4697 705 RAS突变型患者的PFS和OS显著降低 aWT KRAS和NRAS的2 3 4外显子均野生的 bMT KRAS和NRAS的2 3 4外显子任何一个发生突变的 JClinOncol 2010Nov1 28 31 4697 705 PRIME 分子标志物分析总结 EGFR单抗的新认识 KRAS野生 RAS野生RAS突变患者 即KRAS外显子2 3和4突变 不能从帕尼单抗的治疗中获益 PFS和OS分别缩短1 4和3 6个月 新的RAS野生 突变的比例 将RAS突变患者数增加了12 的绝对值 40 52 提示帕尼单抗潜在的获益人群减少 BRAF突变预测西妥昔单抗的疗效 无进展生存 PFS 治疗时间 天 BRAF野生型患者的PFS和OS显著优于BRAF突变型患者 p值分别为0 0010和 0 0001 JClinOncol 2008 26 5705 5712 F Perroneetal AnnalsofOncology2008 PIK3CA突变与EGFR单抗耐药相关 RR 24 4 RR 36 3 RR 38 4 RR 39 9 LancetOncol2010 11 753 62 RR 41 2 多靶标并行检测更准确选择可获益患者群 NCCN指南更新 推荐检测KRAS和NRAS 不同人种结直肠癌患者基因突变差异不大 结直肠癌KRAS BRAF PI3K突变分布谱 JClinOncol 2013Feb11 根据贝伐单抗药理机制研究其药效发生过程中的关键生物标志物 虽有初步结论 但目前仍无公认的药物敏感性靶标用于指导个体化用药 目前参考较多的为VEGFR1 2 3 贝伐单抗与VEGFR 肿瘤个体化靶向药物靶标检测 个体化化疗 循证医学 是建立在建立在统计学基础上 多数人陪少数人 用药模式 没有充分考虑到患者的个体差异 因此 传统化疗的疗效已经到达瓶颈 新兴的个体化化疗正在逐渐成为主要的治疗方式 30 40 60 70 标准化疗 ERCC1与铂类药物 ERCC1参与DNA的修复与切除ERCC1见于所有的肿瘤细胞 表达水平差异很大铂类药理作用的本质是破坏DNA 影响DNA复制ERCC1表达量与铂类药物疗效负相关 TYMS与氟类药物 TYMS胸苷酸合酶DNA合成 5 FU 卡培他滨 ERCC1 TYMS高表达奥沙利铂联合氟尿嘧啶疗效差 JClinOncol19 4298 4304 RRM1与吉西他滨 核糖核苷酸吉西他滨还原酶DNA合成 RRM1 JClinOncol 2006 10 24 29 4731 7 p 0 002 p 0 02 总生存期 无进展生存期 ClinCancerRes 2004Feb15 10 4 1318 25 RRM1低表达接受吉西他滨治疗获益显著 TUBB3与抗微管类 微管蛋白抗微管类细胞分裂 TUBB3 TUBB3表达与抗微管类药物疗效相关 细胞内微管蛋白主要有a b两个亚型 是细胞骨架的重要组成部分 微管蛋白是纺锤体的基本组成单位 是多种抗微管类药物的作用靶点 其中TUBB3编码的b tubulin III III型b微管蛋白 与抗微管类药物的疗效关系最为密切 拓扑异构酶 toposiomerose简称Topo 是一种能催化DNA拓扑异构体相互交换的基本核酶 TOP2编码蛋白Top 有a b两种亚型 TOP2A编码的Top a具有介导DNA解结或解旋等主要功能 抗癌药物的主要靶点 TOP2A与拓扑异构酶抑制剂 拓扑异构酶 TOP2A TOP2A基因表达水平与以蒽环类为基础的化疗疗效相关 ClinCancerRes 2010 16 8 2391 401 pCR 病理完全缓解NC 耐药PR 部分缓解TOP2AmRNA高表达患者使用蒽环类药物效果明显比低表达好 TOP2A与蒽环类药物 TYMS基因序列重复不同引起5 FU毒副作用 如图研究显示 TYMS启动子的28bp序列重复次数与5 Fu的3 4级毒副作用有关 2R 2R型患者产生毒副作用的风险较高 若TYMS发生多态性突变后 会降低该酶活性 增加氟类药物毒副作用风险 LecomteT etal ClinCancerRes 2004 10 17 5880 8 UGT1A1与伊立替康 2005年 美国FDA要求在伊立替康药品标签上加入警示 建议患者在使用伊立替康前先检测是否带有UGT1A1 28突变 JClinOncol 2009 27 2604 2614 Cancer 2008 112 1932 1940 UGT1A1突变 伊立替康主要毒性作用显著 不同人种结直肠癌患者UGT1A1多态性 TYMS中表达 TUBB3低表达 RRM1高表达 案例 ERCC1中表达 铂类中度敏感吉西他滨不敏感微管类高度敏感培美曲塞中度敏感 肺腺癌 铂类 微管类或者铂类 培美曲塞 肺鳞癌 铂类 微管类 肿瘤个体化化疗药物靶标检测 预后评估 传统预后和化疗方案的选择 风险评估 低危 中危 高危依据 1 年龄2 病理类型 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 粘液癌 3 组织病理分级 4 肿瘤大小5 淋巴结转移个数6 脉管侵犯7 ER PR Her2 Ki67状态等 这些传统的临床病理学指标并不能准确预测患者的复发风险 临床医生无法评估患者的治疗方案获益程度 往往出现过度治疗 21基因来源 NEnglMed2004 351 2817 26 21基因的组成 21基因 优化高中低风险人群 FromPaiketal 2005 21基因NCCN21基因 21基因将49 的依据NCCN指南划分为高风险的患者划分为低风险21基因将28 的依据NCCN指南划分为低风险的患者划分为中高风险 复发分数 RS 风险分级 NEnglMed2004 351 2817 26 低风险 RS 18 中风险 RS18 30 高风险 31 预测ER阳性 淋巴结阴性乳腺癌患者的复发风险 NSABP B14 Paik等分析了668名有效患者的数据 NSABPB 14 根据RS评分 低风险 中风险 高风险水平的患者分别为51 22 和27 通过Kaplan Meier评估 低风险组 中风险组和高风险组10年的远期复发率分别为6 8 14 3 和30 5 低复发风险组远期复发率显著低于高复发风险组 P 0 001 NEnglMed2004 351 2817 26 21基因检测复发风险分级验证NSABP B20研究 NSABPB 20研究目的 ER阳性 淋巴结阴性病人术后单用tamoxifen和联合应用tamoxifen及化疗的疗效比较1 患者入组 从1988年10月开始 2363名符合条件的病人进入该试验 随机分成三组 第1组单用tamoxifen 第2组联合应用tamoxifen和MF方案化疗 MFT 第3组联合应用他 莫西芬和CMF方案化疗 CMFT 2 试验结果 1997年结果被公布 经过5年的随访 MFT组和CMFT组的DFS和OS都显著高于TAM组 同时MFT和CMFT都能减少保乳手术后的同侧乳房的肿瘤复发及其它局部 区域性复发和远处转移 不论病人的肿瘤大小 雌孕激素受体水平或年龄 MFT和CMFT的疗效都优于TAM JClinOncol 2006Aug10 24 23 3726 34 高风险的患者从化疗的获益程度最大 NSABP B20研究 低风险 中风险 高风险 附加化疗可降低28 的复发风险 Paiketal JClinOncol 2006 预测ER阳性 淋巴结阳性 绝经后患者复发风险及化疗获益 SWOG 8814研究 SWOG 8814 分析了其中367份研究样本 tamoxifen组n 148 CAF T组n 219 研究发现 复发评分在tamoxifen组具有预后作用 P 0 006 经过阳性淋巴结数量的校正以后 低复发评分 RS 18 P 0 97 的患者从CAF T治疗中无获益 但具有高复发评分 R 31 P 0 033 的患者DFS获得延长 验证了21基因复发评分也是ER阳性 淋巴结阳性绝经后乳腺癌辅助化疗的预测指标 LancetOncol 2010 11 1 55 65 高风险的患者从化疗的获益程度最大 低风险 中风险 高风险 附加化疗可降低19 的复发风险 LancetOncol 2010 11 1 55 65 21基因评分对日本乳腺癌复发风险的预测 Cancer 2010 116 3112 8 ER阳性 淋巴结阴性患者200例 经21基因评分为 低 中 高风险组的比例分别为48 20 33 该三组的10年远期复发率的Kaplan Meier值分别为3 3 0 24 8 1 低风险组的远端复发风险显著低于高风险组 P 0 001 2 低风险组与高风险组的总生存期存在显著差异 P 0 008 结论 首次报道21基因对于ER阳性 淋巴结阴性乳腺癌亚洲 日本 人群有预后价值 乳腺癌21基因检测临床意义 21基因检测能够预测雌激素受体 ER 阳性 淋巴结阴性乳腺癌患者的复发风险 21基因检测能够预测雌激素受体 ER 阳性 淋巴结阳性 绝经后乳腺癌患者的复发风险 21基因可预测雌激素受体 ER 淋巴结阴性或淋巴结阳性 绝经后乳腺癌患者从辅助化疗获益情况 避免过度治疗 21基因评分系统适合亚洲人群 日本 21基因复发风险评估的适用患者 21基因是唯一一项同时写入NCCN ASCO 和St Gallen共识的多基因预后评估工具 新诊断N ER 并将接受他莫西芬治疗的乳腺癌患者 ASCO指南 NCCN指南 St Gallen共识 适应症 0 5cm HR HER2 pT1 pT2 orpT3andpN1mi 2mm腋窝转移 21基因可以预测HR 乳腺癌患者化疗获益 HarrisL etal JClinOncol 2007 33 25 5287 5312 AdaptedfromNCCNPracticeGuidelinesinOncology v 2 2011 GoldhirschA etal AnnOncol 2011 22 1736 1747 21基因检测在美国 欧洲 日本等60多个国家和地区开展了近6年 已有超过200000乳腺癌患者从中获益 2011 乳腺癌21基因临床应用 具有MSI H 高度微卫星不稳定 的患者可能预后比较好 不会从5 FU的辅助化疗中获益 MSI 微卫星不稳定性 氟尿嘧啶 MSI H的 期结直肠癌患者不宜进行氟尿嘧啶辅助治疗 NEnglJMed 2003 349 3 247 57 微卫星稳定或低微卫星不稳定 氟尿嘧啶辅助化疗比未辅助化疗的患者总生存更好 p 0 02 高微卫星不稳定 氟尿嘧啶辅助化疗与未辅助化疗相比 不能改变总生存 谢谢