《狼疮肾炎的诊治》PPT课件.ppt

狼疮肾炎的诊治 北京大学第一医院肾内科刘玉春 狼疮性肾炎 LN 是SLE累及肾脏的表现1 SLE患者中50 80 有LN的临床表现2 SLE患者中90 100 有LN的病理表现3 LN是继发肾脏疾病常见的一种 LN病因 遗传与体质1 近亲子女 同卵孪生发病率高2 黑人与亚裔人发病率明显增高3 女性发病率高于男性4 男性LN患者雌酮羟基化产物高提示遗传与雌激素在本病中作用环境因素1 病毒感染2 药物因素3 紫外线 LN的发病机理 免疫复合物性肾炎 DNA Anti DNAAntibody 1 循环免疫复合物沉积 DNA 抗DNADNA结合在GBM上 抗DNA2 原位形成免疫复合物胶原IV 抗GBM3 免疫调节障碍多克隆B细胞活化产生多种自身抗体 免疫调节障碍 LN的临床表现 LN特点 多种多样 轻重不等1 亚临床型 临床寂静型 2 轻型3 肾炎综合征4 肾病综合征3 肾病综合征和肾炎综合征4 急进性肾炎综合征5 肾小管 间质受损表现6 急性肾功能衰竭7 慢性肾功能衰竭 危重LN临床指标 急性肾衰竭 RPGN NS 肾炎综合征 HUS TTP表现 小血管炎 抗磷脂综合征 恶性高血压 狼疮危象 LN活动时化验检查 一 1 Hb WBC PLT 网织红细胞 ESR 2 尿蛋白 RBC WBC 尿酶 比重 3 肝功能 肾功能 血浆白 球蛋白 蛋白电泳异常 类风湿因子 免疫球蛋白 LN活动时化验检查 二 4 免疫学检查 ANA 抗dsDNA Sm SSA Ro 及SSB La 其它 Coombs试验 ANCA 抗磷脂抗体 补体 CH50 C3 C1q C4 备解素及B因 皮肤狼疮带 70 的狼疮病人可阳性 LE细胞 活动性SLE40 70 可阳性诊断狼疮的特异性仅次于抗Sm及抗dsDNA活动性LN抗dsDNA滴度高 血C3明显下降 LN的肾外表现 1 皮肤2 血液3 神经精神4 心血管5 消化6 呼吸 LN的基本病理 1 肾小球病变 原有细胞增生炎性细胞润IC沉积毛细血管袢节段性坏死2 肾小管 间质 小管坏死 萎缩间质细胞浸润 纤维化3 小血管病变 高血压血管病变免疫性微血管病坏死性小血管炎血栓性微血管病 LN光镜病理 一 LN肾小球病变 型正常 型弥漫系膜增生 型局灶节段改变 型弥漫增生 型膜性病变 型硬化性病变狼疮性间质性肾炎 1982 WHO分6型 重症活动LN病理类型 型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动 部分 型 型LN可有活动表现 LN病理活动性指标 1 肾小球内弥漫性细胞增生 内皮系膜 2 细胞性新月体3 节段性毛细血管袢坏死4 白金耳 透明血栓5 肾间质水肿 单核细胞浸润6 坏死性小血管炎 LN光镜的病理特点 不典型 多样化 可转型 多变化 LN光镜病理 二 小管及间质病变小管间质病变约占60 70 常见于 型 也见于 型少见于 型 很少见于 型可单纯表现为间质小管病变间质水肿 炎性细胞浸润小管损害临床可呈急性肾衰表现 LN光镜病理 三 小血管病变高血压引起的血管病变免疫介导的微血管病变 HUS TTP 与抗磷脂抗体有关 促使肾小球硬化抗中性白细胞胞浆抗体 ANCA 引起的坏死性小血管炎 少见 临床可出现急性肾衰竭 LN的免疫病理 免疫病理 满堂亮肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积肾小管基膜及上皮细胞核 免疫荧光阳性间质小血管 免疫荧光阳性 LN的电镜病理 大块电子致密物广泛沉积于肾小球内管网状结构指纹状结构 一 SLE诊断 ARA 1982年4项 11项 二 肾脏病变肾受累的临床表现肾活检 病理肾活动病变 LN的诊断 SLE诊断 ARA 1982 标准 1 蝶形红斑2 盘状红斑3 光敏感4 口腔溃疡5 关节炎6 蛋白尿 0 5g 24h 或细胞管型7 癫痫或精神症状8 胸膜炎或心包炎9 溶贫或WBC 或BPC 或淋巴细胞 10 抗dsDNA 抗Sm LE细胞 梅毒反应 11 ANA 4条或以上者可诊断 LN的鉴别诊断 系统性病变 紫癜肾 小血管炎肾损害 肾淀粉样变蛋白尿 原发性GN 乙肝肾 糖尿病肾 骨髓瘤肾恶性高血压 原发性 硬皮病肾危象 IgAN急性肾衰 特发RPGN ATN AIN 原发镜下多发小血管炎 糖皮质激素 1 适应症肾病综合征和 或肾炎综合征适用于重症 活动LN用法强的松40mg 60mg d 2 3个月病情稳定后渐撤药10mg 15mg d维持3 5年或更长时间用药注意强的松的副作用 强化治疗 2 1 甲基强的松龙冲击治疗2 血浆置换与免疫吸附 环磷酰胺 3 作用 常与强的松合用 加强疗效易于减量 减少复发 保护肾功能适应症 广泛用于重症 活动性LN用法 口服 2mg d kg 3M 静脉 0 5 0 75 1 0 M2 4Wx6 每3月一次缓解后共一年副作用 肝损害 抑制骨髓 性腺损害出血性膀胱炎 远期泌尿系癌 环孢菌素A 4 狼疮肾治疗的二线药物适用于 LN表现为NS可伴肾对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者用法 3 5mg kg d 常与强的松合用3 6个月 监测血浓度副作用 肝 肾毒性 高血压 高血钾 吗替麦考酚酯 骁悉 5 新型的免疫抑制药有效控制难治性或初治的 型LN减轻狼疮肾炎活动性病变治疗尿蛋白 血尿 改善肾功能改善贫血 白血球减少改善自身抗体明显改善全身活动狼疮 IgG静脉滴注 6 适用于 活动狼疮肾并发感染 妊娠合并狼疮肾强的松与细胞毒药治疗有禁忌证或无效IgG用法 每天0 4g kg3 5天为一疗程一个月后可重复副作用 发热 皮疹 肾功能损害 辅助治疗 7 血小板解聚集药 潘生丁及阿斯匹林高凝药 肝素或华法令溶栓药 尿激酶去纤维蛋白 腹蛇抗栓酶 透析治疗 8 严重急性肾衰时 透析抢救生命初期抗dsDNA滴度高 血C3 LN活动随着透析及强的松治疗 活动LN被控制急性肾衰者短期透析后 肾功能可恢复晚期 维持生命 影响LN预后因素 1 医疗水平 经济状况 早诊断 早治治疗积极而不过分 可明显改善预后2 病理类型 活动类型预后差3 病理学损害程度 1 AI积分 12分是终末肾衰危险因素 2 CI积分2分发生肾功不全机会增加 4分必然发展到终末肾衰 影响LN预后因素 4 临床症状严重预后差难治肾病综合征预后差血压持续性升高预后差肾衰竭不缓解预后差 LN患者死亡原因 1 严重感染2 肾外狼疮病变 脑狼疮狼疮性血液系统危象3 心血管严重受损4 肺 消化道出血5 肾功能进展性恶化 谢谢