《卵巢肿瘤》PPT课件.ppt

妇产科学第32章卵巢肿瘤 教学目标 了解卵巢肿瘤的组织学分类及常见卵巢肿瘤的病理 熟悉卵巢恶性肿瘤的转移方式和临床分期 卵巢良 恶性肿瘤的治疗原则 掌握卵巢良 恶性肿瘤的临床表现及其鉴别诊断 卵巢肿瘤的常见并发症 卵巢肿瘤蒂扭转的诊断及处理 教学重点 卵巢恶性肿瘤的转移方式和临床分期 卵巢良 恶性肿瘤的治疗原则 卵巢良 恶性肿瘤的临床表现及其鉴别诊断 掌握卵巢肿瘤的常见并发症 教学难点 卵巢肿瘤的组织学分类及常见卵巢肿瘤的病理 卵巢恶性肿瘤的转移方式和临床分期 概述1 卵巢肿瘤是女性生殖器官中常见的肿瘤 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一 预后极差 存活率较低 5年存活率 25 30 2 卵巢体积小 位于盆腔深部若卵巢发生肿瘤 不易早期发现 若为卵巢恶性肿瘤 一但发现则多为晚期 3 卵巢体积虽小 若发生肿瘤 其病理组织类型极为复杂 卵巢肿瘤的病理类型是全身各脏器中肿瘤类型最多的器官 4 卵巢肿瘤从性质上分为良性 恶性及交界性5 卵巢肿瘤的临床表现较为隐蔽 目前尚缺乏有效的早期诊断方法 临床 仪器 实验室等 6 年龄分布卵巢恶性肿瘤可发生于任何年龄 从婴儿至老年妇女均可发病卵巢上皮性肿瘤 老年妇女卵巢生殖细胞肿瘤 青少年 7 随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展 卵巢癌已成为一种严重威胁妇女健康的肿瘤 发病因素1 遗传与家族因素家族性免疫缺陷20 25 的卵巢恶性肿瘤病人有家族倾向家族聚集性卵巢癌 在一个家族中几代人高发卵巢癌 主要为上皮性卵巢癌 乳腺 卵巢癌综合征卵巢癌患者有 癌 的高发倾向 与乳腺癌 子宫内膜癌或结肠癌同时或相继发生卵巢癌的家族聚集性与遗传有关 常染色体显性遗传 Lewis和Davison母亲 卵巢癌 5个女儿 卵巢癌 5个外孙女孩 预防性卵巢切除 2 环境及饮食因素发达国家卵巢癌发病率高 与环境污染相关 滑石粉 离子辐射 与饮食中胆固醇含量达高可能相关 胆固醇氧化产生细胞产物 3 内分泌因素卵巢癌患者平均妊娠数低 未孕妇女卵巢癌发病率高 妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌 妊娠期间排卵停止 减少卵巢上皮损伤 乳腺癌或宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般女性高2倍 组织学分类世界卫生组织 WHO 1973 制定的卵巢肿瘤组织学分类法1 体腔上皮肿瘤来源于体腔上皮 50 70 其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85 90 2 生殖细胞肿瘤来源于生殖细胞 20 40 3 特异性性索间质肿瘤来源于性索间质细胞 5 4 转移性肿瘤来源于身体其它部位的肿瘤 5 10 卵巢肿瘤组织学分类 一 来源于体腔上皮的卵巢肿瘤 浆液性肿瘤 二 粘液性肿瘤良性 三 子宫内膜样肿瘤临界恶性 四 透明细胞瘤恶性 五 纤维上皮瘤 勃勒纳瘤 六 混合性上皮瘤 七 未分化瘤 二 性索间质肿瘤 一 颗粒细胞一间质细胞肿瘤1 颗粒细胞瘤2 卵泡膜细胞瘤一纤维瘤 1 卵泡膜细胞瘤 2 纤维瘤 二 支持细胞一间质细胞肿瘤 睾丸母细胞瘤 三 两性母细胞瘤 三 生殖细胞肿瘤 一 无性细胞瘤 二 内胚窦瘤 三 胚胎癌 四 多胚瘤 五 绒毛膜癌 六 畸胎瘤1 未成熟型2 成熟型 1 实体性 2 囊性皮样囊肿皮样囊肿恶变3 单胚性和高度特异性型 l 卵巢甲状腺肿 2 类癌 七 混合型 四 转移性肿瘤体内任何部位的肿瘤均可能转移到卵巢 常见的原发性肿瘤有乳腺癌 胃 肠 生殖器官泌尿系统及其它脏器的肿瘤 转移瘤占卵巢肿瘤的5 10 Krukenbergtumor 病 病理一 卵巢上皮性肿瘤 Epithelialovariantumor 最常见的卵巢肿瘤发病年龄 30 60岁病理 良性 交界性 恶性交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型 表现为上皮细胞层次增加 但无间质浸润 是一种低度潜在恶性肿瘤 生长缓慢 转移率低 复发迟 1 浆液性肿瘤1 浆液性囊腺瘤 serouscystadenoma 约占卵巢良性肿瘤的25 肿瘤多为单侧 球形 大小不等 表面光滑 囊性 壁薄 囊内充满淡黄色清澈液体镜下见囊壁为纤维结缔组织 内衬单层立方形或柱状上皮有单纯性及乳头状两型 前者多为单房 囊壁光滑 后者常为多房 内见乳头 2 交界性浆液性囊腺瘤 borderlineserouscystadenoma 中等大小 常为双侧 乳头状生长局限在囊内者较少 多数向囊外生长镜下见乳头分支纤细而稠密 上皮复层但不超过3层 细胞核轻度异型 核分裂相 1 1HP 无间质浸润 3 浆液性囊腺癌 serouscystadenocarcinoma 最常见卵巢恶性肿瘤 占40 50 常为双侧 体积较大 半实质性 结节状或分叶状 表面光滑 灰白色切面为多房 腔内充满乳头 质脆 出血 坏死 囊液混浊镜下见囊壁上皮明显增生复层排列 癌细胞为立方形或柱状 细胞异型明显 并向间质浸润 2 粘液性肿瘤1 粘液性囊腺瘤 mucinouscystadenoma 占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 圆形或卵圆形 表面光滑 灰白色 体积较大 切面常为多房 囊腔大小不一 腔内充满胶冻样粘液 含粘蛋白或糖蛋白 腔内较少乳头生长镜下见囊壁为纤维结缔组织 内衬单层高柱状上皮 产生粘液恶变率为5 10 腹膜粘液瘤 myxomaperitonei 卵巢粘液性囊腺瘤囊壁可自行破裂 或手术中囊壁破裂 粘液流入腹腔 粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液 在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块 外观极像卵巢癌转移 称腹膜粘液瘤 腹膜粘液瘤多限于腹膜表面生长 一般不浸润脏器的实质 瘤细胞呈良性 分泌旺盛 较少见细胞异型和核分裂 2 交界性粘液性囊腺瘤 borderlinemucinouscystadenoma 一般体积较大 多数为单侧 表面光滑切面常为多房 囊壁增厚 可见实质区和乳头形成 乳头细小 质软镜下见上皮不超过3层 细胞轻度异型 无间质浸润 3 粘液性囊腺癌 mucinouscystadenocarcinoma 占卵巢恶性肿瘤的10 单侧多见 瘤体较大 囊壁可见乳头或实质区 切面半囊半实 囊实相间 囊液混浊或血性镜下见腺体密集 间质较少 腺上皮超过3层 细胞明显异型 并有间质浸润预后较浆液性囊腺癌好 5年存活率为40 50 3 卵巢内膜样肿瘤 endometrioidtumor 良性卵巢内膜样瘤较少见 单侧 表面光滑 囊壁酷似子宫内膜腺上皮 间质内可见含铁血黄素的吞噬细胞交界性卵巢内膜样瘤很少见恶性者为卵巢内膜样癌 肿瘤单侧多于双侧 中等大小 囊性或实性 有乳头生长 囊液多为血性 镜下特点与子宫内膜癌十分相似 并常并发子宫内膜癌 5年存活率为40 50 二 卵巢生殖细胞肿瘤 ovariangermcelltumor 为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤 发生率仅次于上皮性肿瘤好发于儿童及青少年 青春期前的发生率占60 90 绝经期后仅占4 1 畸胎瘤 teratoma 由多个胚层组织构成的肿瘤 偶见含一个胚层成分肿瘤组织多数成熟 少数未成熟 质地多为囊性 少数为实性肿瘤的良 恶性及恶性程度取决于组织分化程度 而不是肿瘤质地 1 成熟畸胎瘤 matureteratoma 皮样囊肿 dermoridcyst 属良性肿瘤 为最常见的卵巢生殖细胞肿瘤 85 97 可发生于任何年龄 以20 40岁居多多为单侧 中等大小 表面光滑 壁薄 质韧 切面多为单房 腔内充满油脂和毛发 有时见牙齿或骨质 囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出 称为 头节 肿瘤可含外 中 内胚层组织 偶见向单一胚层分化 成为有高度特异性的畸胎瘤如卵巢甲状腺肿 恶变 囊性成熟畸胎瘤恶变率为2 4 多发生在绝经后的妇女 任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤 头节 上皮易恶变 形成鳞状细胞癌预后较差 5年存活率15 31 扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植 2 未成熟畸胎瘤 immatureteratoma 恶性肿瘤 恶性程度较高 肿瘤为实性或囊实性 好发于青少年肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成 主要为原始神经组织 未成熟畸胎瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例 分化程度及神经上皮含量而定未成熟畸胎瘤复发及转移率均高未成熟畸胎瘤特点 未成熟畸胎瘤组织有自未成熟向成熟转化 恶性程度的逆转现象 2 无性细胞瘤 dysgerminoma 中度恶性的实性肿瘤 约占卵巢恶性肿瘤的5 单侧居多 右侧多于左侧肿瘤表现为实性 触之如橡皮样 表面光滑或呈分叶状 切面淡棕色 镜下见圆形或多角形大细胞 细胞核大 胞浆丰富对放疗特别敏感5年存活率可达90 3 内胚窦瘤 endodermalsinustumor 临床少见 恶性程度高 多见于儿童及青少年 生长迅速 转移较早 多为单侧 肿瘤较大 圆形或卵圆形 灰红或灰黄色 易破裂切面实性或部分囊性 组织质脆 有出血坏死区 也可见囊性或海绵样区镜下见疏松网状和内胚窦样结构产生甲胎蛋白 AFP 是诊断及治疗监护时的重要标志物 3 卵巢性索间质肿瘤 ovariansexcordstromaltumor 卵巢性索间质肿瘤是由原始性腺中的性索 间质组织构成的卵巢肿瘤 约占卵巢恶性肿瘤的5 8 此类肿瘤常有内分泌功能 故又称功能性卵巢肿瘤 1 颗粒细胞瘤 granulosacelltumor 为低度恶性肿瘤 约占卵巢肿瘤的3 6 占性索间质肿瘤的80 左右发生于任何年龄 高峰为45 55岁 肿瘤具有内分泌功能 能分泌雌激素 故有女性化作用 肿瘤多为单侧 实性或部分囊性 切面组织脆而软 伴出血坏死灶镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔 菊花样排列 即Call Exner小体预后良好 5年存活率为80 左右 少数在治疗多年后复发 卵巢肿瘤分泌雌激素临床表现为 青春期前可出现假性性早熟生育年龄可出现月经紊乱绝经后可出现不规则阴道出血 2 卵泡膜细胞瘤 thecacelltumor 为具有内分泌功能的卵巢实性肿瘤 能分泌雌激素 故有女性化作用为良性肿瘤 多为单侧 大小不一 圆形或卵圆形切面实性 灰白色镜下见瘤细胞短梭形 胞浆富含脂质 细胞交错排列呈旋涡状 恶性卵泡膜细胞瘤较少见 可直接浸润邻近组织 并发生远处转移 其预后较一般卵巢癌为佳常与颗粒细胞瘤并存称颗粒 卵泡膜细胞瘤或卵泡膜 颗粒细胞瘤 3 纤维瘤 fibroma 较常见的卵巢良性肿瘤 占卵巢肿瘤的2 5 多见于中年女性单侧多见 表面光滑 实性 中等大小 可呈分叶状切面灰白色 实性 质坚硬镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成 梅格氏综合征 Meigssyndrome 卵巢纤维瘤可伴有腹水或胸水 此时称为梅格氏综合征 卵巢纤维瘤产生腹水 腹水经胸腹腔之间的淋巴或横膈进入胸腔 出现胸水 右侧横膈淋巴丰富 故右侧胸腔积液多见 手术切除肿瘤之后 胸 腹水可自行消失 5 支持细胞一间质细胞瘤 又称睾丸母细胞瘤 常发生在40岁以下妇女单侧居多 实性 表面光滑 有时呈分叶状 切面灰白色伴囊性变 囊内壁光滑 内含血性浆液或粘性液体 镜下见不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成具有男性化作用 多呈良性 但10 30 呈恶性行为 5年存活率70 90 4 转移性肿瘤体内任何部位的原发性恶性肿瘤均可能转移到卵巢形成卵巢转移瘤 库肯勃瘤常见的原发性肿瘤有乳腺癌 胃 肠 生殖器官泌尿系统及其它脏器的恶性肿瘤 转移瘤占卵巢肿瘤的5 10 库肯勃瘤 Krukenbergtumor 肿瘤为双侧性 中等大小 多为肾型 切面为实性 胶质样 可伴有腹水 预后极差镜下见印戒细胞 能产生粘液 转移途径亚临床转移 特点 外观局限的卵巢恶性肿瘤 却在腹膜 大网膜 腹膜后淋巴结 横隔等部位转移 一 直接蔓延及腹腔种植 主要途径 卵巢恶性肿瘤细胞 穿破肿瘤包膜 邻近器官 广泛种植于腹膜 肠浆膜层及大网膜表面 大网膜饼omentalcake 腹腔转移的 中间站 肠梗阻 期或 期卵巢癌患者近50 的腹水或腹腔冲洗液中可以查到癌细胞 癌细胞 游浮细胞 free boatingcell 可随腹水播散致整个腹腔 甚至通过横膈的淋巴管进入胸腔 二 淋巴转移 重要转移途径 1 从卵巢淋巴管 腹主动脉旁淋巴结2 从卵巢门淋巴管 髂内 外淋巴结 经髂总至腹主动脉旁淋巴结3 沿圆韧 髂外及腹股沟淋巴结横隔为转移的好发部位 尤其右隔下淋巴丛密集 易受侵犯 三 血行转移 少见 终末期时癌细胞可随血液循环转移到肝及肺 组织学分级依据组织结构及细胞分化程度 分化1级 为高度分化 分化2级 为中度分化 分化3级 为低度分化组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要 组织学分化越低 差 预后越差 临床分期FIGO 2000 期肿瘤局限于卵巢 a肿瘤局限于一侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 b肿瘤局限于两侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 c a或 b肿瘤伴以下任何一种情况 包膜破裂 卵巢表面有肿瘤 腹水或腹腔冲洗液含恶性细胞 期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴盆腔内扩散 a蔓延和 或 转移到子宫和 或 输卵管 b蔓延到其他盆腔组织 c a或 b肿瘤 腹水或腹腔冲洗液含恶性细胞 期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和 或 区域淋巴结转移 肝表面转移定为 期 a显微镜下证实的盆腔外的腹膜转移 b腹腔转移灶直径 2cm c腹腔转移灶直径 2cm和 或 区域淋巴结转移 期远处转移 除外腹腔转移 胸水有癌细胞 肝实质转移 注 若 c或 c期细胞学阳性 应注明是腹水或腹腔冲洗液 若包膜破裂应注明是自然破裂或手术操作时破裂 临床表现症状的轻重取决于1 肿瘤的大小 位置 侵犯邻近器官的程度2 肿瘤的组织学类型 良 恶性 3 有无并发症 一 卵巢良性肿瘤发展缓慢 多无症状 早期肿瘤体积较小 腹部无法触及 往往在妇科检查时偶然发现 若肿瘤逐渐长大 则可出现腹胀或压迫症状 尿频 便秘 心悸 气急 妇科检查 子宫一例或双侧触及球形肿块 囊性或实性 表面光滑 与子宫无粘连 蒂长者活动良好 无压痛 叩诊为实音 无称动性浊音 二 卵巢恶性肿瘤早期常无症状 一旦出现症状常表现为腹胀 腹部肿块及腹水 多为血性 腹水的来源1 卵巢恶性肿瘤本身2 腹膜转移瘤3 大网膜饼 胃肠道症状 食欲不振 恶心 呕吐便秘 腹胀肿瘤向四周组织浸润或压迫神经可出现腹痛 腰痛 下肢疼痛或下肢浮肿 若为具有内分泌功能的肿瘤 产生雌激素则可产生相应的症状晚期出现消瘦 严重贫血等恶液质 卵巢癌 三联征 1 40岁以上妇女2 胃肠道症状 尤为重要 3 卵巢功能障碍 如能对开始出现的胃肠道症状予以重视 作进一步检查 可使早期卵巢恶性肿瘤发现率增加 妇科检查 肿块多为双侧 实性或囊实性 表面高低不平 固定不动 常伴有腹水三合诊检查 阴道后穹窿触及散在的质硬结节 妇科检查若发现下述情况 应警惕卵巢恶性肿瘤的可能1 凡双侧性肿瘤应首先考虑为卵巢恶性肿瘤 恶性者70 为双侧 良性者仅5 为双侧 2 肿瘤为实性 表面高低不平 活动受限或固定者 实性肿块50 为恶性 囊性肿块90 为良性3 子宫直肠陷凹触及质硬结节 90 以上是恶性肿瘤 卵巢肿瘤的并发症1 卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤解剖学的特点 1 有一个狭长的蒂部 2 瘤体除蒂部外相对游离 活动某种原因 瘤体旋转 蒂部扭转 卵巢肿瘤并发症为妇科常见急腹症之一 临床上约10 的卵巢肿瘤可发生蒂扭转 卵巢肿瘤蒂扭转好发于肿瘤蒂长 中等大小 活动度良好 重心偏于一侧的肿瘤 在体位突然改变或向同一方向连续转动时易致蒂扭转 病理变化 卵巢肿瘤蒂扭转时瘤蒂由骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带和输卵管组成卵巢肿瘤蒂扭转后 静脉回流受阻 瘤内高度充血或血管破裂 瘤体急剧增大 最后动脉血流受阻 肿瘤发生坏死 紫黑色 临床表现 突然发生一侧下腹剧痛 伴有恶心 呕吐甚至休克妇科检查 附件区可触及张力较高的肿块 压痛明显 或原附件肿块体积增大 处理 卵巢肿瘤蒂扭转一经确诊 即应行剖腹手术 术中注意事项 应在蒂根下方直接钳夹蒂部 将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除 钳夹前切不可回复扭转的蒂部 以防栓子脱落而发生栓塞 2 卵巢肿瘤破裂发生率 3 分类 外伤性破裂 由外力作用引起的卵巢肿瘤破裂 如 腹部受到撞击 分娩 妇科检查及穿刺自发性破裂 因肿瘤自身膨胀性生长过快或肿瘤浸润性生长使肿瘤包膜发生破裂 临床表现 突发下腹疼痛 常伴有恶心 呕吐 临床表现的轻重主要取决于肿瘤内流入盆腹腔液体的性质和量 体格检查 腹部有压痛及反跳痛 腹肌紧张或有腹水征 妇检 宫颈有抬举痛 附件区有压痛 原有的附件肿块触不到或触及缩小瘪塌的肿块 治疗 疑有肿瘤破裂时 应立即剖腹探查术中应尽量吸净囊液 并涂片行细胞学检查 了解有无恶性细胞 清洗腹腔及盆腔 切除标本送病理学检查 尤其应注意肿瘤的性质 良或恶性 冰冻切片 3 感染较少见 卵巢肿瘤蒂扭转 破裂后可引起感染或邻近器官感染灶如阑尾炎症扩散引起 临床表现 发热 腹痛 腹部压痛 腹肌紧张及白细胞计数升高等 妇科检查 附件肿块有压痛或包块并压痛治疗 使用抗生素控制感染 手术切除肿瘤 若短期内感染不能控制 宜即刻手术 4 恶变卵巢良性肿瘤可发生恶变恶变早期无症状 不易早期发现 若发现肿瘤迅速生长 或同时有腹水出现 尤其双侧性肿瘤 应疑有恶变疑有肿瘤发生恶变时应尽早手术 诊断卵巢肿瘤无特异性症状 尤其是早期病例 应根据患者年龄 病史特点及局部体征 主要依据 作出判断 卵巢肿瘤 盆腔包块 卵巢肿瘤 盆腔包块 的诊断必须注意 1 肿瘤是否为卵巢肿瘤 2 对卵巢肿瘤的性质 良 恶性 作出初步判断 辅助检查 1 B超检查B超 盆腹腔内有无肿块 肿块的部位 大小 形态 质地 囊性或实性 初步提示肿块性质 良 恶性 有无腹水等B超检查的临床诊断符合率 90 但直径 1cm的实性肿瘤不易测出 2 放射学诊断 腹部平片 较少应用 卵巢畸胎瘤可显示骨质或牙齿 CT MRI检查 显示肿块的图像 部位 大小 形态 质地 囊性或实性 尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值 显示肝 肺结节及腹膜后淋巴结有无转移 3 细胞学检查腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对卵巢恶性肿瘤有极重要的诊断意义 4 腹腔镜检查可直接观察到肿块的大体形态 并可对整个盆 腹腔进行观察 又可窥视横隔部位 并可在可疑部位进行多点活检 但腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查 5 肿瘤标志物 tumormarkers 卵巢恶性肿瘤具有相关的一些抗原 能制造和释放激素及酶等多种产物 这些产物可通过免疫 生化等方法测出 这种物质称为肿瘤标志物但目前尚无一种肿瘤标志物为某一种肿瘤所独有 特异性 但各种类型的卵巢肿瘤可具有相对较特殊的标志物 可用于卵巢肿瘤的辅助诊断及病情监测 1 CA125杂交瘤技术 单克隆抗体 肿瘤标志物 检查癌相关抗原卵巢上皮性癌患者中有80 的血清CA125浓度升高对卵巢浆液性腺癌的意义最大 CA125临界值35U mlCA125不能确定卵巢良 恶性肿瘤间的明显界限 不宜作为卵巢癌早期诊断的方法CA125作为单项指标 对卵巢癌筛查不敏感CA125如能联合多项指标 有助于预测卵巢肿块的性质 90 的患者CA125水平的消长与病情的缓解和恶化相一致 能正确反映疗效 估计预后及早期判断有无复发 用于监测病情变化敏感性高CA125值变化与病程改变相符病情恶化或复发 CA125 病情缓解 CA125 2 AFP 甲胎蛋白 AFP是卵巢内胚窦瘤的最佳肿瘤标志物 对其诊断或病情的监测有特殊的价值对未成熟畸胎瘤 混合性无性细胞 含卵黄囊成分者 有协助诊断的意义 2 HCG 绒毛膜促性腺激素 亚单位 HCG 是滋养细胞特异性很高的标志物在原发性卵巢绒癌患者血清 HCG异常升高 3 性激素颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素 测定血清雌激素水平有助于诊断及病情的监测有特殊的价值 4 酶标志物卵巢癌的酶标志物有胎盘碱性磷酸酶 半乳精转移酶等 鉴别诊断1 卵巢良 恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病程病程长 逐渐长大病程短 迅速长大体征单侧多 活动 囊性 双侧多 固定 实性表面光滑 无腹水或半实性 表面结节状 常伴腹水常为血性 可查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B超液性暗区 有间隔光液性暗区内有杂乱带边缘清晰光团 光点 肿块周界不清 2 良性卵巢肿瘤的鉴别诊断 1 卵巢瘤样病变黄体囊肿 滤泡囊肿 5cm 囊壁薄 囊液清 常会自行消失 可观察 2 输卵管卵巢囊肿常为炎性肿块 有盆腔炎病史 边界不清 囊壁厚 囊液混浊 3 子宫肌瘤浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变 月经改变 4 妊娠子宫有停经的病史 子宫随停经月份增大 B超可鉴别 5 腹水较大的卵巢肿瘤应与腹水鉴别 3 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 1 子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位囊肿形成的粘连性肿块以及直肠子宫陷凹结节 包块表面呈结节状 不活动 质硬 2 盆腔结缔组织炎 3 结核性腹膜炎 4 生殖道以外的肿瘤腹膜后肿瘤 直肠或乙状结肠癌 5 转移性卵巢肿瘤有消化道恶性肿瘤 乳腺癌病史 附件区可触及双侧性 中等大 肾形 活动的实性肿块 应疑为转移性卵巢肿瘤 预防卵巢恶性肿瘤的病因不清楚 难以预防 但应采取下述措施早期发现及治疗1 高危因素的预防2 开展普查 早期发现及处理3 卵巢实性肿瘤或囊肿直径 5cm者 应给予手术切除4 盆腔肿块诊断不清或治疗无效者 应及早行腹腔镜检查或剖腹探查 治疗1 良性肿瘤的治疗卵巢良性肿瘤一经确诊 即应手术治疗 除非疑为卵巢瘤样病变 可作短期治疗及观察原则 根据患者年龄 对生育的要求及对侧卵巢情况决定手术范围 术中注意事项 1 必须区分卵巢肿瘤是良性或恶性除剖开肿瘤肉眼观察区分外 必要时作冰冻切片组织学检查以进一步确定手术范围2 必须完整取出肿瘤 以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔 巨大囊肿可穿刺放液 穿刺前须保护穿刺点周围组织 放液速度应缓慢 手术方式 1 卵巢囊肿剔除术2 卵巢囊肿切除术3 附件 卵巢肿瘤 输卵管 切除术 2 卵巢恶性肿瘤治疗原则手术 化学治疗 放射治疗 综合疗法 l 手术治疗 手术治疗起关键作用 尤其是首次手术更为重要 疑为恶性肿瘤 即应尽早剖腹手术 在大多数情况下 没有一个满意的手术 就很难在以后的治疗中得到满意的治疗效果 手术 主要 决定性的作用 手术中注意事项 1 吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查 了解有无盆腹腔种植2 全面探查盆 腹腔 包括横膈 肝 脾 消化道 腹膜后各组淋巴结及内生殖器 3 对可疑病灶及容易发生转移的部位多处取材作组织学检查4 晚期病例 应放弃过去只作剖腹探查及活组织检查的观点 尽量争取手术治疗 切除肉眼能看到病灶 使残余病灶直径 1cm 手术范围 a b期应行全子宫及双侧附件切除术 c期及以上期别行全子宫及双侧附件切除术 大网膜切除术 盆腔淋巴清扫术 兰尾切除术 必要时 卵巢肿瘤细胞减灭术 cytoreductivesurgery 对晚期 c期及以上期别 的患者应尽量切除原发病灶及转移灶 使残余肿瘤的病灶直径 1 5cm 必要时切除部分肠曲 行结肠造瘘 切除胆囊或等 同时常规行腹膜后淋巴结清扫术 正常卵巢的保留问题符合下列条件的年轻早期卵巢癌患者手术时可考虑保留对侧卵巢1 临床 a期 肿瘤分化好2 肿瘤为交界性或低度恶性3 术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤4 术后有条件严密随访 2 化学药物治疗 化疗 由于恶性肿瘤的生长方式 浸润性生长 以及其生物学的特点 转移 使手术治疗在很大程度上难以达到一个比较 满意 的效果 手术治疗有较大的局限性 有可能残留肿瘤 亚临床转移 卵巢恶性肿瘤手术后须辅以化学治疗 化疗的目的 1 用于预防复发 亚临床转移 2 用于手术未能全部切除者3 无法施行手术的晚期患者 化疗可使肿瘤缩小 为以后手术创造条件化疗时机 手术前手术后 给药途径 静脉给药 全身化疗 腹腔给药 局部化疗 静脉给药 药物通过血液循环进入肿瘤部位 消灭肿瘤细胞腹腔给药 腹腔内给药能控制腹水 又能使种植病灶缩小或消失 优点在于药物可直接作用于肿瘤 局部浓度明显高于血浆浓度 副反应较全身用药为轻腹化 全化 化疗疗程 6 8个疗程在整个化疗结束后应行第二次剖腹探查 secondlook 目的在于判断治疗效果 早期发现有否肿瘤复发药物的应用 多药联合化疗 主要 顺铂 卡铂 环磷酰胺 阿霉素 氟尿嘧啶 长春新碱 紫杉醇 3 放射治疗某些卵巢恶性肿瘤 术后辅以放疗如无性细胞瘤 即使是晚期病例 仍能取得较好疗效肿瘤组织类型不同 对放疗敏感性不同无性细胞瘤对放疗最敏感 颗粒细胞瘤中度敏感 上皮性癌也有一定敏感性 放疗主要应用60Co或直线加速器作外照射内照射是指腹腔内灌注放射性核素 常用32P 可使腹膜和大网膜受到外照射不易达到的剂量 从而提高治愈率 随访与监测1 随访时间术后1年内 每月随访1次术后第2年 每3月随访1次术后第3年 每6月随访1次3年以上者 每年随访1次 2 随访监测内容 1 临床症状 体征 全身及盆腔检查 2 B型超声检查 了解盆腔有无肿块 3 CTMRI 了解盆腹腔有无肿块 4 肿瘤标志物测定 CA125 AFP 5 雌激素 孕激素 HCG测定 预后影响卵巢恶性肿瘤预后的因素1 临床分期 期别越早疗效越好 临床分期常低于实际期别 2 病理学分类 同样的临床期别 粘液性腺癌比浆液性腺癌预后好3 组织学分级 细胞分化良好者疗效较分化不良者好 低度恶性肿瘤的疗效较恶性程度高者为佳 4 药物的敏感性 肿瘤细胞对化疗药物敏感者 疗效较好5 手术质量 手术后残余癌灶直径 2cm者 对化疗敏感 治疗效果较好6 患者年龄 老年患者免疫功能低 预后不如年轻患者 年轻患者多为分化良艰的恶性肿瘤 预后较老年患者好 谢谢