血液透析方式的选择和透析充分性ppt.ppt

血液透析方式的选择和透析充分性 RenalReplacementTherapy Hemodialysisperitonealdialysisrenaltransplantation ThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin centerhemodialysis Thetypicalabsoluteindications uremicencephalopathyuremicserositis pericarditisorpleuritis UremicsensoryormotorneuropathysevereandintractablehypervolemiaRepeatedhyperkalemiauncontrolledwithcationexchangeresinsseveremetabolicacidosis pH 7 3 notcontrolledwithalkalitherapy 1945年9月 荷兰学者Kolff用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月 美国学者Quinton Dillard和Scribner建立了A V外瘘技术 用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年 Brescia Cimeno建立了A V内瘘 进入了门诊普及维持性透析的时代 1985年 Gotch和Sargent分析了全美透析合作研究 NCDS 结果 证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数Kt V相关1996年 开展了透析效果和实践方式的研究 TheDialysisOutcomesandPracticePatternsstudy DOPPS 血液透析方式 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液透析滤过 HDF CRRT 血液滤过 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能原理 对流滤过率达60 90ml min补充置换液 前稀释40L 后稀释20L不加透析液中大分子清除优于HD HF适应症 高血容量 严重心力衰竭顽固性高肾素性高血压低血压尿毒症性神经系统病变 心包积液及骨病 血液透析滤过 原理 对流和弥散同时加透析液和置换液结合HF和HD的优点 CRRT 原理 模拟肾小球滤过功能 体外持续超滤 对流利用动脉 静脉压差或血泵透析液流量为800 1000mL h HD 500 800mL min 在大多数发达国家 用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50 连续血液滤过 HF 在治疗ARF明显优于间断血液透析 IHD BellomoR etal ICM25 781 189 1999 CRRT 方式选择 连续静静脉血液透析 CVVHD 溶质清除多超滤量大连续动静脉血液透析滤过 CAVHDF 溶质清除多超滤量最大 CRRT的优点 维持稳定的体重和循环血容量 从而避免发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除 特别是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功能恢复 CRRT的指征 复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢 非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺短路挤压综合症乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱 适应症 ARF急性肺水肿 脑水肿心血管系统不稳定 低血压 心脏手术后的ARFARF需全静脉营养ARF合并多脏器功能衰竭 CRRT与IRRT的比较 CRRT 血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质Ccr降低7 尿量减少10 FENa减少12 IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质Ccr降低25 尿量减少50 FENa减少46 上述改变与MAP降低相关 由于ARF时肾自身调节机制丧失 低血压加重肾损害 延缓肾衰恢复 CRRT与IRRT的比较 续 CRRT更合乎生理 膜生物相容性好 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升 小时2升 小时 IRRT差峰谷式每日透析3 4小时每日透析6 8小时 CRRT与IRRT的比较 续 足够的透析剂量超滤1升 hr2升 hr 3 4hr 日6 8hr 日 用kt v或Curea作指标 若达到CRRT的清除率 只有每日透析一次 缺乏严格的对照研究 病情复杂 MODS 败血症 自身防御机制丧失 免疫失调 CRRT是否降低了病人的死亡率 尚无结论 常规血液透析 血管通路 长期通路内瘘 挠动脉和皮静脉吻合人工血管临时通路深静脉穿刺直接穿刺 常规血液透析 原理 弥散和对流清除小分子溶质 如电解质及分子量 300daltons的毒素 透析时间 首次透析2小时维持透析3次 周 4 5小时 次血流量 首次100 150ml min维持200 300ml min透析液流量 500ml min抗凝 普通肝素 常规剂量 小剂量低分子肝素无肝素透析 血液透析液的组成 血液透析充分性 血透充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量 称为最理想透析或充分透析 充分透析 adequatedialysis 早期定义 维持生命的最小剂量透析现在定义 恰当透析 optimaldialysis 血透充分性的标准 1 病人自我感觉良好2 适当的肌肉组织 肌酐产生率至少125 mol kg d 3 血压得到良好控制4 没有明显的液体负荷5 轻微酸中毒 高血钾或高磷血症6 血清白蛋白 35g L7 血色素Hct 25 8 轻微肾性骨病9 周围神经传导速度和脑电图正常10 Kt V 1 3 nPCR 1 1g kg d 评价血透充分性的指标 临床评价客观检查体重 血压 实验室检查测定溶质清除的量测定小分子清除测定血透量的指标多少量合理 Urea 毒性低分子量小 60 dalton水溶性 广泛分布于全身水中透析可清除 作为其它尿毒症毒素的代表 测定透析充分性 尿素减低率 URR 透前BUN 透后BUNURR 透前BUN缺点 营养状态 尿素清除指数Kt V K 透析器对尿素的清除率 ml min t 透析时间 min V 尿素分布容积 相当于全身水量 ml DaugirdasII公式 Kt V ln R 0 008 t 4 3 5 R UF Wln 自然对数R 透后BUN 透前BUNt 透析时间 小时 UF 超滤量 升 W 患者透后体重 kg 蛋白分解率 PCR 5420 透前BUN 上次透后BUN Ti 透析间期总尿量 Ti 0 17Ti 两次透析间期时间 minnPCR PCR 标准体重 蛋白分解率 NPCR 1 1g Kg dNPCR 0 8g Kg d 营养不良 NKF DOQI推荐标准 Kt V 1 2URR 65 血液透析方式的选择和透析充分性 透析充分标准 KT V 3 0 周URR 透前BUN 透后BUN 透前BUN 70 CCR 50L 周 1 73m2营养状况良好 ALB 3 5g dlnPCR 1 1g Kg d临床评估 达至干体重 患者感觉良好长期透析并发症少 制定透析剂量 尿素减低率 ureareductionratio URR Kt V 影响血透充分性的因素 1 血管通路及重复循环2 透析膜面积 溶质清除率及生物相容性3 透析器复用4 残余肾功能5 血流量6 透析液流量7 治疗时间8 治疗频率 影响Kt V值的判定 透后BUN的取样 透后BUN反跳 血管通路再循环心肺再循环 血管通路再循环 透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管发生于透后数秒 占透后BUN反跳的50 以上血透停止 入口再循环即停止 20秒 血管通路再循环 常见于泵速 动脉血流速 内瘘血流不足吻合口下游静脉狭窄 血流回流受阻动静脉穿刺点距离 10cm透析管路的反向使用 校正方法 动 静脉内瘘 泵速降至50 100ml min 维持1 2分钟后取血动脉端取样中心静脉置管 泵速降至50 100ml min 20秒后取血 减少重复循环的措施 1 保持动脉针与静脉针之间的适当距离2 定期检查A V瘘 及时纠正狭窄 手术 放射学干预 60 3 使用经皮颈内静脉导管 防止动静脉通路接反 心肺再循环 发生于透后2 3分钟指通过静脉端回心血的一小部分 经过心肺循环和动脉系统后 直接进入滤器 而未经过含尿素丰富的组织 当使用深静脉插管时 不存在 占透后BUN反跳的15 影响透析充分的一些因素 透析处方不充分 发生于V过大的患者体重 81kg血管通路有问题血流量低 瘘的再循环治疗时间缩短患者依从性差凝血复用 如何达到透析充分 使用大面积透析器或高效透析器增加透析时间或透析次数增加透析血流量处量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生 透析膜对透析充分性的影响 1 膜面积 1 5 2 0m2 2 膜对溶质的清除率3 透析膜的生物相容性透析膜诱导的细胞因子释放透析液诱导的细胞因子释放 影响血透充分性的其他因素 1 残余肾功能2 血流量 ml min 体重 kg 43 透析液流量500 800ml min4 透析时间4 6小时 透析5 透析频率2 3次 周 透析充分 预后 Kt V每增加0 1直至1 2 患者死亡率下降7 URR每增加0 05直至0 65 死亡率下降11 血液透析中的低血压 发生率20 30 低血压原因 血容量迅速下降干体重设置不当 脱水过多超滤率过快使用低钠透析液 血管反应性变化透析液温度 37 38 透析液钙浓度下降透析过程中进食自主神经病变血管活性物质的使用心脏病变 低血压的预防 确定理想的干体重超滤量要适当 控制透析间期体重增长避免使用低钠透析液及低钙透析液透析前停服一次降压药与进食有关者避免进食低温透析 35 改为HF或HDF可调钠透析 低血压的治疗 让患者平卧降低血流量跨膜压200mlNS快速输入DM患者警惕低血糖问题若血压无反应 停止透析 肾性贫血的治疗 1960 1990 1 依赖输血或红细胞悬液Hct15 25 铁负荷 乙肝和 或丙肝病毒感染率高2 雄激素提高Hct大约5 很少达正常水平3 Dr Lin 1983 和Dr Jacobs 1985 分别克隆成功人EPO基因 肾性贫血的治疗 1960 1990 4 1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5 1987 1988年 Amgen 期临床试验 1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6 1989年1月6日 FDA批准Epoetinalfa治疗肾性贫血 继肾移植后 临床肾脏病学治疗的又一新突破 肾性贫血的治疗 1990 至今 1 纠正肾性贫血的目标值 Hct30 36 2 剂量依赖性 但存在个体差异3 给药途径 SC比IV好4 给药次数 IV3 w SC1 2 w有效后减少用量或次数 但不停药停药后 Hct下降更快 内源性EPO受抑 肾性贫血的治疗 1990 至今 5 对EPO反应差的原因缺铁 绝对铁缺乏和功能性缺铁 主要原因 口服补铁往往无效 需静脉补铁感染 EPO低反应的主要原因 最难处理 营养不良的分类 蛋白质1 25 OH 2D3能量铁维生素B肉毒碱叶酸锌和其他微量元素蛋白质和 或能量营养不良 proteinand orenergymalnutrition PEM 在维持性透析病人中的发生率为25 75 平均40 ESRD病人蛋白质能量营养状态的实用性测定指标 营养状况指标饮食nPCR饮食日记 面询内脏蛋白血清白蛋白血清前白蛋白身体质量和组分总体评价主观综合性营养评估法 SGA 身体质量身体质量指数平常体重百分数标准体重百分数肌肉质量血清肌酐肌酐指数上臂部肌肉面积 周径或直径身体脂肪皮肤皱折厚度标准等式和列线图 血透病人摄入不足的原因 尿毒症毒素 透析不充分 不可口食物或饮食不足社会心理和社会经济因素伴发疾病胃肠道心血管感染 炎症血透相关性 心血管不稳定 疲劳 药物 调节血透病人食欲的因子 刺激因子神经肽Y 下丘脑 食欲素A和B 下丘脑 糖皮质激素 肾上腺 抑制因子瘦素 脂肪组织 胰岛素 胰腺 饱胀因子 胆囊收缩素 胰高血糖素 氨基酸失衡一氧化氮合成酶抑制剂炎症性细胞因子中分子 增加血透病人食物摄入的方法 增加透析量纠正贫血诊断和治疗合并症社会心理和经济支持营养干预食欲刺激剂激素及生长因子 补充营养的方法 劝告病人多进食 无效 补充 无效 强迫肠道营养 无效 预计肠道营养失败 NG或PEG NJ或PEJ IDPN IPN或TPN 建议的饮食摄入量 维持性血透CAPD或CCPD蛋白1 0 1 2g kg d1 2 1 5g kg d50 高生物学50 高生物学价值的蛋白价值的蛋白能量 kcal kg d 3535 60岁30kcal脂肪 占总能量 30 4030 40多不饱和 饱和脂肪酸1 0 1 01 0 1 0碳水化合物补充剩余的热量总纤维摄入 g d 20 2520 25 Health Astateofcompletephysical psychologicalandsocialwell beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity WorldHealthOrganization 1958 与透析患者生活质量相关的因素 适时透析充分透析与残肾功能的保护减少并发症心理健康患者选择与教育 透析开始的临床准则 慢性肾衰的早期转诊Scr 200 mol L肾功能的准确测定Ccr 30ml min的处理每三月进行肾功能评估以SGA或NPNA评估患者营养状态透析开始GFR 6ml min 应透析GFR 12ml min伴尿毒症症状或营养不良 应透析GFR 12ml min不伴尿毒症症状或营养不良 加强随访 ChurchillDN JASN99 适时透析的优点 患者生存率的提高饮食摄入增加 保证营养状态充分的透前准备和病人教育住院时间缩短 费用低避免机体严重的代谢紊乱心理状态较健康 许多研究表明 透析充分性是预示患者生存率的重要指标 许多研究表明 营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标 我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国HD美国HDAnxiety15 3 5 5 Depression12 10 P 0 01 WangM HongkongJournalofNephrology00 抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较 营养不良 nPCRsAlbKt V SGA g kg d g L 周 抑郁组62 0 9 0 233 6 6 61 7 0 4 n 16 非抑郁组4 3 1 1 0 236 6 3 42 1 0 5 n 27 P值 0 010 070 080 04 良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方式的选择 患者对重大问题的参与 可使其积极主动地配合整个治疗过程 透前教育对治疗方式选择的影响 教育未教育国家选PD选HD选PD选HD法国7512130德国1551699意大利19172939日本2813101604西班牙102316146美国91484309总数881232481327百分比42 58 16 84 WilliamsJ 1999 Shanghai 腹透与血透患者的就业率比较 MerkusMP AmJKidneyDis 97PoweN 1997JuliusM ArchInternMed 89 小结 透析患者的生活质量问题应当受到重视提高透析患者的生活质量可从适时透析 保护残肾功能及充分透析 减少并发症及心理健康等着手