缺血性脑卒中脑梗死学习课件ppt.ppt

缺血性脑卒中 脑梗死 缺血性卒中的分型 病理生理学类型 脑血栓形成 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞腔隙性梗死脑分水岭梗死大面积脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死等 临床分型 OCSP分型分为完全前循环梗死 TACI 部分前循环梗死 PACI 腔隙性梗死 LACI 和后循环梗死 POCI 四型 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因分型 经典TOAST 临床表现 梗死灶影像 辅助检查 诊断依据 狭窄 50 强调是否有皮层损害 是否有皮层损害以及腔梗综合症 狭窄 50 直径 1 5cm 脑血栓形成 病因 动脉粥样硬化 病理过程 超早期 脑动脉闭塞6小时以内 脑组织改变不明显 属可逆性急性期 6 24小时 脑组织渐出现明显改变软化坏死期 3周内 缺血中心部位发生软化 神经细胞及胶质细胞坏死 脑组织水肿 后期脑组织开始液化 神经细胞消失恢复期 3 4周后 胶质细胞 胶质纤维及毛细血管增生 形成瘢痕 可持续数月至1 2年 发病机制缺血性卒中 持续时间 0 20 50 不可逆的功能缺损 可逆性功能缺损 低流量 氧耗量增加 功能正常 正常流量 正常功能 脑血流量 ml 100g脑组织 min 时间 发病机制 缺血半暗带 缺血半暗带 急性脑梗死后中心坏死区脑细胞死亡 周围仍存在侧枝循环 尚有大量存活的神经元 缺血程度较轻 如能在短时间内恢复血流 损伤具有可逆性 发病机制 梗死区 缺血半暗带 6小时后 动态病理生理过程 24小时 发病机制 治疗时间窗 有效抢救半暗带脑组织的治疗时间 再灌注时间窗 溶栓治疗 小时 小时出现再灌注损伤 同样出现缺血级联反应 细胞内钙超载 兴奋性氨基酸毒性 自由基和再灌注损伤 神经细胞凋亡 临床表现 高血压 糖尿病 心脏病的中老年人安静或睡眠中起病多无头痛 呕吐 昏迷等全脑症状有昏迷者多为脑干梗塞 大面积半球梗塞局灶症状出现后意识障碍渐加深明显的定位症状和体征 一 前循环 颈内动脉系统 脑梗死 颈内动脉大脑中动脉大脑前动脉 颈段颈内动脉 ICA 闭塞 症状出现与否及轻重决定于侧支循环侧支循环良好 可无任何症状和体征侧支循环不良 致同侧半球从TIA到大片脑梗塞 梗塞灶在同侧额 顶 颞叶或底节区 表现 从对侧轻单瘫 轻偏瘫 同向偏盲到失语 失认 完全性偏瘫和偏身感觉障碍 一过性单眼视矇Horner征 颈上交感纤维 体检 颈动脉听诊有血管杂音 大脑中动脉 MCA 闭塞 起始段主干阻塞 一定会有神经功能缺损Willis环远侧 获得侧枝循环机会仅限于脑表面 从同侧ACA PCA皮质分支的吻合血流临床表现 三偏 中央支 皮质支闭塞 凝视麻痹 失语 体象障碍 意识障碍 广泛脑水肿 单至数条MCA深穿支闭塞 内囊损害 近端主干闭塞 从皮质吻合支来的血流有效时可只表现中央支闭塞症状即对侧偏瘫 头面 上 下肢 和 或偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 无皮质功能缺损症状 大脑中动脉 MCA 闭塞 上部皮质支闭塞出现中枢性面瘫 舌瘫 上肢重于下肢的偏瘫 优势半球运动性失语下部皮质支闭塞可有感觉性失语 对侧同向偏盲或上象限盲 无偏瘫 皮质支闭塞 大脑前动脉 ACA 闭塞 主干闭塞 前交通A 后 引起对侧下肢重于上肢的偏瘫 偏身感觉障碍 一般无面瘫 可有小便难控制深穿支 对侧面 舌瘫及上肢轻瘫 CT图示 大脑前动脉供血区脑梗塞 二 后循环 椎基动脉系统 脑梗死 大脑后动脉中脑腹侧综合征 Weber 基底动脉桥脑腹外侧综合征 Millard Gubler 闭锁综合征 lock insyndrome 基底动脉尖综合征 Topofthebasilarsyndrome TOB 椎动脉延髓背外侧综合征 Wallenberg 大脑后动脉 PCA 闭塞 皮质支闭塞 枕 颞叶 对侧偏盲 象限盲不能用视野缺损解释的其他视知觉障碍 识别可见物体 图片 颜色等能力丧失 视物变形及视幻觉失读 命名性失语或体象障碍 记忆力损害深穿支闭塞 中脑 丘脑 可致丘脑梗塞 表现丘脑综合征 对侧偏身感觉减退 感觉异常 丘脑性痛 锥体外系症状中脑脚间支闭塞 Weber综合症 基底动脉闭塞 桥脑腹外侧综合征 Millard Gubler s 供应桥脑的基底动脉短旋支闭塞病侧外展神经 眼球外展受限 和面神经周围性麻痹 皱眉 闭眼 鼓腮不能 鼻唇沟变浅 口角歪向对侧 对侧偏瘫 锥体束受损 桥脑腹内侧综合征 Fovilesyndrome供应桥脑的基底动脉旁中央支闭塞病侧面神经周围性麻痹 对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能 基底动脉闭塞 闭锁综合征 lock insyndrome 脑桥基底部双侧梗死 双侧面瘫 球麻痹 四肢瘫 不能讲话 意识清楚 通过睁闭眼及眼球垂直活动表达意愿 基底动脉尖综合征 Topofthebasilarsyndrome TOB 基底动脉顶端主要分支 基底动脉主干 左右PCA 左右小脑上A 闭塞表现 视觉障碍 不同程度动眼神经损害 意识障碍 行为异常 意向性震颤 小脑性共济失调 偏侧投掷及异常运动 肢体不同程度的瘫痪或锥体束征 干 小脑上A PCA BA 椎动脉血栓 延髓背外侧综合征 Wallenberg s 小脑后下动脉 PICA 血栓形成 由PICA或一侧椎动脉闭塞引起 突发眩晕 恶心 呕吐 眼震 前庭外侧核及内侧纵束 吞咽困难 声嘶 软腭提升不能和咽反射消失 舌咽迷走神经受损 同侧面部痛温觉丧失 三叉神经脊髓束及核受累 对侧躯体痛温觉丧失 脊髓丘脑侧束受累 同侧共济失调 绳状体损害 同侧Horner综合征 交感神经下行纤维受损 诊断 典型临床表现CT 24小时后低密度 排除出血 或MRI 脑干 小脑或小灶 DWI看新鲜病灶 确诊与脑出血鉴别起病状态和起病速度 CT之前 MRA CTADSA实际不易被接受TCD化验检查 心源性脑栓塞 心源性脑栓塞 颈内动脉系 椎基动脉系 起源 血流量 MCA最多 左侧多同一来源的栓子常在同一血管起病快 侧枝循环有限 病变范围大 易癫痫发作常合并出血 病因病理 心脏栓子来自有病的或缺损的心瓣膜 心腔壁及其隐窝处的附壁血栓心房纤颤 左心房收缩性降低 血流缓慢淤滞 导致附壁血栓 引起栓塞的各种心脏病 心脏瓣膜病和心内膜病变心律失常心脏外科手术发育异常 心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞 风湿性心脏病青年人脑栓塞的重要原因 可并发全身栓塞 并发房颤者发病率增加15倍 房颤是瓣膜病及非瓣膜病性心脏病发生脑栓塞的重要危险因素 心肌梗塞后左室附壁血栓急性心梗累及室壁和内膜 病变部位易形成附壁血栓 不常见 其中前壁心梗及并发房颤 室壁瘤者多发病 临床表现 发病年龄较轻多有心脏病史或可确定的心脏栓子来源起病急骤数秒或数分 出现定位体征常伴癫痫发作或意识改变 一般持续短 发生于安静或体力活动 1 3在睡眠中脑干症状少功能障碍取决于栓子的数目 范围和部位伴原发病症状 诊断 典型临床表现CT或MRI见MCA支配区常见多个 同一时期梗塞灶 易合并出血性梗塞 但缺乏诊断 金标准 腔隙性梗死 病因病理 穿通A多以直角从主干A分出 供应深部核团 多为终末A 侧支循环差高血压致小A硬化 狭窄 血栓形成 或脱落的栓子阻断血流 心源性可能影像学上直径 1 5 2 0cm 临床表现 多年高血压病史的中老年人急性或逐渐起病 无全脑症状表现腔隙综合征之一症状可完全恢复 预后好反复发作表现假球麻痹 强哭笑 原始反射 构音不良 吞咽困难 饮水呛咳 腔隙状态 多发性腔隙 二者并存时伴特征性小碎步态 全身运动障碍 表情呆板 双侧锥体束征 尿失禁 不同程度痴呆 精神障碍 临床表现 常见腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫 PMH 最常见 对侧面 肩 腿轻偏瘫 PMH必须有面 臂 腿三者之二 允许有感觉症状而无体征 强调急性期 病变位于锥体束集中处 内囊 脑桥 或行程中 放射冠及大脑脚 延髓的锥体束 临床表现 常见腔隙综合征 纯感觉性卒中 PSS 偏侧肢体感觉症状 感觉减退和 异常 有感觉缺失的客观体征 偶有持续的感觉症状而无客观体征 多数病灶在丘脑 临床表现 常见腔隙综合征 共济失调性轻偏瘫 AH 对侧轻瘫 下肢无力尤其踝和脚趾 上下肢共济失调 构音障碍 手笨拙综合征 DCHS 构音障碍和手的无力 笨拙病灶在对侧脑桥基底部 感觉运动性卒中 SMS 先出现偏身感觉障碍 再有轻偏瘫病灶在丘脑 内囊 辅助检查 脑CT MRI显示责任病灶 最大直径 1 5cm 或正常 诊断 多年高血压病史突发神经定位体征影像学上有或无腔隙灶临床 腔隙综合征 未行影像检查不能肯定诊断 小的出血 脱髓鞘灶 不明原因软化灶 脑分水岭梗死 分类及病因病理 相邻动脉供血区 终末血管 之间的边缘带梗死血压及血容量改变时最先发生缺血改变脑动脉狭窄的基础更易发生常见颈动脉狭窄或闭塞 Willis环变异皮质前型ACA MCA皮质后型MCA PCA或ACA MCA PCA皮质支皮质下型ACA MCA PCA皮质支与深穿支分水岭区 ACA MCA的深穿支分水岭区 临床表现及诊断 发病基础血流动力学因素如血压偏低等相应部位受损症状 体征头颅CT或MRI 楔形改变 尖端向内颈部动脉超声或TCD发现颈内动脉或其他脑内大动脉严重狭窄或闭塞 缺血性卒中的治疗 治疗原则 超早期治疗个体化治疗 分型分期为核心 年龄和合并症等整体化治疗 一般内科支持治疗基础上酌情选用改善脑循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等措施 早期康复 危险因素干预重点是急性期分型治疗 腔梗不宜脱水 主要改善循环 控制高血压 大中梗死抗脑水肿 降颅压 防脑疝 6h时窗内有适应症者溶栓 一 内科综合支持治疗 血压调控保持呼吸道通畅血糖调控脑水肿处理防治感染防治上消化道出血发热深静脉血栓维持水电解质平衡 一 内科综合支持治疗 注意血压调控 平稳控制过高的BP 寻找原因 一般200 110mmHg 缓慢降压 严密监测 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 心肾功能障碍血压要求严格溶栓治疗前后 180 100mmHg 降压 最好用泵恢复期 高血压病常规治疗 控制在可耐受低血压 查因 必要时扩容升压 一 内科综合支持治疗 气道支持及血糖调控 保持气道通畅 对于病情严重及大面积脑梗死患者 注意保持气道通畅 必要时辅助通气血糖增高原因 有糖尿病 应激性建议 1 常规检测血糖 增高者进行监测2 增高者应用胰岛素将血糖控制在7 8 10mmol L3 及时纠正低血糖 一 内科综合支持治疗 脑水肿处理 大面积梗死有明显脑水肿 颅内压增高 3 5天达高峰 应脱水降颅压 预防脑疝一般处理卧床 避免头颈部过度扭曲避免引起ICP增高的其他因素脱水治疗 甘露醇 甘油果糖 呋塞米 白蛋白等外科治疗 一 内科综合支持治疗 防治感染 肺炎及肺水肿最常见 其次尿路感染危险因素 意识障碍 吞咽困难 误吸 呕吐 不活动早期识别及处理 误吸危险时暂禁食吞咽困难行鼻饲 及时清除分泌物呕吐物适当体位 侧卧位 平卧时头偏向一侧改变体位 翻身拍背治疗 抗生素 药敏试验选择呼吸机辅助 一 内科综合支持治疗 防治上消化道出血 重型者急性期发生应激性溃疡 咖啡样胃内容处理 a 可常规静脉用制酸 H2受体拮抗剂 剂 甲氰咪胍 洛赛克b 止血 胃内灌洗 冰盐水100 200ml 凝血酶1000 2000u 100ml盐水 或立止血 云南白药等 必要时输血 二 静脉溶栓治疗 血栓和血栓栓塞是脑梗死发生的基础 半暗带存在是治疗的基础 及时恢复血流抢救半暗带避免其形成坏死是最合理治疗方法评价 利益 风险 1药物 UK rtPA剂量 UK 尿激酶 100 150万U溶于生理盐水100 200ml持续静滴30minrtPA 重组组织型纤溶酶原激活物 0 9mg Kg 先静推10 1min 余静滴60min滴完 静脉溶栓治疗适应症 18 80岁诊断明确 急性缺血性卒中发病4 5h内头颅CT 排除颅内出血患者与家属签署溶栓治疗知情同意书 静脉溶栓治疗禁忌症 CT缺血相关的低密度影 占位效应血压Sp 180mmHgDp 100mmHg颅内出血出血倾向纤溶禁忌证凝血异常活动性内出血血小板 100 109 l近期有各种手术 创伤 脏器出血 发病时间无法确定症状轻 腔梗 或很快改善 TIA 卒中伴癫痫血糖 2 7mmol l 妊娠不合作 静脉溶栓治疗并发症 溶栓并发症 合并症状性脑出血 约1 3症状性脑出血为致死性的 其他并发症 1 梗死灶继发性出血或身体其他部位出血 2 致命性再灌注损伤和脑水肿 3 溶栓后再闭塞 三 抗血小板聚集治疗建议 研究证实了Aspirin及其他抗血小板制剂疗效无禁忌症不溶栓者尽早 48h 使用Aspirin溶栓者在24h后用 出血风险推荐剂量aspirin100 325mg d 2周后改为预防剂量50 150mg d氯吡格雷 clopidogrel ASA过敏或不能使用时 75mg d 四 抗凝治疗建议 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即用抗凝溶栓治疗者24h内不推荐用 中重度卒中不推荐 长期卧床特别合并高凝状态者预防深静脉血栓形成和肺栓塞 五 脑保护治疗 脑保护剂包括自由基清除剂 阿片受体阻滞剂 电压门控性钙通道阻滞剂等降低脑氧代谢 抑制缺血级联反应神经保护剂可能减少细胞损伤 在动物实验中有效 目前缺乏临床试验结果 六 血管内及外科治疗 颈动脉内膜切除术 CEA 或支架放置术 适应症反复发作TIA 或轻度卒中 或药物治疗无效者 病变同侧颈动脉狭窄程度 70 去骨瓣减压术的适应症CT为大面积梗死和水肿明显颅高压 发生早期脑疝或脑干压迫症状减轻颅内高压 增加脑组织有效灌注和改善缺血 挽救生命 七 其他药物治疗 降纤治疗 高纤维蛋白原血症 150mg dl 400mg dl 巴曲酶 降纤酶等 注意出血中药治疗动物实验显示单药成分或多种药物组合可降低血小板聚集 抗凝 改善脑血流 降血黏度临床试验显示对缺血卒中预后有帮助尚缺乏大样本随机对照研究的效果与安全性 八 康复治疗 康复原则 尽早进行 神智清楚 生命体征平稳 病情不再发展 48h后即可进行 循序渐进个体化方案 运动 语言 认知 心里等同时进行 适当选用药物辅助调动患者积极性 强调康复的持续性 康复的整体治疗效果和重要性已得到公认 九 卒中单元 strokeunit 概念卒中单元 指改善住院卒中患者的医疗管理模式 专为卒中患者提供药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复和健康教育 提高疗效的组织系统卒中单元的核心工作人员 包括临床医生 专业护士 物理治疗师 职业治疗师 语言训练师和社会工作者