早期子宫内膜癌术后辅助治疗ppt.ppt

早期子宫内膜癌术后辅助治疗 子宫内膜癌分期 FIGO2009 I肿瘤限于子宫体IA肿瘤浸润深度 1 2肌层IB肿瘤浸润深度 1 2肌层II肿瘤浸润宫颈间质 但无宫体外蔓延III肿瘤局部和 或 区域扩散IIIA肿瘤累及浆膜层和 或附件 IIIB肿瘤累及阴道和 或 宫旁IIIC盆腔淋巴结和 或 主动脉旁淋巴结转移IIIC1盆腔淋巴结转移IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有 或无 盆腔淋巴结转移IV肿瘤浸及膀胱和 或 直肠粘膜 和 或 盆腔淋巴结转移IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜IV2远处转移 包括腹腔内和 或 腹股沟淋巴结转移 手术病理分期 FIGO 1988 2009 SurgicalStage 2009 b 2009 b a b c a b 2009 a 手术病理分期 FIGO 1988 2009 SurgicalStage a期 癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜 b期 远处转移 c2 c1 腹腔冲洗液 a b c 早期子宫内膜癌 GOG 仅考虑细胞分化程度和肌层浸润 5年生存率92 7 Relationgshipbetweensurgical pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium aGynecologicOncologyGroupstudy GynecolOncol 1991 40 55 65 I期术后的辅助治疗 II期术后辅助治疗 问题 哪些需要术后辅助治疗哪些腔内放疗足够哪些的确需要盆腔放疗 术后复发及转移的高危因素 高危因素 细胞学分化程度肌层浸润病理类型相对高危因素 年龄脉管瘤栓肿瘤大小子宫下段 宫颈腺体 受累 PrognosticFactors EffectofindividualprognosticfactorsonrelativerisktosurvivalPrognosticfactorRelativeriskEndometrioidhistologyGrade11 0Grade21 6Grade32 6SeroushistologyGrade12 9Grade24 4Grade36 6Myometrialpenetrationendometriumonly1 0inner1 31 2inner2 31 6outer1 33 0Positivewashings3 0Age45years1 065years3 4Lymphovascularspaceinvolvement1 5KeysetAl AphaseIIItrialofSurgeryvswithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma AGynecologicOncologyGroupstudy Gynec Oncology 92 3 744 751 2004 PrognosticFactors 危险因素5年生存率多于2个17 2个66 无或1个95 CreutzbergetAl Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage 1endometrialcarcinoma multicentricrandomisedtrial Lancet 355 1404 1411 2000 危险度分组I RiskClassification 低危组 LR 肿瘤限于子宫 侵犯肌层 50 高 中分化中危组 IR 侵犯子宫肌层 50 或G3 或宫颈受侵 再根据3个高危因素 脉管瘤栓 外1 3肌层受累 分化程度 G2 G3 中高危 HIR 3个高危因素 任何年龄 2个高危因素及50至69岁 1个高危因素及70岁以上 中低危 LIR 除上述中高危组以外的中危组高危组 HR 子宫外或淋巴结转移 Relationgshipbetweensurgical pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium aGynecologicOncologyGroupstudy GynecolOncol 1991 40 55 65 AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma aGynecologicOncologyGroupstudy GynecolOncol 2004Mar 92 3 744 51 危险度分组II RiskClassification 低危组 LR 局限于子宫内膜的G1和G2期的子宫内膜样腺癌中危组 IR 病变局限于子宫 但肌层受侵或宫颈间质受侵 包括部分IA期 全部IB期 部分II期 再根据3个高危因素 脉管瘤栓 外1 3肌层受累 分化程度 G2 G3 中高危 HIR 3个高危因素 任何年龄 2个高危因素及50至69岁 1个高危因素 70岁以上 中低危 LIR 除上述中高危组以外的中危组高危组 HR 包括任何分化程度的宫颈大肿瘤受累 III期 IVA期 及特殊病理类型如papillaryserousorclearcelluterinetumorsContemporarymanagementofendometrialcancer Lancet 2012Apr7 379 9823 1352 60 危险度分组III RiskClassification 低危组 LR I期子宫内膜样腺癌 G1和G2期 肌层受侵 50 中危组 IR 其它的I期子宫内膜样腺癌 中低危 LIR 年龄50 G3肌层受侵60岁 G1或G2且肌层受累 50 G3肌层受侵50 II期 III期的子宫内膜样腺癌 及特殊病理类型如papillaryserousorclearcelluterinetumors Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage 1endometrialcarcinoma multicentrerandomisedtrial PORTECStudyGroup PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma Lancet 2000Apr22 355 9213 1404 11 TheRoleofRadiotherapyinEndometrialCancer CurrentEvidenceandTrends CurrOncolRep 2011 13 472 478 低危组子宫内膜样腺癌IA期 肌层受侵 50 G1和G2期 5年生存率达95 以上 放疗不能改善局控率 包括阴道残端 总复发率及总生存率 增加治疗相关并发症局部复发后治疗仍取得高生存率 结论 不需要辅助治疗ElliottP GreenD CoatesA etal Theefficacyofpostoperativevaginalirradiationinpreventingvaginalrecurrenceinendometrialcancer IntJGynecolCancer1994 4 84 93 KarolewskiK KojsZ UrbanskiK etal Theefficiencyoftreatmentinpatientswithuterine confinedendometrialcancer EurJGynaecolOncol2006 27 579 84 TouboulE BelkacemiY BuffatL etal Adenocarcinomaoftheendometriumtreatedwithcombinedirradiationandsurgery studyof437patients IntJRadiatOncolBiolPhys2001 50 81 97 MarianiA WebbMJ KeeneyGL HaddockMG CaloriG PodratzKC Low riskcorpuscancer islymphadenectomyorradiotherapynecessary AmJObstetGynecol2000 182 1506 19 SorbeB NordstromB MaenpaaJ etal IntravaginalbrachytherapyinFIGOstageIlow riskendometrialcancer acontrolledrandomizedstudy IntJGynecolCancer2009 19 873 78 中危组及高危组 早期子宫内膜癌 目前无令人信服的研究证实辅助治疗提高生存率 中低危组中高危组 Contemporarymanagementofendometrialcancer 2012Apr7 379 9823 1352 60 术后辅助放疗 TheNorwegiantrial 方法 540患者 手术 镭腔内放疗后 随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗 随访3 10年 结果 盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降 1 9vs6 9 P 01 盆腔放疗组远处转移率则增加 9 9vs5 4 5年生存率无差异 91 vs89 G3 肌层浸润大于50 的患者在局控率和总生存率上可能受益 18 vs27 但样本量小 无统计意义 AaldersJ AbelerV KolstadP OnsrudM PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma clinicalandhistopathologicstudyof540patients ObstetGynecol 1980Oct 56 4 419 27 PORTEC 1 方法 715I期子宫内膜样腺癌 G1肌层浸润大于50 G2 G3肌层浸润小于50 TAH BSO 随机分为术后体外放疗 46Gy 2Gy 和不加治疗组 结果 局部复发率 5年4 vs14 p 0 001 10年5 vs14 p 0 001 OS 5年81 vs85 p 0 31 10年 68 vs73 p 0 14 肿瘤相关死亡率 5年9 vs6 p 0 37 10年10 vs8 p 0 47 治疗相关并发症 25 vs6 p 0 0001 阴道复发后5年生存率64 盆腔复发及远处转移11 未加放疗组局部复发75 位于阴道残端 治疗后5年生存率70 局部复发相关高危因素 G3 大于60岁 肌层浸润大于50 Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage 1endometrialcarcinoma multicentrerandomisedtrial PORTECStudyGroup PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma Lancet 2000Apr22 355 9213 1404 11 PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma long termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview IntJRadiatOncolBiolPhys 2005 63 834 8 PostoperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma PORTEC 1 结论 I期子宫内膜癌 术后放疗可降低局部复发率 但不提高总生存率 放疗增加治疗相关并发症 60岁以下和G2肌层浸润小于50 的I期患者不建议术后放疗 Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage 1endometrialcarcinoma multicentrerandomisedtrial PORTECStudyGroup PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma Lancet 2000Apr22 355 9213 1404 11 PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma long termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview IntJRadiatOncolBiolPhys 2005 63 834 8 GOG99 方法 448IR IB IC andII 其中HIR33 TAH BSO 淋巴结切除术 随机分成盆腔放疗 50 4Gy 1 8Gy 和不加治疗组 结果 OS无差异 4年92 放疗组 vs86 对照组 RH 0 86 P 0 557 放疗减少局部 阴道及盆腔 复发 18 对照组 and3 放疗组 HIR组CIR 累积复发率 2 year26 对照组 versus6 放疗组 4年27 vs13 HIR组复发率增加 LVSI与淋巴结转移 远处转移强相关 治疗相关严重并发症 4年13 AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma aGynecologicOncologyGroupstudy GynecolOncol 2004Mar 92 3 744 51 GOG99 结论 早期子宫内膜癌中危组 术后辅助放疗降低复发风险 不提高总生存率术后辅助放疗限于HIR 术后放疗增加治疗相关并发症 AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma aGynecologicOncologyGroupstudy GynecolOncol 2004Mar 92 3 744 51 ASTECandEN5trials 方法 905 FIGOstageIAandIBG3 IC和IIAallgrades 特殊病理类型 手术 淋巴结是否切除不限 随机体外放疗 40 46Gy 或观察 腔内治疗不限 包括观察组 结果 OS 5年两组均为84 hazardratio1 05 95 CI0 75 1 48 p 0 77 观察组53 进行腔内治疗 5years局部复发率6 1 体外放疗组为3 2 结论 早期子宫内膜癌体外放疗既不能减少局部复发 也不能提高生存率 BlakeP SwartAM OrtonJ etal Adjuvantexternalbeamradiotherapyinthetreatmentofendometrialcancer MRCASTECandNCICCTGEN 5randomisedtrials pooledtrialresults systematicreview andmeta analysis Lancet 2009 373 137 46 LargestrandomizedtrialcomparingpelvicEBRTtonoadjuvanttreatmentaftersurgeryforstageIEC 术后辅助放疗 样本人群 21 249patients stageIA IC node negativeendometrialadenocarcinoma 19 2 接受放疗 包括EBRT 62 5 VBT 17 9 both 26 4 结论 IC期患者 术后辅助放疗提高了总生存率和相对生存率 p 0 001 LeeCM SzaboA ShrieveDC MacdonaldOK GaffneyDK FrequencyandeffectofadjuvantradiationtherapyamongwomenwithstageIendometrialadenocarcinoma JAMA2006 295 389 97 Meta分析1 分析对象 5个临床实验比较EBRT对I期子宫内膜癌的作用 结果 低危组 IA IBG1 G2 ORforoverallsurvival0 71 95 CI0 52 0 96 中危组 ICG1 2andIBG3 OR0 97 95 CI0 69 1 35 高危组 ICG3 DFSOR1 76 95 CI1 07 2 89结论 中低危组 IA IBG1 G2 不能从术后EBRT获益 高危组 ICG3 DFS可获益10 Survivalandrecurrentdiseaseafterpostoperativeradiotherapyforearlyendometrialcancer systematicreviewandmeta analysis BJOG 2007Nov 114 11 1313 20 Epub2007Sep5 Meta分析2 分析对象 8个随机临床研究比较I期子宫内膜癌术后辅助放疗 EBRT或 和VBT 单纯VBT和观察组 其中6个研究为高质量研究 结论 低危患者不建议术后辅助放疗 EBRT withorwithoutVBT 减少局部复发风险 但总生存率 肿瘤相关死亡率及远处转移率未获益 HIR亚组 EBRT不能提高OS VBT可有效控制阴道残端复发 由于HR亚组入组有限 不排除EBRT生存率获益可能 EBRT增加治疗相关并发症 降低生活质量 未来增加对高危因素的定义及研究AdjuvantradiotherapyforstageIendometrialcancer CochraneDatabaseSystRev 2012Apr18 4 CD003916 术后辅助放疗 辅助放疗减少局部复发 但不影响总生存率 放疗后相关并发症尤其是严重并发症增加 局部复发率与高危因素相关 LIR辅助放疗局控率无明显改善 5 辅助放疗建议限于有局部复发高位因素如HIR和HR亚组 放疗方式选择 EBRTVBTBoth PORTEC 2 EBRTVSVBT 方法 427 HIR stageIorIIAendometrialcarcinoma 手术 pelvicEBRT 46Gyin23fractions n 214 orVBT 21Gyhigh doserateinthreefractions or30Gylow doserate n 213 结果 预计5年阴道复发率 1 8 forVBTand1 6forEBRT HR0 78 95 CI0 17 3 49 p 0 74 5年局部复发率 5 1 forVBTand2 1 forEBRT HR2 08 0 71 6 09 p 0 17 5年盆腔复发率 1 5 0 5 4 5 versus0 5 0 1 3 4 HR3 10 0 32 29 9 p 0 30 远处转移率 8 3 5 1 13 4 vs5 7 3 3 9 9 HR1 32 0 63 2 74 p 0 46 OS 84 8 95 CI79 3 90 3 vs79 6 71 2 88 0 HR1 17 0 69 1 98 p 0 57 DFS 82 7 76 9 88 6 vs78 1 69 7 86 5 HR1 09 0 66 1 78 p 0 74 急性胃肠道毒性 12 6 27 215 vs53 8 112 208 Vaginalbrachytherapyversuspelvicexternalbeamradiotherapyforpatientswithendometrialcancerofhigh intermediaterisk PORTEC 2 anopen label non inferiority randomisedtrial Lancet 2010Mar6 375 9717 816 23 PORTEC 2 EBRTVSVBT 结论 VBT与EBRT在局部复发 远处转移及生存率无差异 VBT相对EBRT可减少治疗相关并发症 提高生活质量 VBT建议作为HIR的术后辅助治疗 Vaginalbrachytherapyversuspelvicexternalbeamradiotherapyforpatientswithendometrialcancerofhigh intermediaterisk PORTEC 2 anopen label non inferiority randomisedtrial Lancet 2010Mar6 375 9717 816 23 TheNorwegiantrial VBTVSEBRT VBT 方法 540患者 手术 镭腔内放疗后 随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗 随访3 10年 结果 盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降 1 9vs6 9 P 01 盆腔放疗组远处转移率则增加 9 9vs5 4 5年生存率无差异 91 vs89 G3 肌层浸润大于50 的患者在局控率和总生存率上可能受益 18 vs27 但样本量小 无统计意义 AaldersJ AbelerV KolstadP OnsrudM PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma clinicalandhistopathologicstudyof540patients ObstetGynecol 1980Oct 56 4 419 27 VBTVSEBRT VBT 方法 527IR VBT或VBT联合EBRT结果 5年局部复发率 1 5 VBT EBRT vs5 VBT p 0 013 阴道复发 1 9 vs2 7 p 0 555盆腔复发 除外阴道复发 0 4vs5 3 p 0 0006 联合放疗减少93 盆腔复发 远处转移 4 6 vs6 5 p 0 3345 yearOS 89 VS90 p 0 548 肌层浸润大于50 是局部复发的高危因素 放疗相关并发症 肠道 尿道等 明显增加 p 0 01 Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium riskendometrialcarcinoma aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys 2012Mar1 82 3 1249 55 Epub2011Jun14 VBTVSEBRT VBT 结论 IR患者 局控率上EBRT VBT优于单纯VBT 但无统计意义 结合总生存率 治疗并发症及成本效益 VBT作为IR术后辅助放疗选择 EBRT VBT可做为高危组 2个或更多高危因素 的选择Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium riskendometrialcarcinoma aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys 2012Mar1 82 3 1249 55 Epub2011Jun14 Meta分析 分析对象 8个随机临床研究比较I期子宫内膜癌术后辅助放疗 EBRT或 和VBT 单纯VBT和观察组 其中6个研究为高质量研究 结论 低危患者不建议术后辅助放疗 EBRT withorwithoutVBT 减少局部复发风险 但总生存率 肿瘤相关死亡率及远处转移率未获益 HIR亚组 EBRT不能提高OS VBT可有效控制阴道残端复发 由于HR亚组入组有限 不排除EBRT生存率获益可能 EBRT增加治疗相关并发症 降低生活质量 未来增加对高危因素的定义及研究AdjuvantradiotherapyforstageIendometrialcancer CochraneDatabaseSystRev 2012Apr18 4 CD003916 复发 局部复发为主 75 位于阴道残端 未辅助放疗组阴道残端复发后治疗CR89 5年生存率65 CreutzbergCL vanPuttenWL KoperPC etal Survivalafterrelapseinpatientswithendometrialcancer resultsfromarandomizedtrial GynecolOncol2003 89 201 09 HuhWK StraughnJMJr MarianiA etal SalvageofisolatedvaginalrecurrencesinwomenwithsurgicalstageIendometrialcancer amultiinstitutionalexperience IntJGynecolCancer2007 17 886 89 放疗方式选择 HIR术后辅助治疗 VBTHR 存在多个高危因素 EBRT或EBRT VBT 术后辅助化疗 盆腔放疗改善局控率 但不影响OSHR治疗后局部复发 30 远处转移达88 Gynoncol2002 Gynoncol2007 术后辅助化疗 术后辅助化疗 CTVSRT在OS PFS RR无差异放疗 额外的化疗OS无差异 JGOG2033 CTVSRT 中危及高危患者 比较术后辅助放疗及化疗 HIR亚组行辅助化疗组PSF及OS获益 两组副反应无明显差异 SusumuN SagaeS UdagawaY etal RandomizedphaseIIItrialofpelvicradiotherapyversuscisplatin basedcombinedchemotherapyinpatientswithintermediate andhigh riskendometrialcancer aJapaneseGynecologicOncologyGroupstudy GynecolOncol2008 108 226 33 JGOG2033 JGOG2033 NSGO 9501 EORTC55991trail HR I II III期比较RT 4CT RT早期数据 PSF 79 VS72 P 0 03OS 74 VS82 P 0 08Arandomizedphase IIIstudyonadjuvanttreatmentwithradiation RT chemotherapy CT inearly stagehigh riskendometrialcancer NSGO EC 9501 EORTC55991 ASCOweb MaNgoILIADE IIItrial 结果类似 HogbergT SignorelliM deOliveiraCF etal Sequentialadjuvantchemotherapyandradiotherapyinendometrialcancer resultsfromtworandomisedstudies EurJCancer2010 46 2422 31 NSGO EORTC MaNgoILIADE III 联合分析结果 theestimateofriskforrelapseordeath HR0 63 CI0 44 0 89 P 0 009 cancer specificsurvival CSS HR0 55 CI0 35 0 88 P 0 01 OS HR0 69 CI0 46 1 03 P 0 07 结论 放化疗联合提高HR患者PSF OS也可能受益 Sequentialadjuvantchemotherapyandradiotherapyinendometrialcancer resultsfromtworandomisedstudies EurJCancer 2010Sep 46 13 2422 31 Epub2010Jul7 META分析1 汇总5项临床研究术后 铂类化疗可能在会略提升PSF 减少远处转移 但OS与术后辅助放疗无差异 可考虑作为一种治疗的选择 或联合放疗 Adjuvantchemotherapyforendometrialcancerafterhysterectomy CochraneDatabaseSystRev 2011Oct5 10 CD003175 Meta分析2 7临床研究 早期子宫内膜癌或晚期术后无肉眼残留子宫内膜癌结论 单纯化疗或联合放化疗对生存率无影响 只有某些高危组可能获益 Adjuvantchemotherapyforendometrialcancer IntJGynecolCancer 2011Jul 21 5 885 95 术后辅助化疗 中低危不需辅助化疗 高危 进一步评价 进行中的临床研究 GOG249 HIR患者EBRTvsVBT 3TP 紫杉醇 卡铂 化疗PORTEC 3 HIR及HR患者EBRTvsEBRT 化疗 放疗期间2DDP 放疗后4TP 紫杉醇 卡铂RTOG GOG9905 病变局限于子宫的高危患者 放疗及期间2DDP 续4TP 紫杉醇 顺铂 总结 术后辅助放疗适应症 术后辅助放疗局限于HIR和HR组 放疗方式的选择 HIR VBT相对EBRT可获得良好的局部控制率 并减少治疗相关并发症 取得更好的生活质量 HR 生存率可能通过EBRT获益 术后辅助化疗 中低危组 无获益中高危组 联合化疗可能PFS受益 需进一步评价