胆道阻塞性病变的介入治疗ppt.ppt

胆道阻塞性病变的介入治疗 一 胆道阻塞性病变的影像学表现1 胆管癌1 临床 胆管上1 3段发生率高占50 以上 病理以腺癌多见 其次为鳞癌 分为浸润型 结节型及乳头状三型 早期即发生胆道梗阻 出现黄染症状 预后多不佳 2 影像表现 1 造影 PTC可显示肿瘤近侧胆管的形态及部位 可见 A 局限性狭窄呈鼠尾状 B 胆管腔内充盈缺损 不规则 C 完全阻塞 梗阻近端扩张 ERCP可显示远端肿瘤侵及情况 改变与PTC相似 2 CT 病变近侧出现胆管扩张是胆管癌的重要征象 狭窄远侧可见肿瘤影 增强扫描可显示病变的范围 3 MRIT1WI及T2WI见病变近端出现胆管扩张 MRCP可见狭窄 不规则充盈缺损及完全梗阻改变 二 胰腺癌 一 临床 90 为导管细胞癌 其余为内分泌性细胞瘤和非上皮性肿瘤 70 发生于胰头 其次为体尾部 二 影像学表现 1 低张十二指肠造影可见十二指肠内侧壁的粘膜皱壁平坦 消失肠壁僵硬 十二指肠环扩大 胃窦部呈 垫压 征 十二指肠乳头区呈反 3 字征 2 CT可见胰腺局部增大 呈肿块状隆起或分叶状1 增大 密度与胰腺相似2 坏死液化形成低密度区3 增强扫描肿痛常不增强或略增强而正常胰实质增强明显从而使肿瘤得以识别 4 压迫侵犯胆总管引起梗阻黄疸时 显示肝内外胆管扩张而胰头胆管突然狭窄中断或变形 5 胰管扩张 胰体尾萎缩 胰腺癌进展 可使胰周脂肪层消失 邻近血管可被推移包埋 肝门和腹膜后可出现淋巴结增大 肝内转移也很常见 3 MRI胰腺局限性增大 该处轮廓不规则 T1WI上肿瘤信号稍低于正常胰腺和肝 坏死区信号更低 T2WI上肿瘤信号稍高且不均匀 坏死区则显示信号更高 一些间接征象如肝内外胆管扩张和胰腺管扩张是诊断胰头癌的重要依据 MRCP可以清楚显示胰管梗阻的部位 形态程度 MRI还可很好的显示胰腺癌向肝 肝门 门腔间隙其他邻近器官及腹膜后间隙转移的情况 三 介入治疗1 经皮穿刺引流术 1 外引流 先行经皮经肝穿刺胆管 在导丝的引导下 将导管引入胆总管梗阻处上端 留置导丝 送入扩张器 扩张穿刺道 再经导丝将带有多个侧孔的猪尾导管送至胆道内 导管头端放在梗阻的上方 即可将胆汁引流至体外 从而降低胆道内压力缓解梗阻性黄疸 经皮胆道引流近期效果显著 并发症少 但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞 由于丧失电解质有引起感染的危险 因此引流主要用于为内引流治疗打基础 或术前减压 待病情好转后 再治疗引起胆管狭窄的疾病 2 内引流术在外引流基础上或穿刺后在导丝的引导下 直接将引流管头端通过狭窄段 置于狭窄远端的胆管内或十二指肠内胆汁即可引入梗阻下端进入十二指肠内 侧孔多少和位置根据狭窄部位决定 关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的 内引流不丢失胆汁对于不能手术的恶性梗阻较为适应 2 永久性支架引流术对于不能手术治疗的恶性胆管狭窄过去用塑料管制成的永久性内涵管进行内引流 目前采用支架内引流要优于前者 金属支架留置的适应症为恶性胆道狭窄不能手术治疗者 放置支架要在X线透视监视下完成 支架长度以两端超过狭窄段1cm左右为宜 直径则根据留置段胆管直径而定 一般比正常胆管略粗 胆管与支架直径之比为1 1 1 1 2 支架多采用自膨式支架 经导管放入后 靠金属弹性膨胀而支撑于胆管狭窄段 改善或恢复胆管形态 以达到内引流目的 适应证 一 良性狭窄1 应用球囊扩张术或外科手术等方法难以实施无效和复发的病例 2 术后胆管狭窄 胆管肠吻合口狭窄 胆管炎 胰腺炎引起的狭窄闭塞的病变较为适宜 二 恶性闭塞1 由胰腺癌或淋巴结转移等引起的外压性胆管狭窄或闭塞 2 由癌肿浸润引起胆管狭窄或闭塞 可通过放疗来扩大适应证 3 由肝门部癌肿浸润所致的肝内胆管阻塞可在所有能够插入引导导管的部位 留置支架以提高此类病人的生存质量 4 支架置入后因肿瘤支架间隙增殖引起的闭塞 多数情况下可在已留置的支架内再置入一组支架 使其重新开通 二 操作方法 一 首先经PTCD管行胆道造影 确认狭窄的范围程度 送入0 035导丝 并将内外引流管退出 再引入导丝导管插入胆道 并将其越过狭窄部到达支架预定留置的远端 二 沿导丝送入球囊或直接选择长度和直径适宜的支架 沿导丝将其送至狭窄段 确定位置无误后 将支架释放 三 支架留置后 造影确认胆管开通情况 如支架展开良好 造影剂很顺利进入十二指肠则可置换内外引流管留作日后观察 如支架展开不充分可送入球囊进行扩张 但不能将其扩张过大 造成支架脱落 四 支架置入后定期 2 3日 通过留置内外引流管进行造影观察 两周后若黄疸至明显消退各部位胆管及支架内腔完全通畅 则可拨出内外引流管 事实上第2 3天即可拨管 五 各部位胆道支架留置术的操作要点 1 肝外胆管闭塞 在置入支架时 通常应由远端向近端留置 可保证胆汁引流顺畅 2 肝门部分离型胆管阻塞 应分别经两侧 左右胆管 的路径穿刺分别置入支架 3 肝内胆管的支架留置 首先在每个支架留置的预定部位插入一根导丝 然后通过对侧的路径留置支架 4 跨越十二指肠乳头部位的支架留置 此部位的支架应尽量防止支架弹入或滑入十二指肠内 并发症 在支架置入过程中几乎所有病例都会感到右季肋部有轻微钝痛 但不需使用镇痛剂 无1例出现严重的合并症 必要时对症处理 展望 支架与胆道内涵管相比有许多优点 它解决了以往管型支架易脱落的问题 而且使肝内分支内引流术成为可能 但是对于恶性疾病 特别是对胆管癌等有胆管浸润的病例 肿瘤通过支架间隙生长引起的再闭塞仍是一个有待解决的问题 我们采用支架与插管化疗 药盒置入方法有较好疗效