《颈椎病的影像诊断》ppt.ppt

颈椎病的影像诊断 X线诊断结论分为 肯定性诊断 否定性诊断 可能性诊断 征象性诊断 可能性诊断中 并可建议作有特殊鉴别价值的 其他影像学检查 实验室诊断 临床检查 活检技术 等等 以达到最后确诊 颈椎病是一种常见病 多发病 摄取颈椎平片对颈椎病的诊断具有重要意义 可以明确部位 范围 程度 有利于观察进展情况 CT MRI则利于显示椎间盘脱出情况 对脊髓压迫的程度 范围 及区别颈椎病是否伴有脊髓病变 一 颈椎的解剖学特点1 环椎 前结节 1 前弓 齿凹 2 两侧为侧块 侧块上面有上关节凹 5 与枕骨形成关节 下面有下关节面 4 与枢椎形成关节 后弓 6 后结节 7 两侧块外后的横突中间有横突孔 8 走行椎动脉 1 2 枢椎 齿状突 5 前关节面与环椎齿凹形成环齿关节 齿突后关节面与环椎后韧带相连 无上关节突 两侧的上关节面 9 与环椎的下关节面连形成关节 张口前后位显示的正常环枢关节 环椎两侧下关节突 齿状突轴线位于环椎轴线的中点 3 椎弓根 下部颈椎的椎弓根倾向于前后走向 而向上则逐渐倾向于横行 故椎间孔和横突距椎体侧后缘较近 正位片下部椎弓根呈 0 形 而越向上越不清楚 4 横突 4 1走向 由椎体侧缘和椎弓根外前缘走向外前方 4 2横突孔 位于横突根部 距椎体侧缘 钩突 较近 其内有椎动脉 椎静脉和神经穿行 横突孔 4 3横突沟 位于横突上缘 有神经通过此沟 4 4前 后结节 位于横突末端横突沟的前后方 前结节 后结节 横突沟 5 棘突 除C7的棘突外 其他棘突分叉 且叉的大小不对称 棘突分叉 6 椎间孔 因颈椎椎弓根斜向外后方 故其椎间孔在50o斜位上显示清楚 呈纵径大于横径的卵圆形 占90 一般纵径约等于同椎体的3 5 横径相当于纵径的2 3 少数呈圆形 有时因位置或中心线的关系 椎间孔可以由上向下依次增大或变小 无病理意义 环 枢椎不构成椎间孔 穿行于椎间孔的神经根约占椎间孔内径的1 2 故一般情况下纵径轻度变小不产生临床症状 而横径变小则可以产生明显的临床症状 上下小关节突显示光滑 无变尖或肥大硬化 关节间隙清楚 钩椎关节在椎间孔前下方 椎间孔的构成 上为上位颈椎椎弓根的下切迹 下为下位椎弓根的上切迹 前有钩椎关节 后有上 下关节突 下关节突为主 因钩椎关节和上下关节突最容易增生 所以椎间孔往往是横径变小 多排CT图像重建显示椎间孔 7 钩椎关节 又称钩突关节 椎体半关节 弓体关节 Luschka氏关节 为后天逐渐形成的滑膜关节 至青春期发育完整 钩椎关节是一个不完整的滑膜关节 关节囊的一部分由纤维环组成 钩椎关节关节突 椎体外侧缘中后部向上突出的钩突 唇状 及与其相对应的上位椎体的外下缘 钩椎关节有限制颈椎旋转和防止颈椎间盘向外后方突出的作用 钩椎关节前外方有椎动脉 椎静脉 外后方有神经根 所以当椎间隙狭窄和 或钩椎关节增生时易产生相应的颈椎病症状 钩椎关节 由下位椎体外侧缘中后部向上突出的钩突 唇状 及与其相对应的上位椎体的外缘构成 正位呈 托盘状 左右对称 8 颈椎的生理曲度 颈椎前突 最突点一般位于C4 故颈椎病多发生于C4上下方 颈椎的前突距离测量 枢椎齿突后上缘向下至第七颈椎体后下角划一连线 该线至C1 7椎体后线的最宽距离 正常为12mm 5mm 大于17mm为前曲过度 小于7mm为曲度变直 椎体后线某一局部向后超越该垂直线为反曲 或称后突 正常颈椎曲度12mm 5mm 前曲过度 17mm C5 6为中心后凸负值 正常颈椎 侧位 斜位 侧位可以划3条线 椎体前线 全部椎体前缘的弧形连线 向上至枕大孔前缘椎体后线 全部椎体后缘的弧形连线 代表椎管前缘线 椎管后线 又称棘突基底线 为棘突根部连线 以上3条线正常不论过屈或过伸应保持连续 不偏移和错位 各线之间基本平行 9 颈椎韧带 颈椎周围的韧带对维持的内外平衡起着重要作用 如果颈椎病无骨质改变时 而血管 神经 韧带 尤其是黄韧带 受压或扭曲 如某一椎体旋转 产生充血水肿 病史长者可以纤维化 出现颈椎病症状 椎体前有前纵韧带 椎体后有后纵韧带 椎体两侧有椎旁韧带 椎弓间有黄韧带 横突间有横突间韧带 棘突间有棘间韧带 棘突上有棘上韧带 项韧带 最易钙化椎体间有椎间盘 10 椎动脉 由左右锁骨下动脉各向上发出一支椎动脉 可以分成4段 1 从起始部至C6横突孔 2 C6横突孔至C2横突孔 3 C1 2之间 4 从C1穿过寰枕后硬脑膜 经枕大孔至对侧椎动脉 颈椎的旋转 移位 尤其第1 2段 极易损伤椎动脉 引起椎动脉型颈椎病的症状 二 颈椎病的定义与发病机制 由颈椎间盘退变和由此继发的椎骨增生肥大 颈椎失稳 而引起一系列临床症状和体征者称为颈椎病 组织退变 积累性劳损 椎间盘脱水 变性 萎缩 变薄 颈椎周围韧带松弛变性钙化 颈椎失稳 骨关节边缘增生肥大 刺激或压迫脊髓 神经根 椎动脉及交感神经等 颈椎病的定义 颈椎间盘组织 或椎间关节 退行性变及其继发病理改变累及其周围组织结构 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经等 出现相应的临床表现为颈椎病 Cervicalspondylosis 这个定义包括三个内容 颈椎间盘退变或椎间关节退变 累及其周围组织 出现相应的临床症状 颈椎病的诊断必须具备的条件 有颈椎病的临床表现 影像学证实颈椎间盘或椎间关节有退行性变 影像学表现与临床症状一致 如果仅有影像学表现 颈椎间盘或椎间关节退变 而无临床症状 应该诊断为 颈椎退行性变 因为55岁以上人群80 影像学表现有颈椎退行性变 而大部分无临床症状 如果仅有临床症状而无影像学表现 临床诊断也应该谨慎 因为没有颈椎退行性变就没有颈椎病的基础 颈椎以外的疾病也可以引起相同的类似症状 三 临床表现 依据临床表现可分为7型 一 颈型 亦称局部型 主要表现为颈部疼痛不适 有相应压痛点 可以无椎间隙狭窄 无或轻度骨质增生 仅表现生理曲度改变及颈椎不稳 项韧带钙化是此型的重要X线表现 二 脊髓型 椎间盘后突压迫脊髓 主要表现为脊髓受压的表现 感觉运动障碍 肢体或躯干麻木无力 三 神经根型 最常见 主要表现为神经根受压症状如上肢麻木疼痛等 C4 5病变 症状表现在上臂外侧 前臂桡侧 C5 6病变 症状在拇指食指桡侧 肱二头肌反射下降 C6 7病变 症状在中指 肱三头肌反射下降 C7 T1病变 症状在无名指 小指麻木 四 椎动脉型 主要表现为头晕等椎动脉供血不足的症状 头晕 呕吐 体位性眩晕 听力障碍 视物不清等 五 交感神经型 主要表现为心慌心前区痛 出汗 失眠 多梦 眼痛等植物神经功能紊乱症状 六 食管型 可出现吞咽困难和异物感等症状 七 混合型 兼有上述两种或两种以上类型的表现 四 影像学表现颈椎病的影像学诊断主要常常首选X线片 常规摄取侧位 双斜位 但若了解对硬膜囊 脊髓 神经根的影响需行CT或MRI检查 一 椎间盘的改变1 椎间盘变扁 平片显示椎间隙狭窄 是诊断颈椎病不可缺少的征象 2 髓核积气 髓核内不规则气体影 3 软骨板下积气 软骨扳与椎体间线状或片状气体影 4 椎间盘钙化 多发生于椎间盘前部的纤维环 呈三角形指向椎间隙 5 椎间盘膨出 6 椎间盘突出 不属于颈椎病的改变 但颈椎病时易出现 二 椎体缘的改变 往往与椎间盘改变同时存在1 增生硬化 前缘多见或较重 2 增生肥大 易压迫神经根 椎动脉和硬膜囊而引发症状 严重者钡餐检查可见食管受压 3 Schmor结节 极少见 平片CT及MRI均可显示椎体缘的改变 并且CT MRI还可显示椎体缘对硬膜囊 神经根及椎动脉的影响 C5 6椎间隙狭窄 椎体前后缘增生 颈椎曲度变直 C5 6 7椎间隙略窄 左侧5 6钩椎关节增生致椎间孔变小 而右侧椎间孔正常 三 钩椎关节的改变 1 关节间隙变窄 主要显示椎间孔变形 2 关节面硬化增厚 3 钩突增生肥大 变长变尖 增大变圆钝 4 侧位裂隙征 是侧位X线平片见到的征象 表现为椎体下部 位于椎体中后部或横贯椎体前后的带状或线状透亮影 此乃钩突增生肥大与上位椎体的钩突关节面边缘部增生后 它们之间在侧位形成的低密度影 对颈椎病的诊断有肯定意义 上述征象中的1 3条平片CT及MRI均可显示 但显示对椎管内结构的影响以CT和MRI为好 双侧5 6钩椎关节增生致椎间孔变窄 4 5 6 7钩椎关节增生致椎间孔变小 C5椎体裂隙征 是侧位X线平片见到的征象 表现为椎体下部 位于椎体中后部或横贯椎体前后的带状或线状透亮影 此乃钩突增生肥大与上位椎体的钩突关节面边缘部增生后 它们之间在侧位形成的低密度影 对颈椎病的诊断有肯定意义 C5 6椎体裂隙征 双斜位显示双侧钩椎关节增生明显 四 椎弓关节 上下关节突 的改变1 关节间隙变窄2 关节面不均匀性硬化增厚3 关节内积气4 下关节突增生肥大变尖导致相应棘突根部凹陷硬化 称 切凹增生症 形成原因是 颈椎病时韧带失去了对颈椎的维持作用 上位颈椎下滑后移 下关节突伸长变尖硬化 刺激棘突根部上缘产生凹陷 但C6 7上下关节突正常时较长无硬化 需结合临床 小关节积气 关节面硬化C3下关节突变尖硬化 颈椎病 060915006女66岁C5 6椎间隙狭窄 C6下关节突变尖 C3 4 6 7 C7 T1小关节面硬化 061030019女36岁 C4下关节突变尖 项韧带钙化 椎间孔正常 切凹增生症 切凹增生征 伴小关节面硬化 正常下关节突 切凹增生征 五 椎间孔变窄变形 骨性椎间孔变形 变小的原因主要是上关节突肥大和钩椎关节增生 平片斜位能显示椎间孔的骨性狭窄 8 字形 系钩椎关节和上关节突同时增生 3 字 系钩椎关节增生 反 3 字形 系上关节突增生 CT和MRI可清楚显示椎间孔变窄 椎间孔变形 主要表现前后径变小 C4 5 6上关节突肥大致椎间孔横径变小 C4上关节突肥大 5 6钩椎关节增生 致椎间孔变形 C4上关节突肥大 4 5 5 6 6 7钩椎关节增生 致椎间孔变形 六 韧带改变1 黄韧带肥厚 CT可清楚显示黄韧带肥厚及其对硬膜囊的影响 MRI可清楚显示黄韧带对硬膜囊和脊髓的影响 但不易区分黄韧带肥厚与椎板增生 平片难以显示黄韧带肥厚 2 OPLL MRI显示效果最好 且可了解对脊髓的影响 3 平片可以清楚显示项韧带钙化 多见于C4 5 6水平 可以条状或分节状 和前 后纵韧带的钙化 项韧带呈条状钙化 项韧带分节样钙化 C2 3 4下关节突肥大硬化 6 7后纵韧带骨化 多排CT图像重建显示颈椎后纵韧带骨化 七 颈椎排列关系的改变1 生理曲度的改变 1 变小 即颈椎变直 最多见 颈椎的前突距离 7mm为变直 2 增大 颈椎前突距离 17mm 仅表现生理曲度前曲过度 22mm双侧椎间孔则正常 双侧椎间孔正常 反曲 c3 4为中心后突 曲度变直 小关节面硬化 2 滑脱 可为前滑脱和后滑脱 多见于C3 4 5 椎骨滑脱后引起椎管和椎间孔变窄 颈椎退变性滑脱 颈椎不稳 的测量 线移位 过伸位某一椎体后线后移1mm 过曲位后移的椎体反而前移2mm 某一椎体后线前移或后移3mm 角移位 相邻的椎体后线相交角 11 颈椎病 退变性滑脱 线移位 C3椎体后移致C3 4椎体后线不连续 C4 5椎体依次前移 致椎体后线不连续 颈椎病退变性滑脱 线移位 C4 5椎体依次前移C3 T1椎间隙狭窄 小关节面硬化 角移位 C5 6为中心后突 两椎体后线相交角度大于11度为14度 齿突左右移位 易引起椎动脉型症状 线移位角移位 C4椎体后移椎体后线不连续 C3 4椎体后线成角大于11o 同一病人 过伸 过屈位 3 旋转 可出现以下征象3 1双边征 即某1或2个椎体后缘呈双边状 颈椎旋转5度左右时最清楚 全部双边或C1 3双边往往属于假象无意义 3 2双突征 即颈椎的上关节突或下关节突在侧位片上不能重叠在一起 而呈两个骨性突起 旋转越重 双突越明显 由于颈椎旋转 可以引起椎动脉型颈椎病 C6双边双突征 假双边征 全部椎体同时呈双边征象 系位置不是标准侧位或中心线前后偏移所致 椎体旋转所致双边征 3 双侧椎弓根形状不对称 钩椎关节间隙及椎弓关节间隙不对称 椎小关节对合不良 4 椎管顶线距上下关节突距离缩短 颈椎排列关系的改变以平片显示最好 但观察旋转后引起的椎小关节的改变则CT效果较好 八 椎动脉的改变 左侧椎动脉细 九 椎管狭窄1 骨性椎管狭窄 1 诊断标准 平片 椎管比值 0 75 矢状径 11m 正常 13mm CT 矢状径 10或11mm 2 原因 椎体后缘及钩突增生肥大 颈椎滑脱 旋转 OPLL等 C5椎体后下角增生压迫脊髓前缘 2 软性椎管狭窄原因 椎间盘膨出 突出 黄韧带肥厚等 CT及MRI均可显示 平片无价值 软性椎管狭窄 C3 4 4 5 5 6椎间盘后突压迫脊髓 软性椎管狭窄 C6 7椎间盘后突压迫脊髓 软性椎管狭窄 C5 6椎间盘向后突出压迫脊髓 十 食道受压 临床症状为吞咽阻挡感 往往以检查食道而发现 示颈椎前缘 鸟嘴样 骨质增生 相应食道后缘1个或多个浅弧形压迹 颈椎病前缘增生压迫食道后缘 颈椎融椎畸形 C3 4椎体与附件融合女 50岁 061023047 女45岁 C5 6颈椎间盘钙化 小结 平片易显示椎间盘变扁 积气和钙化 但不能显示膨出与突出 CT能清楚显示椎间盘积气 钙化 膨出与突出 且可明确突出椎间盘对硬膜囊的压迫 但不易显示间盘变扁 但多排CT的图像重建可以显示 MRI显示间盘积气 钙化不敏感 但显示间盘脱出 变扁及对脊髓和神经根的影响敏感可靠 且可明确脊髓受压后的病理改变 五 影像学检查的价值及检查方法的选择 影像学检查在颈椎病的诊断中是不可缺少的 颈椎病的影像学诊断 常规首选平片 若有神经根受压症状时应选用CT 若拟诊为脊髓型颈椎病应首选MRI检查 若疑椎动脉型颈椎病可选CTA或MRA