临床实习手册内容.doc

目 录一、急危重症病人的护理病历 1二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历1三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准1四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案2六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表4七、专科定向实习报告4八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表4急危重症病人的护理病历1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距2、每个标题另起一行附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 骨科 病室 11床 住院号 1503468 入院时间 2015 年 10 月 16 日 13 时一一般资料姓名 董玉霞 性别 男女 年龄 56 岁 民族 汉族 籍贯 河北邯郸 婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 中专 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅平车入院诊断 左股骨骨折 确定诊断 左股骨骨折 入院原因（主诉现病史） 主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。 既往史 无有 糖尿病 年 高血压 7 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 35 年 ，孕产史 孕2，产2 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时近2天食欲正常无变化食量正常无变化体重无变化无变化嗜好正常无变化其他2饮水情况平时近2天量正常正常种类其他3大便情况平时近2天次数1次/天1次/天性状正常正常颜色正常正常其他4小便情况平时近2天次数正常正常量正常正常颜色正常正常尿管正常正常其他5睡眠情况平时近2天时间68h68h质量可可药物无其他6自理情况平时近2天独立协助依赖其他7目前自我感觉 很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 WBC5.6210 血生化 PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 总胆红素24.3umol/L肌酐：98umol/L 余化验结果均正常 ECG 窦律过速 xray 左股骨骨折，石膏外固定术后 其他 四身体评估生命体征 T 36.6 P 76 次/分 R 20次/分 BP 156/94 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 左下肢肿胀、触痛 ，活动受限。 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 活血，消肿，抗炎等药物治疗；完善相关检查， 2主要护理（医嘱内容） 给予及护理，流食，卧气垫床 ，定时翻身拍背，预防并发症，监测生命体征变化，观察末梢血运循环。 护 理 计 划 单姓名 科室 床号 住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2015年10月16日13时疼痛疼痛缓解1、 观察记录疼痛的性质、部位、伴随症状及诱发原因，如有异常，及时通知医生。2、 了解疼痛的发作规律及不舒适程度，以改善舒适的状态。教患者放松的方法，如深呼吸、听音乐。3、 使患者处于舒适体位，抬高患肢于心脏水平以上，以促进血运循环，预防患者患肢肿胀疼痛加重。4、 尽量分散患者的注意力，以减轻病人的疼痛及焦虑与不适。5、 关心体贴患者，给予患者心里支持及生活照顾。2015年10月16日13时焦虑患者能积极配合治疗，情绪稳定1、 告诉患者疾病康复过程，使患者了解并掌握疾病康复过程，增强自信心。2、 做好患者心理护理：耐心倾听患者倾诉，对患者提出的问题给予明确有效的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点，争取患者及家属的支持。3、 给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与起交流。2015年10月16日13时躯体移动障碍患者感觉舒适1、 协助患者进食、排便及个人卫生。2、 移动患者躯体时动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3、 指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬。2015年10月16日13时自理缺陷患者未感觉方便1、 留陪护一名。2、 护理人员定时巡视病人，及时询问，解决生活上的需要。3、 将常用物品放于床头易取处，并将呼叫器放于病人枕边，便于呼叫。2015年10月16日13时潜在便秘的可能患者无便秘情况的发生1、 嘱患者多食水果、蔬菜、进低盐、低脂、易消化且富含维生素的食物。、禁食有刺激的食物。2、 进行腹部热敷，按摩腹部，刺激肠蠕动。附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号: 姓名： 考核地点: 成绩：项目ABCD得分仪表素质8分仪表端庄，着装整洁，符合规定21.510.5对病人和主考教师有礼貌21.510.5精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.5关心病人，体位舒适，随时询问21.510.5评估36分备齐物品，问诊自然、流畅3210称呼病人，介绍本次交流的目的、时间3210条理清晰，层次分明4321重点突出，有深度，全面评估病人全部病情6420评估一般状况项目齐全10864评估自理能力2100评估近日自我感觉2100评估心理社会情况2100评估相关部位/引流管/伤口4321病历29分资料按要求填写，无漏项6420护理诊断全面、准确、有针对性5421护理诊断陈述正确，排列顺序合理4321护理目标陈述规范、切实可行5321护理措施合理、有针对性，具体、可实施6420字迹工整，卷面干净，无错别字3210技能操作27分操作前，备齐用物4321操作中，动作熟练、规范10864操作后，处理用物得当4321不违反无菌原则6420保护病人隐私，病人无明显不适3210合计评价教师签字：日期：附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号： 姓名： 实习地点： 成绩：评价要点等级得分ABCDE整体护理能力（护理病历书写）302418126独立分析问题、解决问题能力20161284护理管理实践情况20161284学习态度及工作表现20161284出勤情况108642合计评价教师签字：日期：附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名授课对象学时日期学号授课名称教学目的及重点：参考资料：授课主要内容及时间分配：指导教师意见：指导教师签字：附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号： 姓名： 授课题目： 成绩：评价要点等级得分ABCDE教学目的明确、重点突出108642内容充实，观点正确，科学性强20161284教学过程设计恰当，时间分配合理20161284教学手段多样、恰当108642口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅108642教案书写规范、课程设计合理20161284对授课过程的整体评价108642合计评价教师签字：日期：专科定向实习报告 （不少于1000字）1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距2、每个标题另起一行附件6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表学号： 姓名： 实习地点： 成绩：评价要点等级得分ABCDE专科护理能力20161284学习态度及工作表现108642出勤情况108642临床实习报告内容全面302418126护理教学能力（按小讲课成绩30%计算）30合计评价教师签字：日期：