电子病历等级评审4级解读.ppt

医疗机构电子病历应用4级解读 阜外医院赵韡2014 6 目录 4级功能的整体要求 19个基本项18个选择项中至少实现8个 4级功能的位置 4级是电子病历中级应用的最后一级 在布局应用层面已经完成数据集成 4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享 医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助 1 0 2 3 6 7 4 5 4级功能考查原则 4级功能分布 病人管理与评估 处方书写 门诊检验申请 门诊检验报告 门诊检查申请 申请与预约 标本处理 治疗记录 手术预约与登记 血液准备 配血与用血 病历质量控制 门诊检查报告 门诊药品准备与调剂 医嘱执行 门诊病历记录 门诊医疗知识 检查记录 检验结果记录 麻醉信息 监护数据 病房药品配置 病历数据存储 电子认证与签名 病历数据访问控制 系统灾难恢复体系 报告生成 检查报告 检查图象 护理记录 病房医嘱处理 病房检验申请 病房检验报告 病房检查申请 病房病历记录 病房医疗知识 病房检查报告 目录 病房医生 01 01 4病房医生 病房医嘱处理 功能要求 医嘱下达时有合理性检查处理和提示 如药物知识提醒 药物相互作用等检查 抽查内容 方法 实证 查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示 如药品说明或检查的注意事项 查看开写药品时是否有相互作用的提示 随机抽查3 4个病房 检查是否具备提示条件 01 03 4病房医生 病房检验报告 功能要求 1 可获得检验科室报告数据 抽查内容 方法 实证 检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告 未集成在医生站系统中为不合格 看是否可以查看3个月内的检验报告 01 03 4病房医生 病房检验报告 功能要求 2 医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形抽查内容 方法 实证 检查是否可以查看患者历次的检验结果 包括以前的门诊与住院 检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现 01 03 4病房医生 病房检验报告 功能要求 3 查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容 方法 实证 检查检验结果是否可见参考值 并可进行定性提示 如偏高 偏低等 01 05 4病房医生 病房检查报告 功能要求 1 能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像 抽查内容 方法 实证 检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像 未集成在医生站系统中为不合格 至少应包括超声 放射 核磁 心电图的检查报告 01 05 4病房医生 病房检查报告 功能要求 2 能够显示测量结果参考范围抽查内容 方法 实证 检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围 例如超声EF 正常范围 本级别可查看即可 不需给出定性结论 01 06 4病房医生 病房病历记录 功能要求 1 病历记录重点内容能结构化存储 有可定义的病历格式和选项抽查内容 方法 实证 检查医生站病历记录的内容是否已经结构化 至少包括 入院志 手术记录 出院记录 等 现病史 既往史 生命体征等内容应结构化 检查结构化病历的维护界面 看是否可进行格式 选项的定义 检查3个月内的病历数据 看是否为结构化存储 01 06 4病房医生 病房病历记录 功能要求 2 病历记录能够全院共享抽查内容 方法 实证 检查患者住院病历记录 在护士工作站 医生工作站 医政管理部门 病案管理部门是否可见 内容是否一致 检查患者住院病历记录 在不同临床科室以及检查科室是否可以查看 内容是否一致 01 06 4病房医生 病房病历记录 功能要求 3 可针对病历内容进行检索抽查内容 方法 实证 检查是否具有病历结构化内容的查询功能 查询内容与病历是否一致 查询3个月内的病历数据 看是否可进行查询 01 07 4病房医生 病房医疗知识 功能要求 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库 内容包括规范 专业知识 药品 检验 等 抽查内容 方法 实证 检查不同科室相同知识内容的提示是否一致 重点是看知识内容是否有与医嘱对应的编码进行索引 病房护士 02 03 4病房护士 护理记录 功能要求 1 护理记录可通过接口获取所需其他系统数据抽查内容 方法 实证 检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果 医嘱项目等至少一项内容 02 03 4病房护士 护理记录 功能要求 2 有护理计划模版并可按时间提醒抽查内容 方法 实证 可按照计划时间提示需填写的护理记录 如入院时提示进行患者宣教 提示患者每日4次测量体温 提示项目为固定维护即可 不需按照病情等因素提示 门诊医生 03 01 4门诊医生 处方书写 功能要求 1 下达处方能够全院共享抽查内容 方法 实证 考察门诊医生开写的处方 是否可在门诊收费 门诊发药窗口 门诊药品审核 门诊治疗室查看 03 01 4门诊医生 处方书写 功能要求 2 有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示抽查内容 方法 实证 检查门诊开写处方时 是否有药品信息提醒 是否具备配伍禁忌提示 03 03 4门诊医生 门诊检验报告 功能要求 1 能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告抽查内容 方法 实证 检查是否可在门诊医生工作站中查看检验报告 未集成在医生站系统中为不合格 检查是否可见至少3个月内的检验报告 03 03 4门诊医生 门诊检验报告 功能要求 2 医师工作站中可查阅历史检验结果 可绘制变化图形抽查内容 方法 实证 检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现 检查是否可见至少3个月内的检验报告 03 03 4门诊医生 门诊检验报告 功能要求 3 能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容 方法 实证 检查检验结果是否可见参考值 并可进行定性提示 如偏高 偏低等 03 05 4门诊医生 门诊检查报告 功能要求 1 在门诊医师站可查阅检查报告和图像 2 门诊医师站系统记录检查数据抽查内容 方法 实证 检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像 未集成在医生站系统中为不合格 至少应包括超声 放射 核磁 心电图 03 05 4门诊医生 门诊检查报告 功能要求 3 查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围抽查内容 方法 实证 检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围 例如超声EF 正常范围 本级别可查看即可 不需给出定性结论 03 06 4门诊医生 门诊病历记录 功能要求 1 病历记录能结构化存储 有可定义的病历格式和选项抽查内容 方法 实证 检查病历记录的终端内容是否已经结构化 至少包括 门诊病历记录 现病史 既往史 生命体征等内容应结构化 检查结构化病历的维护界面 看是否可进行格式 选项的定义 检查3个月内的病历数据 看是否为结构化存储 03 06 4门诊医生 门诊病历记录 功能要求 2 能够全院共享和进行内容检索抽查内容 方法 实证 检查患者门诊病历记录 在不同临床科室是否可以查看 内容是否一致 检查是否具有病历结构内容的查询功能 查询范围不小于3个月 03 07 4门诊医生 门诊医疗知识 功能要求 具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能 内容包括规范 专业知识 药品 检验 等 抽查内容 方法 实证 检查不同科室相同知识内容的提示是否一致 包括医嘱注意事项和药品说明 检查科室 04 04 4检查科室 检查图像 功能要求 1 检查图像供全院共享 提供符合DICOM标准的图像访问体系抽查内容 方法 实证 检查图像是否以DICOM格式存储 检查3个月的数据 包括放射 超声等影像科室 04 04 4检查科室 检查图像 功能要求 2 能够自动根据检查部位 检查目的进行图像灰阶等参数调整抽查内容 方法 实证 检查进行不同专科检查时 图像是否会自动调整灰阶 例如上臂平扫 心脏平扫应具有不同的窗位 04 04 4检查科室 检查图像 功能要求 3 具有图像质控功能抽查内容 方法 实证 检查系统是否具有图像质控功能 须描述图像质量的控制流程 04 04 4检查科室 检查图像 功能要求 4 具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制抽查内容 方法 实证 检查图像访问是否具有权限控制 可按照不同科室进行控制 例如可控制不同临床检验科室可见图像不同 检验处理 05 02 4检验处理 检验结果记录 功能要求 1 检验结果可在全院共享 可为医院其他系统提供检验数据接口抽查内容 方法 实证 检查是否可在住院 门诊医生工作站中查看检验报告 包括数值 图形 图像等 未集成在医生站系统中为不合格 检查3个月内的图像是否可见 05 02 4检验处理 检验结果记录 功能要求 2 出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示抽查内容 方法 实证 检查危机值的处理方式 是否可以对医生站发出警示 检查近3个月的危机值警示数据 治疗信息处理 06 01 4治疗信息处理 治疗记录 功能要求 治疗记录数据可供全院访问 有数据交换接口抽查内容 方法 实证 检查治疗记录可否在住院 门诊医生工作站 医务处等相关部门系统中查看 数据接口应支持数据交换 不可为界面集成 检查近3个月的数据 06 03 4治疗信息处理 麻醉信息 功能要求 1 麻醉记录供全院共享 提供其他系统数据接口抽查内容 方法 实证 麻醉记录可否在住院 门诊医生工作站 医务处等相关部门系统中查看 数据接口应支持数据交换 不可为界面集成 检查近3个月的麻醉记录数据 06 03 4治疗信息处理 麻醉信息 功能要求 2 可提供1种以上自动风险评分功能抽查内容 方法 实证 检查是否有明确的麻醉风险评估 麻醉系统是否能够根据获得的患者生命体征数据 临床或病房提供信息 各种检验结果 检查结果等数据进行至少1种风险评估 检查近3个月的风险评估记录 医疗保障 07 02 4医疗保障 配血与备血 功能要求 临床申请用血 血库配血时 有与患者用血相关的信息提示 帮助医师完成血液配型工作 抽查内容 方法 实证 系统是否会根据具体情况作出与患者血液相关的信息提示 如患者申请血液是否符合要求 是否存在输血危险等 系统是否会根据血液申请和患者血液情况及配血结果给配血人相应的信息提示 加强配血工作的准确性 安全性 07 03 4医疗保障 门诊药品准备与调剂 功能要求 1 有统一药品字典抽查内容 方法 实证 检查门诊药房涉及科室 门诊医生站 门诊治疗室 门诊检查科室等 使用的药品字典是否一致 07 03 4医疗保障 门诊药品准备与调剂 功能要求 2 可获得门诊 其他科室的处方数据抽查内容 方法 实证 检查门诊药房系统可否获得临床开写的处方 包括门诊医生站 临床检查科室 如造影剂 小儿的枸橼酸等 开写的处方 检查处方内容是否一致 07 03 4医疗保障 门诊药品准备与调剂 功能要求 3 能够调用患者基本情况 体征 药敏数据抽查内容 方法 实证 检查发放处方时 是否可以查看患者的摘要信息 至少包括基本情况 生命体征 过敏情况 07 03 4医疗保障 门诊药品准备与调剂 功能要求 4 能够实时进行药物之间 药物与诊断的检查抽查内容 方法 实证 检查审方或发药环节是否具有合理用药系统支持 07 03 4医疗保障 门诊药品准备与调剂 功能要求 5 具有处方评价抽查 记录工具 对发生的用药差错能够记录抽查内容 方法 实证 检查药房是否具有处方抽查 记录系统 对用药存在风险的处方是否有记录 07 04 4医疗保障 病房药品配置 功能要求 1 病房药品信息可供全院共享 字典 可供药目录 药品使用说明等 抽查内容 方法 实证 检查不同科室住院医生工作站 查看药品相关信息是否相同 07 04 5医疗保障 病房药品配置 功能要求 2 药剂科准备 集中摆药 配液等 过程有记录抽查内容 方法 实证 检查药剂科集中摆药 配液界面 检查近3个月的发药记录 07 04 5医疗保障 病房药品配置 功能要求 3 准备过程中有联机用药核查抽查内容 方法 实证 检查住院药房发药环节 是否能够调阅患者药品医嘱和处方 诊疗信息 如诊断信息 药敏信息 等内容 检查发药环节是否具有合理用药系统支持 07 04 5医疗保障 病房药品配置 功能要求 4 具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具 对发生的用药差错能够记录抽查内容 方法 实证 检查药房是否具有处方抽查 记录系统 对用药存在风险的处方是否有记录 检查近3个月的用药查错记录 病历管理 08 01 4病历管理 病历质量控制 功能要求 具有按时限进行病历质控管理功能 可为医师 管理者自动提示病历书写时限抽查内容 方法 实证 检查医生工作站系统 看是否具备病历书写时限提示 例如提示 病历首程 需在8小时内完成 检查病历质量控制部门系统 看可否统计近3个月不符合病历时限要求的病历列表 目录 病房医生 01 02 4病房医生 病房检验申请 功能要求 1 下达申请时有适应症 标本 作用提示 2 检验项目来自全院统一检验字典抽查内容 方法 实证 1 检查住院医生站 医生在下达检验申请时 是否可进行检验项目的适应症 标本 注意事项 检查目的等内容的提示 2 检查不同科室的医生工作站 使用的检验项目字典是否一致 01 04 4病房医生 病房检查申请 功能要求 1 下达申请时能查询适应症 作用 注意事项 2 申请能实时传送到医技科室 3 检查项目来自全院统一字典抽查内容 方法 实证 1 检查住院医生站 医生在下达检查申请时 是否可进行检查项目的适应症 注意事项 检查目的 支持诊断 排除诊断等内容的提示 2 检查医生工作站开出申请在对应检查科室系统中是否可以进行查看 3 检查不同科室的医生工作站 使用的检验项目字典是否一致 病房护士 02 01 4病房护士 病人管理与评估 功能要求 1 处理入 出院 转科记录时具有核对功能 2 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理抽查内容 方法 实证 1 检查护士在处理出院 转科时系统是否具有自动核对功能 如领药 退药是否完成 患者是否有未完成的检验申请 是否有未预约的检查申请 是否有未完成的检查预约等 2 护士在完成患者管理工作时 工作站提供患者入科的基本处理流程指导护士完成患者入院管理 例如提示要告知患者的内容 需患者签字的同意书 02 02 4病房护士 医嘱执行 功能要求 1 医嘱执行记录全院共享 2 在执行中实时产生记录抽查内容 方法 实证 1 检查在医生工作站 药剂科 手术室 检验科室 检查科室 治疗科室以及医政管理部门 是否可查看医嘱执行记录 内容是否相同 2 检查医嘱执行记录后 是否在其他系统中是否可立即查看执行记录内容 门诊医生 03 02 4门诊医生 门诊检验申请 功能要求 1 下达申请时有适应症 标本采集 检查意义提示 2 申请能传送到医技科室 3 项目字典是医院统一的字典抽查内容 方法 实证 1 检查门诊医生站 医生在下达检验申请时 是否可进行检验项目的适应症 标本 注意事项 检查目的等内容的提示 2 检查门诊医生工作站开出申请在对应检验科室系统中是否可以进行查看 3 检查不同科室的门诊医生工作站 使用的检验项目字典是否一致 03 04 4门诊医生 门诊检查申请 功能要求 1 下达申请时能获得其他科室的病情摘要 诊断 具有检查适应症 作用 注意事项查询功能 2 申请能传送到医技科室抽查内容 方法 实证 1 检查门诊医生站 医生在下达检查申请时 是否可进行检查项目的适应症 注意事项 检查目的 支持诊断 排除诊断等内容的提示 2 检查医生工作站开出申请在对应检查科室系统中是否可以进行查看 检查科室 04 01 4检查科室 申请与预约 功能要求 1 能自动安排检查时间 2 可根据检查内容生成注意事项 并与临床沟通 3 检查安排数据可被全院查询抽查内容 方法 实证 1 检查是否具有检查项目的时间安排表 检查预约时是否能够自动安排预约时间 2 检查是否能够按照检查项目的要求 有针对性地给临床科室提供检查前应注意的各种问题 检查应做的准备 检查过程应预防的意外等信息 检查提示信息是否在临床科室系统中可见 3 检查是否具有全院检查预约情况的查询界面 04 02 4检查科室 检查记录 功能要求 1 所记录的检查数据 检查图像供全院共享 2 知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示抽查内容 方法 实证 1 检查住院医生站 门诊医生站中的结果与检查科室是否一致 包括数值 图形 图像等 2 检查科室对于检查结果的核对 质量控制等处理能够充分利用患者在其他检查科室或临床的检查结果 04 03 4检查科室 检查报告 功能要求 1 能够产生结构化报告 根据诊断和模版书写报告 2 检查报告能够全院共享抽查内容 方法 实证 1 检查报告系统是否具有结构化报告内容 这对不同诊断具有不同的结构化模板 2 检查住院医生站 门诊医生站中的报告内容与检查科室是否一致 检验处理 05 01 4检验处理 标本处理 功能要求 1 临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明 2 实验室与临床科室共享标本数据 3 标本采集和检验全程记录并在全院共享抽查内容 方法 实证 1 检查门诊 住院医生站中字典 提示内容与检验科系统一致 包括标本类型 采集说明等 2 检查门诊 住院医生站中开写检查申请的标本与临床科室查询的是否一致 3 检查检验处理的中间状态 中间状态 是否可在住院医生站 门诊医生站 医务处等系统中可见 重点看细菌培养等长时间项目 报告发出前 医师是否可以查看状态 05 03 4检验处理 报告生成 功能要求 1 报告审核时有自动提示 2 报告数据可供全院使用 3 发出报告中有正常范围提示 4 检验报告包括必要的数值 曲线 图像抽查内容 方法 实证 1 检查报告审核界面 是否可自动提示患者的历史检验检验数据 并可按照仪器的质控数据 事先设定的规则进行自动提示 2 检查住院医生站 门诊医生站中的报告与检查科室是否一致 3 检查发出的检验报告中是否包括正常范围的提示 能够给出定性的判断 4 检查检验报告中是否包括必要的数值 曲线 图像 主要是针对一些需要通过多种形式表达检验结果的特殊项目 例如血液检查等 治疗信息处理 06 02 4治疗信息处理 手术预约与登记 功能要求 1 手术申请与安排记录供全院使用 2 支持麻醉医师查看临床病历记录 能够提供手术准备 核对清单 3 提供机读手段标识患者 手术室 手术者并提示部位 术式 麻醉方式的信息抽查内容 方法 实证 1 检查医生工作站 护士工作站 手术室系统 麻醉系统中的手术申请 安排数据是否一致 2 检查麻醉医师是否能够查看患者的病历记录 包括手术记录 术前讨论等 3 检查在患者进入 离开手术室 手术间等关键环节 是否有机读识别手段 例如扫描患者腕带确认 扫描后应提示患者信息 手术内容 手术间 麻醉方式等内容 06 04 4治疗信息处理 监护数据 功能要求 1 监护系统提供数据接口 能够将数据传送给全院应用 2 能够提供1种以上风险评分功能抽查内容 方法 实证 1 检查监护室系统是否能够将患者生命体征 药物使用等信息以数据交换方式提供给医院其他系统 考察在住院医生站 护士站等系统中是否可以查看 利用数据 2 检查功能要求监护信息系统能够根据获得的患者生命体征数据 临床或病房提供信息 各种检验结果 检查结果等数据 计算出常用的判断患者创伤程度 危重程度等风险的评分 治疗信息处理 07 01 4医疗保障 血液准备 功能要求 1 库存血液情况供全院共享 2 血库能够查询和统计住院患者血型分布情况抽查内容 方法 实证 1 检查是否可以在住院医生站 手术室 医务处等部门查看血液库存情况 2 查看血库程序中是否具备按照血型统计库存分布的相关报表 电子病历基础 09 01 4电子病历基础 病例数据存储 功能要求 1 重点病历数据 主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储 2 病历保存时间符合病历管理规范的存储要求抽查内容 方法 实证 1 考察临床数据是否统一集中存储 由专人进行管理 并可按照权限控制访问 2 检查存储设备是否能够满足病案管理的要求 住院30年 门诊15年 需要说明各类病历记录系统开始建立的时间 以及长期存储方案 09 02 4电子病历基础 电子认证与签名 功能要求 医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证抽查内容 方法 实证 1 检查是否建立了医院级的统一认证登录系统 并由专人进行管理和维护 2 检查医疗机构是否对于用户标识的建立管理有成文的规章制度 3 检查主要系统 是否都通过实现了统一的登录认证 09 03 4电子病历基础 病例数据访问控制 功能要求 1 对重点电子病历数据 病案首页 住院医嘱 病程记录 门诊处方 具有指定访问者的访问授权机制 能够控制访问时间范围 2 能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限 如对毒麻药品使用 对不同等级抗菌要求使用权限 对特殊检查申请的权限等抽查内容 方法 实证 1 检查病历管理部门是否可对重点病历进行访问的授权 规定起止时间 到达结束时间时 系统自动收回访问权限 2 检查低级别医师开写特殊控制医嘱 如毒麻药品 时 系统提示无开写该类医嘱权限 并告知需高级别医师输入或确认起效 09 04 4电子病历基础 系统灾难恢复体系 功能要求 重点系统有独立的灾难恢复体系 业务连续性要求为GB T20988规定的3级以上 抽查内容 方法 实证 院内有备用的服务器和网络设备 在发生故障的时候 现场的机房管理人员利用备用的设备将业务恢复 数据备份系统 a 要求完全数据备份至少每天一次 b 每天多次利用通信网络将关键数据定时批量传送至备用场地 备用数据处理系统 配备灾难恢复所需的部分数据处理设备 备用网络系统 配备部分通信线路和相应的网络设备 专业技术支持能力 在灾难备份中心有专职的计算机机房运行管理人员 行维护管理能力 a 有备用计算机机房管理制度 b 有备用数据处理设备硬件维护管理制度 c 有电子传输数据备份系统运行管理制度 目录 谢谢您的聆听 谢谢大家 感谢您的观看