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心脏病人非心脏手术术前评估及处理 罗湖区人民医院麻醉科黄龙 我国心脏病现状及发展趋势 中国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因 2007年中国心血管病年报 公布数据显示 目前我国每年新发卒中200万人 死亡100多万人 现患卒中700万人 每年新发心肌梗死50万人 现患心肌梗死200万人 2008年 中国卫生事业发展情况统计公报 显示 心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40 27 尤其35 54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛 我国心脏病现状及发展趋势 目前我国心血管病 冠心病 脑卒中 心衰 高血压 患病人数至少2 3亿 预计仅仅由于2010年到2030年的衰老和人口增长 中国的年心血管疾病发病率将增长50 以上 预计高血压 高胆固醇和糖尿病增加的趋势可能会导致心脏事件额外增加23 术前评估的意义 非心脏手术后心脏并发症的发生率 0 5 30 术后心脏并发症包括 心脏性猝死心梗急性心衰心律失常全世界每年有2亿非心脏手术 其中1 4的患者 65岁 急诊手术腹主动脉瘤破裂 车祸创伤手术 内脏穿孔亚急诊手术肠梗阻 下肢动脉栓塞择期手术 术前评估 第一步手术的紧急性 临床危险因素包括 冠心病代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史心肌病心脏瓣膜病心律失常和传导阻滞肺血管疾病成人先天性心脏病 术前评估 第二步掌握暂停择期手术的指针 活动性心脏疾病 不稳定的冠状动脉病变或近期心梗 30天 急性心衰明显的心律失常严重的瓣膜疾病暂停择期非心脏手术 明显的心律失常包括 高度房室传导阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常心室率 100bpm有症状的心动过缓新发生的室性心动过速 术前评估 第三步手术相关风险 手术相关风险 紧急程度手术大小 类型及时间手术所致液体转移失血量的多少核心体温的变化 术前评估 第三步手术相关风险 低风险 主要心脏不良事件风险 1 表浅手术 胸部 牙科 甲状腺 眼部 置换型手术 无症状颈动脉手术 微小整形术 微小妇科手术 微小泌尿外科手术风险升高 主要心脏不良事件风险 1 腹腔内手术 头颈部手术 神经外科手术 大型妇科手术 大型泌尿外科手术 肾移植 胸腔内手术 主动脉及主要大血管手术 开放式下肢截肢术 开放式下肢血栓栓塞清除术 十二指肠 胰腺手术 肝部分切除术 胆管手术 食管切除术 肠穿孔修复术 肾上腺切除术 胆囊全切术 肺切除术 肺或肝移植等 术前评估 第三步手术相关风险 腹腔镜手术组织创伤小 术后肠道恢复快 术后伤口痛及肠麻痹所致的液体转移较开放手术少气腹导致腹内压的升高 静脉回流 外周血管阻力 心输出量 腹腔镜手术与开腹手术比对心脏应激相似 术前评估 第四步危险因素评估 若评估结果显示患者发生严重不良心血管事件的风险很低 1 无需对患者进行更多评估性检查 可直接考虑手术 术前评估 第五步运动耐量评估 代谢当量 4METs若患者发生严重不良心血管事件的风险增高 需要进行客观检查或量表检测对其进行功能耐量评估 若代谢当量 4METs 无需进行进一步的临床检查 可直接考虑手术 术前评估 第六步心脏相关检查 若代谢当量 4METs 确定进一步的评估性检查是否会影响患者的决策 若是 首先考虑进行药物负荷试验 若不清楚患者的代谢当量 可考虑进行运动负荷试验 若运动试验有异常 则考虑行冠状动脉造影 必要时行血运重建 若运动试验无异常 可在最佳药物治疗基础上实施手术 术前评估 第六步心脏相关检查 无创检查心电图运动平板超声心动图核素心肌显像药物应激下的超声心动图药物应激下的核素心肌显像 术前评估 第七步姑息治疗 若进一步的评估性检查不会影响患者的决策 则在最佳药物治疗基础上实施手术 或采取替代疗法 如肿瘤放疗等非侵袭性治疗 或姑息性治疗 其它的围手术期评估 除低危手术外 围手术期行静息12导联心电图 ECG 是合理的 IIa B 对接受低危手术的无症状患者 无须常规行静息12导联心电图 III B 对于风险升高但心功能容量极好 10METs 的患者 无须进一步的运动试验和心脏影像学检查 可进行手术 IIa B 对于风险升高但心功能容量中 好 4 METs 10 的患者 无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的 IIb B 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影 III C 应该引起高度重视的心电图 异常Q波明显的ST段压低明显的T波改变ST段抬高莫氏II型房室传导阻滞或高度房室传导阻滞左束支传导阻滞房颤Q Tc间期延长 超声心动图在术前评估中的价值 超声心动图可以评估左室功能 但不能准确预见围术期并发症的发生 其原因在于它不能发现严重的缺血性心脏病TEE监测心室壁的运动可发现严重的缺血性心脏病 围手术期治疗 1 非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症 非心脏手术前可行血运重建 I C 如果仅为减少围手术期心脏事件 不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建 III B 2 既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架 BMS 的患者 择期非心脏手术应分别延迟14天和30天 I B 对植入药物洗脱支架 DES 的患者 择期非心脏手术最好延迟365天 I B 对于需要行非心脏手术的患者 临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的 IIa C 如果裸金属支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险 择期非心脏手术可考虑延迟180天 IIb B 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者 裸金属支架植入30天内 药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术 III B 对于围手术期需要停止阿司匹林的患者 不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术 III C 围手术期治疗 围手术期治疗 3 围手术期 受体阻滞剂使用长期服用 受体阻滞剂的手术患者可继续服用 I B 术后根据临床情况使用 受体阻滞剂是合理的 无关何时开始使用 IIa B 对于心肌缺血中高危的患者 围手术期开始服用 受体阻滞剂是合理的 IIb C 对于有3项或以上RCRI危险因素 糖尿病 心力衰竭 冠心病 肾功能不全及脑血管意外 的患者 术前开始使用 受体阻滞剂有可能是合理的 IIb B 对于有长期使用适应症但无其它RCRI危险因素的患者 围手术期开始使用 受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确 IIb B 不推荐手术当天开始使用 受体阻滞剂 III B 围手术期治疗 4 围手术期他汀使用近期服用他汀的择期手术患者应继续服用 I B 血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的 IIa B 对于手术风险升高 根据GDMT有使用他汀的适应症的患者 可以考虑在围手术期开始使用他汀 IIb C 围手术期治疗 5 2受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用 2受体激动剂预防心脏事件 围手术期治疗 6 血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的 IIa B 如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用 IIa C 围手术期治疗 7 抗血小板药物对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4 6周但需要行紧急非心脏手术的患者 应继续双联抗血小板治疗 除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益 I C 对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者 在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林 术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗 I C 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上 围手术期抗血小板治疗应由外科医师 麻醉师 心脏病学家和患者共同决定 I C 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者 当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时 推荐继续服用阿司匹林 IIb B 对于未植入冠脉支架的患者 择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益 III B 除非缺血事件的风险超过外科出血的风险 III C 围手术期治疗 8 植入心脏电子设备患者的管理对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者 暂停期间应持续心电监测 体外除颤仪随时可用 在停止心电监测和出院前 应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作 I C 麻醉及术中管理 1 麻醉技术和麻醉药物的选择对于非心脏手术患者 使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的 该选择取决于多种因素 而不是预防心肌缺血或心肌梗死 IIa A 使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛 减少围手术期心肌梗死的发生 IIa B 对于髋骨骨折的患者 围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件 IIb B 麻醉及术中管理 2 术中管理对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者 如果专业知识可用 在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下 围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的 IIa C 对于行非心脏手术的患者 正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件 IIb B 当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时 可以考虑使用血流动力学辅助装置 IIb C 麻醉及术中管理 当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时 可以考虑率使用肺动脉导管 IIb C 不推荐常规使用肺动脉导管 即使对风险升高的患者 III A 对于非心脏手术患者 预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血 III B 对于无危险因素或无明显血流动力学 肺或神经危害风险的患者 不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血 III C 围手术期心肌梗死的监测和治疗 当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时 推荐检测肌钙蛋白的水平 I A 当出现心肌缺血 心肌梗死或心律失常的症状和体征时 推荐描记心电图 I B 对于未出现心肌缺血或心肌梗死 或心律失常 的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者 在未明确的风险和获益的情况下 术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定 IIb B 对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者 常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处 III B 谢谢